Elektroterepi Tedavisi Nedir?

[k@lpsizim_85 100]

Elektroterapinin Tarihi

H.Edel (Prof. em. Dr. med.), Geschichte de Elektrotherapie, Kranken Gymnastik, Zeitschrift für Physikalische Therapie, Bewegungteherapie, Massage, Prävention und Rehabilitastion. 8;1075-1082, 1995.

______________________________________________________________________

ÖZET

Elektroterapinin tarihi antik çağlarda bioelektrikle başlar. Ancak tedavide yoğun kullanım 17nci yüzyılda, elektriğin elde edilmesiyle mümkün olmuştur. Elektroterapini geçirdiği evreler; Franklin dönemi, Galvani-Volta dönemi, Faraday Dönemi, D'Arsonval dönemi ve nihayet Mikroelektronik dönemi olamk üzere 5'e ayrılmaktadır.

Anahtar kelimeler: Bioelektrik, Cihazla elde edilen elektrik, Franklin, Galvani, Volta, Faraday, D'Arsonval, Mikroelektronik.

______________________________________________________________________

Elektrikle çalışan fizik ajanların tedavi amacıyla kullanımına Elektroterapi adı verilmektedir. Elektroterapinin tarihi, yapay olarak elde edilen elektrikle sınırlandırıldığında 17nci yüzılda başlar. Ancak güçlü elektrik akımına sahip balıklardan elde edilen doğal elektriğin (bioelektrik) tedavide kullanımı söz konusu olduğunda, bu antik çağlara kadar gider.

Kelime olarak elektrik Yunanca elektron (parlayan=kehribar) kelimesinden gelmektedir. Kehribarın, sürtünmeyle oluşan statik elektrik sayesinde hafif kumaş parçalarını kendine çektiği antik çağlardan beri bilinmektedir. Elektrik kavramı, ilk olarak 16ncı yüzyılda William Gilbert (1540-1603) tarafından ortaya atılmış ve başlangıçta magnetizmayla karıştırılmış veya aynı anlamda kullanılmıştır. Elektroterapinin tarihi kısaca elektriğe ve elektriğin teknik uygulama alanı olan elektrotekniğe bağlıdır. Elektrotekniğin etkisi ise 19ncu yüzyıl ortalarında zirveye ulaşan elektrofizyoloji, elektrobiyoloji ve sinir, kas ve diğer dokuların elektrik özelliklerindeki gelişmelere bağlıdır. Bu ilişkiden dolayı doğal elektriğin tedavide kullanıldığı devirlerle suni olarak elde edilen elektrik enerjisinin kullanıldığı dönemler birbirinden ayrı olarak değerlendirilmektedir.

Elektroterapide, ellektriğin bir cihazdan elde edildiği son devre, tanınmış araştırmacıların isimleriyle anılan dört döneme ayrılmaktadır. Bu dönemlerin her birinde elekroterapide kesin bir ilerleme sağlanmış, yeni aletler ve yeni akım türüleri geliştirilmiştir. (Tablo-1).

1.Franklin dönemi.

-Sürtünmeyle elektrik elde eden makinelerin ilk jenerasyonu

-Leidener-Flasche'nin ilk kondensatörü (Elektrik deposu)

-Elektrik formu olarak statik elektrik

-Franklinizasyon

2.Galvani/Volta dönemi.

-İlk elektrokimyasal batarya olarak Volta pili (Bimetal prensibi)

-Galvanik Akım (sabit doğru akım)

-Galvanizasyon

3.Faraday dönemi.

-Kızaklı indüktörler (Elektromagnetik enerji jeneratörü)

-Faradik, tetanik akım ( intermittan akım)

-Genel ve özellikle lokal faradizasyon (Duchenne de Boulogne)

-İntermitan (Kesikli) akım (Bergonie).

4.D'Arsonval dönemi.

-Radyofrekans jenerasyonu (Yüksel frekanslı dalga vericiler

-Daha sonraları derin ısıtmadan dololayı diatermi olarak tanımlanan

D'Arsonvalizasyon (Kısa dalga vs)

-Yüksek frekanslı akımlar.

Tablo-1:Tarihi gelişim sürecindeki dört elektroterapi dönemi.

Bu dönemler mikroelektronik devri olarak bilinen 20nci yüzyılın sonlarına kadar devam eder. Mikroelektronik döneminin özelliği ise transistor, yarı iletken gibi gelişmiş yeni jenerasyonlar ve entegre devrelerdir (chips). Bugün minyatürize edilmiş bir aletle çeşitli alçak, orta ve yüksek frekanslı akımlar elde edilebiliyor. Bugün yine lityum pilleri gibi bataryalar gelişti ve müsaade edilen radyofrekans sınırları içinde ev uygulamaları ve kendi kendine tedavi imkanı doğdu. Bu dönemdeki başdönderici ilerleme halen devam ediyor.

1.FRANKLİN DÖNEMİ:

Bu dönem, elektriğin elde edildiği ilk dönemdir. Otto von Guericke'nin 1660'da bulduğu ilk jeneratör, bir tahta çubuğa sürtünerek dönen kükürt silindirden oluşuyordu (Resim-1A). Bu sayede, bugün artık kullanılmayan, yüksek voltajlı, ancak düşük bir dirence sahip olan statik elektrik elde edilebildi. Bunu elektriğin depolanması ile ilgili gelişmeler takip etti. Hollanda'nın Leiden şehrinde Prof. Musschenbroek ve Pommern'li Kleist, 1754'de birbirlerinden habersiz olarak, Leidener-Flasche denen ilk kondansatörü buldular.

Bir cam tüp şeklindeki bu kondensatörde depolanan statik elektirik, cilt üzerinde iyi izole edilmiş bir bölgeye nakledildiğinde güçlü bir duyusal (ağrı) ve motor (kas kontraksiyonu) cevaba neden oluyordu. Franklinizasyon olarak tanımlanan bu ilk elektroterapi yöntemi, bütün vücüdun elektriğe tabi tutulmasıyla (Elektrikli Hava Banyosu), özellikle nevraljik asteni gibi durumlarda geniş bir endikasyon alanı buldu. Kondansatörün aktif elektrodunun lokalize deşarjları histerik felçler, impotans ve kısırlık tedavisinde oldukca popülerdi. Bir çok doktor gibi şarlatanlar da bu oldukca cazip ve etkili elektrik deşarjını pek sevdi. Duchenne (1872) elektriğin bu tür kullanımı eleştirirken, bir devrimci ve gezgin bir doktor olan Jean Paul Marat ve daha sonraları metodizmin (Anglikan klisesi) kurucusu olan John Wesley elektroterapinin dünyadaki en iyi tedavi yöntemi olduğunu savunuyorlardı.

Bu dönemin en büyük şarlatanlığı, Edinburg'da 1790'da yapılan semavi yatağın (medico- magnetico- musico- electrical bed) kısırlık tedavisinde en garantili yöntem olarak gösterilmesiydi. Franklinizasyon bu dönemde bir tedavi yöntemi olarak İngiltere de, hastanelerde (1767-Middle-sex Hospital, 1799- St Thomas hastanesi) kullanlmaya başlandı.

Bu döneme Franklin ismini verilmesi biraz şaşırtıcıdır. Benjamin Franklin Amerikalı bir devlet adamı, yazar ve doğa bilimcidir. Şimşeğin elektrik özelliğini tanımlamış ve paratoneri bulmuştur (1752). Onun statik elektriği tedavi amacıyla kullanadığı sanılıyor. Franklin'in daha sonra kendi adıyla anılan yöntemi rapor ettiği (1757) biliniyor. Bunun üzerine Martin Luther üniversitesinde filozofi ve tıp profesörü olan Johan Krüger'in emri ile öğrencisi genç doktor Christian Krazenstein, statik elektriği tedavide ilk kullanan kişi olarak bilinir. Kratzenstein 1745'de elektroterapi ile ilgili "Tıpta elektriğin kullanımı ile ilgili makaleler" isimli ilk kitabı yazdı. Mektup şeklindeki makalelerden oluşan bu kitapta, lokal Franklinizsyon uygulamasıyla ortaya çıkan kas kontraksiyonlarının, parmaklardaki kontraktürlerin tedavisinde başarı ile kullanıldığı belirtiliyordu.

2.GALVANİ / VOLTA DÖNEMİ:

Bu dönemde, Galvani yeni bir elektrik akımı olan doğru akım geliştirildi ve Volta, galvanik akım üreten ilk elektrokimyasal batarya olan Volta pilini bulundu. Von Luigi Galvani kurbağalar üzerindeki nörofizyolojik araştırmalarıyla ünlü olmuş bir doktor ve doğabilimciydi. 1773'de kurbağalarda kas hareketlerini inceleyen araştırmasında, hayvansal elektrik şeklinde yeni bir fenomen bulduğunu sanmıştı. Gerçekten de Galvani bir fizik profesörü olan ortağı Alessandro Volta gibi, değeri ancak 1800'lü yıllarda anlaşılan, yeni bir akım kaynağını; galvanik akımı bulmuştu.

Galvani 1786'da bir kurbağa bacağını bakır çengelle evinin pencere demirine astı ve buna bağlı iki ayrı metal kullanarak beligin bir elektrik akımı elde etti. Kas sadece elektrolit gibi iletken bir madde kullanıldığında kasılıyordu. Volta bu fikirden yola çıkarak, 1800'de torpedo balığının elektrik organından volta pilini elde etti. İlk elektro kimyasal pil olarak kabul edilen volta pilinden devamlı doğru akım elde ediliyordu. Galvanik akım adı verilen bu akımın gerilim birimi volt olarak kabul edildi. Pilin iki ucu bir telle bir birine bağlandığında, bir takım kimyasal olaylarla bir elktrik akımı ortaya çıkıyordu. Volta pili, elektrolite batırılmış bir keçe ile birbirinden ayrılmış, bir çinko ve bir bakır plakadan oluşuyordu(Resim-2). Bu pil yüksek gerilimin elde edildiği elekrotekniğin başlangıcı olarak kabul edilir. Bunu 1866'da Leclance tarafından kuru pilin keşfi, 1960'larda peace-makerlarda kullanılan lityum sistemi, şarjedilebilir piller, biogalvanik piller ve nükleer reaktörlerin keşfi takip etti.

Elektroterapide bugün galvanizasyonun elektroanaljezik, kan dolaşım düzenleyici ve kemik büyümesinin teşviki gibi kompleks etkilerinden faydalanılıyor.

Tabii ki galvanizasyonun bulunuşu ve gelişmeler, beraberinde pekçok uygulama getirdi. Bunun bir örneği galvanik banyolardır. Galvanik banyoyu ilk bulanın Steve (1860) olduğu kabul ediliyor. Daha sonra Stanger (1900) kendi adıyla anılan stangerbad ve oğlu Dr.Schnee (1930) ise dört kap galvani ile bu uygulamayı geliştirdiler. Son olarak iyontoforez olarak bilinen yöntemle; galvanik akım verilerek bir takım ilaçların sağlıklı deriden geçirilmesi sağlandı. İyontoforezin manevi babası olarak bilinen Leduc (1908) ünlü tavşan deneyi ile doğru kutba dikkatleri çekti. Bugün relatif olarak daha az kullanılan, epilasyon gibi terapötik elektroliz yöntemlerne Galvanopunktur dendi. Bu yöntem siğil, nevüs, gibi cilt problemleri ve anevrizma (Petrequin-1849) tedavisinde büyük bir başarıyla kullanıldı. Elektrikle kardiyopulmoner resusitasyon yöntemlerinin öncüsü olarak galvanik akım, 1872'de Green tarafından kullanıldı. Green özellikle kloroform anestezisinden sonraki apnelerde, referans elektrodu sol alt kostaların altına koyarak, frenik sinire boyunda 300 V kesikli doğru akım veriyordu.

3.FARADAY DÖNEMİ:

Bu dönemde, bugün alçak frekanslı akım (yaklaşık 50Hz, 1 msn) yada tetanik akım denen ve bir alternatif akım olan faradik akım bulundu. Bu akım bugün özellikle nöromusküler stimülasyon ve aneljezik akım olarak değişik formlarda, elektroaneljezi amacıyla kullanılmaktadır.

Michael Faraday bir ingiliz doğa bilimci ve kimya profesörüdür. Faradik akımın kantitatif kurallarını araştırmıştır. Bügün hala geçerli olan elektrod, elektrolid, iyon gibi nomenklatür ondan gelmektedir. O aynı zamanda iyi bir fizikci ve büyük bir deneysel araştırmacıydı. Kapasitasın standart birimi (1 Faraday) onun adıyla anılmaktadır.

Faraday'ın elektroterapi açısından en önemli buluşu, 1831'de bulduğu elektromanyetik indüksiyondur. Elektromanyetik indüksiyondan, manyetik alanın değişmesiyle elde edilen elektrik üretimi anlaşılır. Faraday, kendi geliştirdiği bir indüktörle faradik akımı elde etti (Resim-3). Bu yeni elektrik akımıyla uygulanan tedavi yöntemi için, faradizasyon terimini ilk kez kullananan ise Duchenne'dir. Faraday'ın yaptığı bir kızak üzeindeki indüktörde, bakır tel sarılı, büyük, sekonder bobinin, daha küçük olan primer bobine doğru yer değiştirmesi ile galvanik akım oluşuyordu. Bir şalter (Wagner şalteri), oluşan bu akımı ritmik olarak kesiyordu. Böylece sekonder böbinde 100-1000V'luk dalgalı (sinüzoidal) akım oluşuyordu.

Faradik akım, 20nci yy. başında Kowarschik tarafından, elektriğin bir sinonimi olarak kullanıldı ve o zamana kadar sadece büyük ve pek kullanışlı olmayan bataryalardan elde edilen galvanizasyon büyük ölçüde terkedildi. Ancak daha sonra elektrik şebekelerinin kurulmasıyla bu yöntem de terkedildi.

Faradik veya neofaradik akımın (1msn, 50Hz, monopol dikdörtgen akım) fizyolojik etkisi, tetanus oluşturmasıdır. Bu nedenle bu akıma tetanizan akım da denir. Tetanus, istemli kasıda olduğu gibi, uyarılan bir çok motor ünitün birleşmesiyle ortaya çıkan, hareketin olmadığı, düzgün ve mutlak bir kas kontraksiyonudur. Tetanik akım devam ettiği sürece kas kasılı kalır. Bu özellikten, zayıf kasların güçlendirilmesinde olduğu gibi, elektro-miyostimülasyonda faydalanılmaktadır. Yaklaşık 1 msn süreli, kısa impuls süresinden dolayı bu akım ayırıcı tanıda da kullanılır (Faradik test). Bu yöntemle normal veya normale yakın kaslar denerve kaslardan ayrılabilir. Denerve kaslarda akımın uzamasıyla kas kontraksiyonu kaybolur. Faradik veya neofaradik akımın amplitüdü azaltılarak veya artırılarak uyarılma eşiği bulunur. Bergoni (1856-1925) bunu kas eğitiminde kullandı ve elektrojimnastik adını verdi. Faradizasyon bir çok kas grubuna aynı anda verilmesine de Bergonizasyon dendi.

Bu akım 20nci yüzyılın başlarında zayıflama tedavisinde kullanıldı. Aynı zamanda istenmeyen yağ kütlelerinin üzerine lokal aplikasyonla, kozmetik amaçlı da kullanıldı (Alon-Eden metodu). Burada uzun süreli, güçlü kas kontaksiyonları için gerekli enerji sayesinde o bölgedeki yağ dokusu azalabiliyordu.

Bir fransız nöroloğu olan Duchenne de Boulogne (1806-1875) lokal faradizasyonu hem terapötik, hem de dianognostik amaçla kullandı. Duchenne, bu nedenle elektroterapinin babası olarak bilinir. 1855'te yazdığı "De I'Electrisation localisée et son Application a la Pathologie et a' la Therapeutique" monografisiyle ünlüdür. Duchenne farklı kaslarda, kontraksiyona neden olan, yüzeyel elektrodların konduğu motor noktaları bulmuştur (Resim-4).

Bundan kısa bir süre sonra, faradik akım ve faradik akımdan elde edilen alçak frekanslı akımların analjezik ve hiperemik etkileri farkedildi. Modern elektroterapinin temel endikasyonları da bu hiperemi ve analjezidir. Elektronik dönemindeki, değişik impuls parametrelerine sahip gereçler bu amaçla üretilmektedir.

4.D'ARSONVAL DÖNEMİ:

Bu dönemde yüksek frekas devri başlar. Yüksek frekans alanındaki elektroterapiden altenatif elektrik akımının (kısa dalga tedavisi) veya elektromagnetik dalgaların (915Mhz'lik desimetrik dalga tedavisi, 915 Mhz'lik dalga tedavisi ve mikrodalga tedavisi) 300MHz ile 300GHz frekans aralığında, tedavi amacıyla kullanımı anlaşılır. Bu dönem Jacques Arséne d'Arsonval'ın (1851-1940) adıyla anılmaktadır. D'Arsonval parisli bir doktor, fizyolog, bügünkü deyişle bir elektrik mühendisi ve dahi bir araştırmacıydı. Yüksek frekans tedavisinde kullanılan cihazları planlamış ve farklı frekansların etkilerini araştırmıştır.

Henrich Hertz 1888'de elektromanyetik dalgaları keşfetti. D'arsonval, Gildemeister tarafından bulunan orta frekanslardan (1kHz ve 100kHz) daha yüksek frekanslarda, diğer bir deyişle elektromanyetik alanda, alçak ve orta frekanslı akımlar gibi motor ve sensoriyel cevap oluşmadığını, sadece ısı oluştuğunu saptadı.. Bu dönemin ilk bölümündeki uygulamalar Arsonvalizasyon olarak bilinir. Ancak bu uygulamalar teknik ve tıbbi yönden geride kalmıştır ve sadece tarihi bir önemi vardır. Arsonvalizasyonun genel ve lokal uygulamalaları vardı. Lokal uygulamada kondansatör elektrod, vakum elektrod gibi elektrodlar kullanılıyordu. Genel Arsonvalizasyon denen uygulamada ise hasta "Solenoid" denen büyük bir tel bobin içerisine giriyor veya bir kondansatör yatağa yatırılıyordu.

1900'den 1935' kadar bu dönemin, uzun dalga diatermi (05-1MHz) devri olarak bilinen ikinci devresi vardır. Bu yöntemde teradavi edilecek alan üzerine tesbit edilmiş çıplak bir elektroda, belli bir uzaklıktaki kondansatörden kıvılcımlar boşalıyordu. Ancak bu yöntem, yanık riskinden doayı yerini kısa dalga diatermiye bıraktı.

Yüksek ferakanslı akımlar için kullanılan uluslararası terim diatermidir. Diatermi 1907'de Franz Nagelschmidt tarafından, ısının insanlar üzerindeki etkisini araştırırken kullanıldı. 1928'de Almanya'da bir iç hastalıkları uzmanı olan Schliephake ve onun fizikcisi Esau kısa dalga tedavi döneminin başlattılar ve kural olarak 27,12 Mhz frekans ve 11,06 cm dalga boyunu kabul ettiler. Bu araştırmacılar Schliepfake elektrodu da denen hava boşluklu, cam başlıklı bir elektrodla kondansatör alan metodunu denediler. Burada jeneratörler boru şeklindeki elektrodların içindeydi. Fizyoterapinin eski ustası Kowarschik, ise 1934'de Viyana'da bobin alan metodunu önerdi. 1946'da Amerika'da, Mayoklinik'te Krusen ve arkadaşları mikrodalga diatermiyi, 1966'da Lehman ve ark. ise desimetrik dalga tedavisini önerdiler. Bunlar için 2450 Mhz (12,5 cm dalga boyunda) veya 915 Mhz (32,49 cm dalga boyunda) frekans bantları serbest bırakılmıştı. Her üç yöntemde ve bunların kondansatör veya bobin elektrodlarıyla farklı doku katmanlarında farklı ısınmalar meydana gelir. Isı dozunun ayarlanması, farklı tedavi imkanalrı doğurur.

MİKROELEKTRONİK DÖNEMİ:

Tıbbi teknolojinin mikro elektronik dönemindeki yeni gelişmelere entegre olmasıyla bir çok yeni gelişmeler ortaya çıktı. Bu gelişmeler daha çok orta ve alçak frekanslı uygulamalar için geçerlidir. Mikroelektroniğin yardımıyla frekans amplitüd, impuls süresi gibi birbirinden farklı ve değişken akım formları kolayca elde edilebilmektedir. Düşük enerji ihtiyacı, hasta açısından emniyetli bataryalara müsaade etmiştir. Bu nedenle evde ve kendi kendine uygulamalar mümkün olmuştur. TENS buna iyi bir örnektir. Elektrodların ve jeneratörlerin implantasyon imkanları, ekstremitelerin fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FESE) şeklindeki uyulamaları genişletmiştir. Bu 1961'de Liberson ve arkadaşlarının yaptığı elektronik peroneal ortezden beri gündemdedir. Aynı zamanda geniş bir kullanım alanı da organların elektrostimülasyonudur. (FESO) Kalp, diafragma, mesane, barsak gibi organların elektrostimülasyonu mümkün oluştur.

BİOELEKTRİK DÖNEMİ

Bu son bölümde elektroterapinin başlangıcı olan antik çağlara geri dönmek gerekir. Bu güçlü bir elektrik akımına sahip balıkların hikayesidir. (Resim-6). Bu balıkların tedavide kullanıldığını gösteren ilk belge Romalı doktor Scibonius Largus'a aittir. Largus isa'dan sonra 46'da kronik başağrısı ve podagra tedavisinde, Akdenizde yaşayan, canlı torpedo balığının kullanımını gösteren ünlü reçetelerini yazmıştır. Canlı hayvanın verdiği şok, aktüel elektronik gereçlerdeki analjezik akımla aynı parametrelere sahiptir. Yunanca narki (narkoz) veya latince torpedo (sert, hareketsiz ve hissiz) olarak tanımlanan analjezik etki yapar. Torpedo balığından başka Maleptorus ve Electrophorus gibi elektrik akımına sahip başka balıklar da vardır. Bunların tedavide kullanımı elektriğin suni olaralk elde edilmesiyle terkedilmiştir. Ancak son dekadda bu balıklar moleküler biyolojide, kolinerjik sinapsların ve presinaptik özelliklerin araştırılmasında olduğu gibi, elektrofizyolojinin gelişmesi için iyi bir model oluşturmaktadırlar.

Elektroterapi 1

Elektrik akımının tedavi amacıyla kullanımına Elektroterapi denmektedir. Elektrik kas ve sinirlerin uyarılması veya dokuların ısıtılması amacıyla kullanılabilir. Elektrik akımının iyontoforez, elektroliz gibi farklı başka etkileri de vardır.

Tedavide kullanılan elektrik akımları akımın frekansına göre doğru (sürekli) akım, alçak frekanslı akımlar, orta frekanslı akımlar, yüksek frekanslı akımlar olmak üzere dört grupta incelenmektedir. Bunlardan her birinin özellikleri ve fizyolojik etkileri diğerinden farklıdır. Doğru akım doku direncini azaltmak ve analjezi sağlamak amacıyla, alçak frekanslı akımlar kas-sinir stimülasyonu ve analjezik etkileri nedeniyle kullanılırlar. Orta frekanslı akımlar bugün tedavide pek fazla kullanılmamaktadırlar. Ancak iki orta frekanslı akımın interferansı ile alçak frekanslı bir akım elde edilebilir.

1.Doğru Akım (Galvanik Akım):Elektrik akımı yönünü ve şiddetini değiştirmeden sürekli aynı yönde akar. Anot ve katot birer elektrotla deriye tesbit edilmişlerdir. Akım yönü katot (-) ve anot (+) arasındadır. Ekstrasellüler sıvıdaki iyonlar, yüklerine göre + veya - kutba yönelir ve anodun altında asitler, katodun altında ise alkaliler birikir (elektroliz). Elektrodların altına ıslatılmış kumaş vs konarak bu engellenebilir.

Doğru akım kas ve sinirlerin uyarılmasını kolaylaştırır, dokuları termik ve mekanik uyaranlara daha duyarlı hale getirir. Analjezik etkisi fazla değildir. Akım devresi kapatıldığında yüzeyel ve derin dokularda hiperemi gözlenir ve bu 2 saat kadar devam eder. + kutup kas ve sinir membranında hiperpolarizasyona neden olur.

2.Alçak Frekanslı Akımlar: Frekansı sn'de 1 ile 1000 Hz arasında değişen akımlardır. Elektroterapide 1-150 Hz arası frekanslar kulllanılır. Organizma bu akımlara senkron olarak cevap verir. Akım süresi 10 msn'den kısa olan akımlar innerve kasları uyarmada kullanılır. İnnerve kaslar daima sinirleri yoluyla uyarılır. 20 Hz'in altındaki akımlarda çizgili kaslar, her akıma bir kontraksiyonla karşılık verirler. Daha yüksek frekanslı akımlarda tetanik kasılma ortaya çıkar. 10 msn'den daha uzun süreli akımlar denerve kasları uyarmak amacıyla kullanılırlar.

Sinirlerin uyarılması iki yönlüdür. Duyu sinirleri asendan olarak uyarılır. Bu hem iğnelenme, karıncalanma hissinin doğmasına neden olur, hem de analjezi yaratır. Genellikle frekansı 20'nin altındaki akımlar endorfin sentezini artırarak, 80'in üzerindeki akımlar ağrıyı omurilik düzeyinde bloke ederek analjezi sağlarlar. Motor sinirlerdeki etki çizgili kaslarda ve vazomotor lifler yoluyla damarların düz kaslarında ortaya çıkar. Bu sayede kaslar, nöraprakside, inaktivite sonrasında ve tendon transferlerinden sonra eğitilebilir. Egzersize karşı nöral adaptasyon sağlanabilir. Kasların kasılıp gevşemeleri venöz ve lenfatik drenajı artırır. Böylece ödem ve staz çözülür, enflamasyon azalır. İnaktivite durumlarında adhezyonlar önlenebilir veya oluşmuşsa çözülebilir.

Alçak frekanslı akımlarla hızlı kasılan Tip II kas liflerinde Tip I'e benzer değişiklikler olur ve kasların oksidatif kasitesi artar. Bu etki miyozimdeki değişikliklere bağlanmaktadır. Bu akımların diğer bir etkisi kemik, tendon, ligament, kapsül gibi dokularda tamir sürecini hızlandırmasıdır.

Uyarılabilen dokular, aniden gelen yeterli şiddetteki akımlarla uyarılırlarken, akım yavaş yavaş artırılırsa buna uyum sağlarlar ve uyarılamazlar. Bu olaya akomodasyon denmektedir. Farklı sinir liflerinde akomodasyon da farklıdır. Örneğin bir akıma motor lifler uyum sağlarken, sempatik efferentler uyum sağlayamayabilir.

Faradik Akım: 0,5-1 ms süreli, 50-100Hz frekanslı üçgen şeklindeki bir alternatif akımdır. İmpulslar arasında 20 sn vardır. İnnerve kasta tetanik kasılmaya neden olur. Histerik paralizilerin ayırıcı tanısında kullanılır. Amplitüdü dakikada 15-20 kez artıp azalan faradik akımlar (Schwellstrom) elektrojimnastik amacıyla kullanılır.

Kesikli Doğru Akım:100 msn süreli, 30 Hz frekanslı kesikli doğru akımlar denerve kası uyarmak amacıyla kullanılır. İki uyarı arasındaki süre uyarı süresinden aza olmamalıdır. Kesikli doğru akım faradik akım gibi uygulanır. Kimyasal yanık riski doğru akıma göre dikkate alınmayacak kadar azdır. Duyusal liflerin uyarılmasına bağlı yanma ve bıçaklanma hissi doğar.

Diadinamik Akımlar:Doğru akım üzerine bindirilen 10 msn süreli, 50-100 Hz frekanslı alternatif sinüzoidal akımlardır. Negatif fazları yalıtılmıştır. Sadece pozitif yarım dalgalardan oluşurlar. Yavaş yükselen sinüzoidal akımlar ince miyelinsiz lifleri selektif olarak uyarırlar. 5 farklı modülasyonu vardır. Difaze fiks'de (DF) impulslar arasında dinlenme periyodu yoktur. Monofaze fiks'de (MF) her impulsu 10 ms'lik dinlenme periyodu takip eder. Uzun periyotta (LP) frekans 5 sn 50 Hz, 10 sn 100Hz olmak üzere değişir. Kısa periyotta (CP) DF ve MF 1'er sn aralıklarla değişerek akar. Ritim senkop'da (RS) MF 1 sn geçer, 1 sn durur. Analjezik ve hiperemi yaratıcı etkileri vardır. CP ve LP ağrılı kas spazmlarını nın tedavisinde, DF sempatik blokaj ve vazomotor bozukluklarda etkilidir.

TENS (Transcutan Electrical Nerve Stimulation):0,05-0,3 msn süreli, 1-150 Hz frekanslı, dikdörtgen akımlarla periferik sinir stimülayonudur. Spazm-ağrı- spazm kısır döngüsünü kırara. Konvansiyonel TENS'de 50-100 Hz frekanslı akımlar 0,05-0,07 msn süreli akımlar kullanılır. Bunlarda parestezi görülür, ancak kas kontraksiyonu ortaya çıkmaz. Ağrı omurilik seviyesinde bloke edilir. 1-4 Hz frekanslı, 0,15-0,25 msn süreli akımlar akupunktur benzeri TENS olarak tanımlanmaktadır. Bunda kas kontraksiyonları görülür ve endorfin salınımı artar. 70-100 Hz ve 2 Hz frekansların birbirini takip ettiği yüksek yoğunlukta yinelenen pulsasyonlarda konvansiyonel ve akupunktur benzeri uygulamalar birbirini takip eder. Kısa yoğun TENS'de yüksek frekans, uzun akım süresi ve hastanın dayanabildiği maksimum şiddet verilir.

TENS kasların motor noktasına, sinirlerin yüzeyel olarak geçtikleri bölgelerin üzerine, doğrudan ağrılı bölgeye, belli bir dermatoma veya paravertebral olarak konabilir.

TENS gebelerde, kardiyal pace maker'ı olanlarda ve karotis sinüsü üzerinde uygulanmamalıdır.

İnterferansiyel Akımlar: İki orta frekanslı alternatif akımın doku içinde örtüşmesiyle ortaya çıkan alçak frekanslı akımlardır. Amplitüd sürekli olarak aynı kalırsa bir süre sonra akomodasyon ortaya çıkar. Bunu engellemek için amplitüd ritmik olarak artırılıp azaltılır. Frekansı sabit kalabilir veya 1-100 Hz arasında değişebilir. 1-15 Hz arası frekanslar endorfin sentezini artırarak, 80-100Hz arası frekanslar omurilikte ağrı kapısını kapatarak enaljezi sağlarlar.

Orta frekanslı akımlarla dokularda her impulsa karşı bir uyarı ortaya çıkmaz. Uyarılar birikerek, belli bir doyma sınırından sonra kas ve sinirde güçlü bir depolarizasyona neden olurlar. Deri direnci bu akımlara karşı düşüktür. Bu nedenle uygulamada ağrı ortaya çıkmaz ve akım derin dokulara penetre olabilir. İnterferans alanında ise düşük frekanslarda fasikülasyon ortaya çıkar. 5-20 Hz arasında kısmi tetani, 30-100 Hz arasında tam bir tetanik kasılma elde edilir. 1-100 Hz arası ritmik frekans akımlarında bu üç cevap sırayla görülür.

Dalga

Dalga Boyu

Radyo dalgaları

0,1mm-100 km

İnfraruj

750nm-0,4mm

Görünen ışık

400nm- 750nm

Ultraviole

10 nm-400 nm

X ışınları

0,1 pm-100nm

Elektromanyetik spektrum

3.Yüksek Frekanslı Akımlar: Elektronların atomun çekirdeği etrafında, enerji seviyesi de denen elektron yörüngelerinde bulunduğu kabul edilir. Atom ısıtıldığında elektronlar bir üst yörüngeye çıkarlar. Soğurken bir alt yörüngeye inerler ve bu arada elektomanyetik dalgalar halinde etrafa enerji yayarlar. Elektromanyetik spektrum Tablo-1'de görülmektedir.

Elektromanyetik dalgalar farklı ortamlarda kırılırlar ve yansırlar. Yansıma ve kırılma dalgaların geleme açısına bağlıdır. Kırılan dalgalar derin dokulara kadar penetre olurlar ve bunların bir kısmı dokular tarafından emilerek ısıya dönüşür. Bu akımların frekansı ne kadar yüksek ve dalga boyu ne kada küçük olursa dokulara o kadar iyi penetre olurlar. Emilen dalgalar ortamın ısısını yükseltirler. Isınma düşük dirençli, iletken dokularda daha fazladır. Buna göre kan ve kaslar daha çok ısınırlar.

Kısa Dalga Diatermi: Kısa dalga diatermide elektromanyetik indüksiyon yoluyla elde edilen 27,12 Mhz frekans ve 11,06 m dalga boyundaki elektromanyetik dalgalar kullanılır. Bu dalgalar kondansatör (kapasitör) veya indüktör (bobin) tekniği ile uygulanabilirler. Kapasitör tekniğinde tedavi edilecek alan iki disk elektrot arasında, yani dielektrik alanda bulunur. İndiksiyon tekniğinde uygulama bir indüksiyon bobini ile yapılmaktadır. Burada kablo, monod veya diplod elektrod kullanılır. Tedavi edilecek alan manyetik alanda bulunur. Kondansatör tekniğinde ligament ve tendonlar daha fazla ısınır.

Mikrodalga (Radar) Diatermi: Mikrodalga diatermide desimetrik ve santimetrik dalgalar kullanılır. Desimetrik dalgaların frekansı 433,92 Mhz, dalga boyu 69 cm'dir. Santimetrik dalgaların frekansı 2400 Mhz, dalga boyu ise 12,14 cm'dir. Bu dalgalar cihazın anteninden bir ışın demeti halinde tedavi edilecek alana gönderilirler.

Ultrason:Yüksek frekanslı alternatif akımların kuvartz, baryum titonat gibi kristallere akmasıyla elde edilen yüksek frekanslı ses titireşimleridir. Dokularda ısı artışına ve dokuların sıkışıp gevşeme şeklinde mekanik etkilere neden olur.

Ses dalgaların içerdiği enerjinin dokular tarfından emilmesi ve dokuların bu yolla ısınmasına “Kapsam Isınması” denmektedir. Bu yolla sinir, kemik ve tendonlar, diğer dokulara göre daha fazla ısınırlar. Farklı yoğunluktaki iki dokunun birleşme bölgelerinde yansıyan dalgalar gelen dalgalarla kesişerek yoğun ısı artışna neden olur. Buna da “Yapısal Isınma” adı verilmektedir.

Mekanik etki, sıkışma darbeleri ve gevşemeler sonucunda dokuda kavitasyona neden olur. Biyolojik membranlarda difüzyon hızanır ve kemikte kallus gelişimi artabilir.

Yüksek frekanslı akımlarla spazam çözülür, kaslar gevşerler. Fibröz dokuların elastikiyeti artar. Dokularda metabolizma olayları artar.

Elektroterapi 2

Dr. Engin ÇAKAR GATA Haydarpaşa Eğt. Hst. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Servisi

Elektrik akımının fiziksel etkilerinden tedavi amacıyla yararlanılması elektroterapi adını alır. Elektriğin keşfinden çok önce yunanlı hekim AEtius'un elektrik üreten torpido balığını ağrılı durumlarda kullandığı bilinmektedir. İtalyan anatomi profesörü Galvani 1780'de statik elektrik yüklü iki metal arasında meydana gelen şelaleler ile bir kurbağa sinir-kas preperatında kasılma olduğunu gözlemlemiş ve bunun hayvansal kaynaklı olduğunu düşünmüştür. Daha sonra Alessandro Volta bu gözlemi geliştirerek 1800 yılında ilk pili yapmıştır. Pilden elde edilen doğru akıma Galvani'ye izafeten galvani akımı da denmektedir. Elektroterapinin uygulandığı ilk fizik tedavi kliniği 1840'da Londra'da Dr. Golding Bird tarafından açılmıştır. 1888'de kas stimulasyonu için sinuzoidal akımlar kullanılmaya başlanmış ve 1892'de yüksek frekanslı akımlar tedaviye eklenmiştir.

Sinir ve kas hücreleri uyarılabilir hücrelerdir. Membranları istirahatte - 60 mV civarında bir potansiyele sahiptir. İstirahat potansiyelinin nedeni membranın iki yanındaki iyonların farklı konsantrasyonlarda bulunması ( içte K+ , dışta Na + hakimiyeti vardır) ve membranın istirahat halindeyken Na ve K’a farklı geçirgenlik göstermesidir. Hücre membranı herhangi bir uyarı ile karşılaştığında membran geçirgenliğinde değişiklik olur ve Na' un hızla içeri girmesiyle membran potansiyeli + 35 mV'a kadar çıkar. Bu esnada aktif Na-K pompası devreye girer ve iyonlar eski konsantrasyonlarına dönerler, membranda tekrar istirahat potansiyeli oluşur. İşte membran potansiyelindeki bu hızlı değişiklik aksiyon potansiyeli olarak adlandırılır. Uyarılabilir bir membranın bir bölgesinde ortaya çıkan aksiyon potansiyeli hemen bitişiğinde bir aksiyon potansiyeli başlatarak uyarının sinir lifi boyunca ilerlemesini sağlar. Bir aksiyon potansiyelinin oluşabilmesi için uyarının şiddeti ve süresi eşik değerin üzerinde olmalıdır. Aksiyon potansiyelinin ilerleme hızı sinir lifinin yapısına bağlıdır. Bir sinir lifinin kalın ve miyelinli olması o lifin daha kolay uyarılabilmesini ve uyarının da hızlı iletilmesini sağlar, kas liflerini uyarabilmek için daha uzun süreli uyarılara ihtiyaç vardır. Sinir ve kas lifleri yeterli şiddette ve uygun şekilde elektrik akımı ile uyarılabilir ve aksiyon potansiyelleri başlatılabilir. Bu özellik elektroterapinin de temelini oluşturur.

Elektrik Akımının Direkt Etkileri:

a) Hücre Düzeyinde: Periferik sinirlerin ve kas liflerinin uyarılması ile, diğer hücrelerin membran potansiyellerinde değişiklik, çeşitli hücrelerin formasyon ve modifikasyonu, hücrelerde enzimatik aktivite değişikliği ve protein sentezinde değişiklikler yaptığı düşünülmektedir.

b ) Doku Düzeyinde: Kas kontraksiyonları ile kas gücünün ve venöz, lenfatik dolaşımın artması, doku rejenerasyonunun hızlanmasına neden olmaktadır.

Elektroterapide, akımın frekansına göre bir sınıflandırmanın, daha önceleri yapılmakta olan akım formlarına göre sınıflandırmaya oranla, biyolojik ve klinik etkileri açısından daha yararlı ve anlamlı olduğu düşünülmektedir. Teknik olarak sıfır frekans akımı galvanik (doğru) akımı ifade eder. 1-1000 Hertz arası alçak frekanslı akımları, 1000 Hertzin üzeri orta frekanslı akımları, 300 Kilohertz-24500 Megahertz arası ise yüksek frekanslı akımları kapsar. Ancak tedavi amacı ile, bu akımların daha sınırlı frekansları kullanılmaktadır.

Dar kapsamda elektroterapiden, organizmadaki elektriksel olayların dışarıdan verilen elektrik akımıyla doğrudan etkilendiği yöntemler anlaşılır. Bunlar doğru akım ile alçak ve orta frekanslı akımları kapsamaktadır.

Burada bir genel kuraldan söz edilebilir: Elektrik akımının frekansı arttıkça, organizma bunları elektriksel stimulus olarak algılayamaz duruma gelir. Bu da direkt elektriksel etkiyi ortadan kaldırır. Buna karşın, frekans artışı moleküllerin titreşim frekansınıda artırarak, belli bir sınırdan sonra termik etki yaratır. İşte bu nedenle, bugün için bildiğimiz en önemli etkisi ısı olan yüksek frekanslı akımlar dar kapsamda elektroterapi dışında bırakılmışlardır. Yüksek frekanslı akımlar oluşturdukları elektromanyetik alan ile derin dokuda ısı meydana getirirler, hücre membranlarında potansiyel değişikliği oluşturmazlar, kimyasal veya uyarıcı etkileri yoktur.

Elektroterapide kullanılan bazı akımlar ve etkileri aşağıda özetlenmiştir:

1. Doğru Akım: Dokuda iyon hareketi ile kimyasal değişikliklere yol açar. Doku içine iyon transferi veya iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla kullanılır.

2. Alçak Frekanslı Akımlar: Sinir ve kas liflerini uyarabilirler ve kas kontraksiyonu veya ağrının giderilmesi amacıyla kullanılırlar.

3. Orta Frekanslı Akımlar: Pratikte uygulanan modülasyonları interferansiyel akımlardır.

DOĞRU AKIM ( GALVANİK AKIM )

Aynı yönde ve aynı şiddette akan, frekansı sıfır olan elektrik akımlarıdır. Kuru pil, akümülatörler ve motorlu üreteçlerden elde edilir.

Fizyolojik Etkileri:Doğru veya düz akım, bilinen en basit akım olmasına rağmen organizmada oldukça karmaşık etkiler meydana getirir. Elektroterapi açısından insan vücudu iletken bir ortamdır. Doğru akımın bu yapıya uygulanması sonucunda ortamda iyonlarına ayrılma ve iyonların da kendileriyle zıt kutuplara doğru hareketi ortaya çıkar. Bu olay iyon transferi adını alır.

Doğru akımın bir başka etkisi de, iyonlara ayrışmayan moleküllerin transportudur. Bu olay elektroforez olarak adlandırılır. Elektroforez elektriksel olarak nötral büyük moleküllerde meydana gelebilir. Bunlar yağ, protein, nişasta, kan hücreleri gibi yapılardır. Elektriksel alanda farklı göç özellikleri olan bu maddelerin birbirlerinden ayrılması, tıpta tanısal açıdan yaygın kullanıma sahiptir.

Elektrik akımlarıyla hücre membranı üzerinden sağlanan sıvı kitlesi kaymaları elektroosmoz adını alır.

Uygulama Şekilleri:

1. Medikal Galvanizm: Galvanik akım tedavi edilecek bölgeye uygun yüzey elektrotları ile uygulanır (karbon-silikon elektrotlar, cilt ile elektrotlar arasına çeşme suyuyla ıslatılmış pedler konmalıdır). Akım şiddeti hafif bir karıncalanma hissi duyuluncaya kadar hafif hafif artırılmalıdır (pratikte elektrot alanının her cm2 si için 1mA, 20 dakika). Miyelinsiz sinir uçlarının reseptörleri, yani ağrı ve ergoreseptörler, yada nosiseptörler, doğru akımla uyarılır. Doğru akım tedavisi sonrası ise, değişmiş olan iyon ortamı bu resptörlerin uyarılabilirliğini belirgin bir şekilde azaltır. Sonradan ortaya çıkan bu etkiye hipoaljezi denir.

2. İyontoforez: Bazı maddelerin elektrik akımı yardımıyla ciltten derin dokulara geçirilmesi olayına iyontoforez denir. İyontoforezde iyon göçünden tedavi amacı ile yararlanılır. Elektrolitlerine ayrılabilen ilaçların ciltten geçişi arttırılmaya çalışılır. İyontoforezde ana prensip iyonlarına ayrılabilen solüsyonların kullanılması ve verilmek istenen iyonun elektriksel yükü ile aynı yüke sahip elektrottan uygulanmasıdır. Bu yöntemle hedef dokuda yeterli ilaç konsantrasyonunu sağlamak için peroral ve parenteral yola göre daha az miktarda ilaç yeterli olabilmektedir. Böylece hepatik by-pass ile teröpatik etkinin daha da artacağı, sürekli uygulama ile yüksek ve yetersiz doz sorunlarının ortadan kalkacağı, hasta hekim açısından kolay kullanım olanağı nedeni ile tercih edileceğini ve gelecekte iyontoforezin birçok hastalıkta en az yan etki ile başarıyla kullanılabileceği düşünülmektedirler.

3. Su İçi Uygulamaları: Galvani akımı tek bir küvet içinde (Stangerbad) veya küçük küvetler ( 4 hücre banyosu) içine elektrotların yerleştirilmesi ile su içinde uygulanabilir. Hasta üst ve alt ekstremitelerini küvetler içine sokar ve 20 dakika süreyle tedavi uygulanır. Özellikle diabetik polinöropatilerde ve kozaljilerde kullanılır, hastalar bu uygulamadan büyük yarar görür.

4. Cerrahi Galvanizm ( elektroliz) : Elekrotlardan biri büyük ve diğeri küçük seçilirse akım küçük olanın yüzeyinde yoğunlaşacak ve aktif elektrot altında asit ya da baz yanığı meydana gelecektir. Elektroliz epilasyonda, küçük cilt lezyonlarının giderilmesinde kullanılabilir, ancak son yıllarda bu amaçlar için yüksek frekanslı akımlar tercih edilmektedir.

Komplikasyonlar ve Kontrendikasyonlar:

En önemli komplikasyon cilt yanıklarıdır. Doku bütünlüğünün bozulmuş olduğu yerlerde kullanılmamalıdır, yanıklar meydana gelebilir. Akım şiddeti çok dikkatle ayarlanmalı ve duyu kusuru olanlarda düşük akım şiddeti tercih edilmelidir. Kalp pili olanlarda kullanılmamalıdır.

ALÇAK FREKANSLI AKIMLAR

Alçak frekanslı akımlar frekansları 1-1000 Hz arasında değişen, sürekli yön değiştiren akımlardır. Analjezi oluşturmak ve normal ya da denerve kasta kontraksiyon sağlamak en önemli etkileridir ve çeşitli tipleri vardır. Temelde hepsi reseptör ve sinir kas lifi düzeyinde uyarı oluştururlar. İskelet kaslarında kas ve sinir lifleri yan yana yer aldıkları halde, sağlıklı bir kasın uyarılması daima siniri yoluyla olur. Bununla birlikte, siniri tümü ile denerve olan kas, doğrudan uyarılabilir. Aynı akım türünün farklı şekil ve frekanslarda kullanımı farklı uyarılar oluşturacağından aynı akım hem stimülasyon hem de analjezi için kullanılabilir.

1) Analjezik Etki: Elektrik akımları başlangıçtan itibaren hangi mekanizma ile olduğu bilinmeksizin ağrı dindirmek amacıyla kullanılmıştır. Kapı kontrol teorisi ile bu etki bilimsel bir temele oturmuştur.

2) Kas Kontraksiyonu Etkisi: Bazı alçak frekanslı akımlarla sinir impulsunu taklit ederek normal ve denerve kasta kontraksiyon sağlanabilir. Normal kasta yeterli şiddette akım (10 msn’den az olan akımlar) siniri uyarır ve sinir aracılığı ile kasta kontraksiyon oluşturur. Denerve yani sinir iletimi olmayan kaslar ise ancak uygun elektriksel akımlar (10 msn’den uzun süreli akımlara ihtiyaç vardır) kullanılarak uyarılabilir. Elektrostimulasyon için uygulanacak bölgeye göre kalem veya yüzey elektrotları kullanılarak nokta veya grup stimulasyon yapılabilir.

a) Normal Kasın Elektrostimulasyonu: Bazı alçak frekanslı akımlarla kullanmama atrofisinde, skolyoz tedavisinde, üriner disfonksiyonda ve fonksiyonel amaçlı olarak normal kasta elektrostimulasyon yapılmaktadır. Bu konu son yıllarda gelişmiştir ve ilerde de araştırmalara açık görünmektedir.

B) Denerve Kasta Elektrostimülasyon: Elektrostimülasyon başlangıçtan itibaren denerve kasta kontraksiyon sağlayarak atrofiyi önlemek düşüncesiyle kullanılmaktadır. Bilindiği üzere periferik sinir lezyonlarından aksonatimeziste akson günde ortalama 1 mm rejenere olur ve bu süre içinde denerve kasta hızlı atrofi meydana gelir. Denervasyon atrofisi kullanmama artofisinden farklıdır. Kas liflerinde dejenerasyon ve fibrozis meydana gelir ve bu noktaya gelmiş bir kasta reinnervasyon olduğunda dahi yeterli kontraksiyon sağlanamaz. Böyle bir kas, ” motor noktasında sinir impulsunu taklit eden bir elektrik akımı ile uyarılırsa düzenli olarak kontraksiyon sağlanabilir ve bir ölçüde atrofi önlenebilir” düşüncesiyle elektrostimülasyon yapılmaktadır. Bu amaçla uyarı süresi uzun eksponansiyel akımlar veya kesikli galvanik akım kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda atrofinin önlenemediği ancak geciktirildiği bildirilmektedir, stimülasyon ile yalnızca kas kontraksiyonun sağlandığı, fakat sinirin trofik etkisinin sağlanamadığı üzerinde durulmaktadır. Stimulasyonun etkili olması için çok uzun süre ve günde bir kaç seans şeklinde yapılması gerektiği, ancak bunun hasta açısından pratik olmayacağı belirtilmektedir. Son senelerde konu oldukça tartışmalı bir hale gelmiş ve bazı çalışmalarda elektrostimulasyon yapılan olgularda yapılmayanlara göre reinnervasyonun daha geç ortaya çıktığı gözlenmiştir. Bunun nedeninin reinnervasyon şekline bağlı olduğu, eğer bazı akson lifleri sağlam ise bunların nodal (Ranvier boğumundan) veya terminal dal atarak denerve kas liflerini innerve edebilecekleri ve bu şekilde çok daha hızlı reinnervasyon gelişeceği iddia edilir. Bu düşünceye göre bu tür olgularda sürekli elektrostimulasyon ile kontraksiyon yapılması yeni dal atma fonksiyonunu engelleyecek ve iyileşme yalnızca lezyon yerinden rejenerasyon ile sınırlı kalacağından çok daha uzun sürecektir. Çalışmaların büyük çoğunluğu hayvan deneyleridir ve insanlardaki etkileri için detaylı araştırmalara gereksinim vardır.

FARADİK AKIM

Faradik akım yüksek voltajlı bir indüksiyon akımıdır. Frekansı 50-100 Hz arasındadır, birbirine eşit olmayan iki fazdan oluşur. Faradik akım tek yönlü kabul edilebilir, çünkü açılış voltajı yüksek, kapanış voltajı çok düşüktür. Uyarıcı niteliktedir, motor ve duyusal sinirler üzerinde etkilidir. Tedavi esnasında yüzey elektrotları, makara veya kalem elektrotlar kullanılabilmektedir. Uygulama esnasında iğnelenme hissi duyulur ve kas kontraksiyonlarına neden olur. Kısa süreli olduğundan denerve kası uyaramaz.

• Uzun süre çalışmayan ancak motor sinir bağlantısı normal olan kasların atrofisini düzeltmek amacıyla kullanılır.
• Tendon transplantasyonlarından sonra hastanın hangi kasının ne şekilde kullanabileceğini anlaması açısından bu kasların motor noktalarının stimülasyonunda kullanılır.
• Faradik akımlarla vajinal elektrotlar kullanılarak stres inkontinansında pelvik kasların stimulasyonu yapılabilir. (Uygulama zorluğu nedeniyle bu amaç için daha çok interferansiyel akımlar tercih edilmektedir).
• Konversiyon felçlerinde de kullanılmaktadır.
• Kas kontraksiyonları venöz ve lenf dolaşımını kolaylaştırdığından travmatik veya venöz yetmezliğe bağlı ödem tedavisinde de kullanılabilir.

DİADİNAMİK AKIMLAR
Fransız Diş Hekimi Bernard tarafından tanımlanan bu akımlar, adlarını doğru akım ve üzerine bindirilen sinuzoidal akım nedeni ile, ikili akım anlamından almaktadırlar. Hem doğru akım, hem stimulasyon etkisini birlikte içerir. Frekanslari 50-100 Hz arasındadır. Akımın temel elemanını 10 ms süreli tek yönlü sinüzoidal akım oluşturur. Bu çok yavaş yükselen stimulus miyelinize olmayan sinir liflerini selektif olarak uyarır. Temel sinüzoidal akımın çeşitli frekanslardaki modülasyonları ile farklı diadinamik akım türleri ortaya konmuştur. 5 tipi vardır.
1. Difaze fiks(DF): Ardarda gelen iki fazlı 100 Hz frekanslı yarım sinuzoidal akım dalgalarından oluşur. Dolaşımı arttırdığı, analjezik etkisi olduğu ve otonom sinir sistemini baskıladığı öne sürülür. Diğer akımlarla tedavinin başında kullanılır.
2. Monofaze Fiks (MF): Tek fazlı yarım sinuzoidal akım impulslarindan oluşur. Bu nedenle her 10 ms süreli impulsun ardından aynı süre kadar ara (pause) vardır. Frekansı bu durumda 50 Hz’dir. Analjezik etkisi ön plandadır. DF sonrası uygulanır.
3.Kısa Periyod (CP): Eşit olarak ardarda gelen difaze ve monofaze fiks akımlardır. Her bir komponentin süresi
1 msn’dir. Yani her saniyede frekans 50’den 100’e ve 100’den 50’ye değişir. Travmalardan sonra kullanılır. Analjezik, rezorpsiyon artırıcı, kas tonusunu azaltıcı etkileri beklenir.
4. Uzun Periyod(LP): Burada da frekans kısa devreli modüle akımdaki gibi değişir, fakat değişiklik her 12-15 sn’de bir meydana geldiğinden kuvvetli bir inhibisyon ortaya çıkar. Nevralji ve miyaljilerde kullanılır.
5. Ritm Senkop(RS): Sabit monofaze akımın kesik kesik verilmesiyle elde edilir. Akımın geçiş ve kapanış süreleri 1 msn’dir. İnhibisyon olmaz, uyarıcı etki devam eder. Daha çok tanısal amaçla ve inaktivite atrofilerinde kullanılır.
Uygulama Şekli: Genel olarak karbon-silikon yüzey elektrotları kullanılır. Elektrotlar elde edilmek istenen etkiye göre sinir valleks noktalarına, paravertebral bölgeye, ağrılı noktalara yerleştirilebilir. Tedavi süresi birkaç dakikayı geçmemelidir. 5 dakikadan uzun süren tedavilerde alışkanlık meydana gelir.
Endikasyonları: Esas olarak analjezik etki oluşturmak amacıyla kullanılmaktadır. Herhangi bir yan etkileri yoktur. Yön değiştirdikleri için dokuda iyon hareketine neden olmazlar ve galvanik akımlar gibi yanık oluşturmazlar.
Kontrendikasyonları:
Pacemaker başta olmak üzere vücuda implante elektronik cihazların bulunması halinde, ki bunlarda elektriksel stimilatörlerdir, diadinamik akımlarla frekanslarının karışmasıyla dalgalar birbirlerini etkileyebilir. Elektrotların yerleştirildiği bölgedeki deri devamlılığının kaybolduğu hallerle, lokal veya genel duyu veya algılama bozukluklarıda tedavi ve subjektif doz ayarını engelleyecekleri için kontrendikasyon oluştururlar.
TENS
TENS cilde yerleştirilen elektrotlarla, cilt yoluyla sinir sistemine kontrollü, düşük voltajlı elektrik akımı uygulama yöntemi olarak tanımlanabilir.
İlk kez 1967’de Wall ve Sweet cilt üzerine yerleştirilen elektrotlar aracılığı ile perifirik sinirlerin elektriksel olarak uyarılması sonucunda kronik ağrının geçici olarak düzeldiğini bildirmişler ve bu teknik daha sonra “Transcutancous Elektrical Nerve Stimulation” kelimelerinin baş harflerinden oluşan TENS olarak adlandırılmıştır.
Tens cihazları genellikle simetrik veya dengeli asimetrik bifazik tipte, tek karakteristik dalga üretirler. Bu cihazlarda birden fazla stimülasyon şekli kullanılabilir. İki veya daha fazla sayıda çıkış kanalı olabilir, bu şekilde birden fazla bölgeye akım uygulanabilir. Güç kaynağı şehir cereyanı veya pil olabilir. Frekans ve akım süresinde değişiklikler yapılarak çeşitli biçimlerde uygulanmaktadır.
Ağrı Teorileri: Tensin ağrı algılamasını niçin değiştirdiğini açıklamak için çeşitli teoriler öne sürülmüştür.
* Birinci teori ve aynı zamanda TENS’in gelişiminde payı olan bu teori Kapı Kontrol Teorisi’dir.
Bilindiği gibi ağrı duyusu iki tip afferent lif tarafından iletilir: A delta lifleri ve C lifleri
A delta lifleri; 3-15 m/sn ileti hızına sahiptir, reseptörleri ciltte bulunur ve oldukça yüzeyeldir, yüksek şiddette mekanik uyarıya ve kısmen de yüksek derecede sıcaklığa duyarlıdır.
C lifleri; 0.5-2 m/sn hıza sahiptir, reseptörleri ciltte ve daha derinde sinir dokusu hariç hemen her dokuda bulunur , %90 ağrı duyusunu taşır. Mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara karşı duyarlıdır. Künt ve yanıcı ağrı bu lifler tarafından taşınırken, batıcı ağrı A delta lifleri tarafından taşınır.
Melzack ve Wall tarafından geliştirilen bu teori, ağrı duyumunun, nosiseptörlerden başlayarak, algılandığı beynin yüksek merkezlerine kadar taşınmasının engellendiğini söyler. Bu teoriye göre TENS ağrı duyusu ile ilgisi olmayan propriyosepsiyon duyularını taşıyan, duyusal A alfa ve beta liflerini yüksek frekans stimulasyonu ile uyarır.Bu stimulasyonun impulsları beyne giden yolu kaplar (medulla spinalis seviyesinde substansiya jelatinozada ) ve kapıyı ağrının geçişine kapatır. Kısaca TENS tercihen periferal A alfa ve beta liflerini aktive ederek dorsal boynuz seviyesinde ağrıyı ileten A delta ve C liflerini modüle eder.
* İkinci teori ise vücuttaki doğal opiyatların (ağrı supresörlerinin) varlığına dayanır. Bu opiyatlar hipofiz bezi tarafından (beta-endorfinler) ve spinal kordta (enkafelinler) üretilirler. Duyusal sinirlerin düşük frekanslı TENS ile uyarılması bu opiyatların salınımını başlatır ve böylece de ağrının algılanmasını etkiler.
* Üçüncü teori ise TENS stimülasyonunun miyofasiyal semptomlu hastalarda lokal vazodilatasyon oluşturduğu yönündedir. Bu teoride tetik noktalar tarafından oluşturulan ağrıyı lokal vazodilatasyonun etkilediği iddia edilmektedir.
* Dördüncü teori akupunktur ile ilişkilidir. Akupunktur kısaca enerji hatları (meridyenler) ve giriş noktalarına (akupunktur noktaları) dayanır. Bu teoride TENS’in enerji akışını etkileyecek akupunktur noktalarını stimüle etmek için kullanıldığı ve böylece ağrıya neden olan durumu değiştirdiği savunulmaktadır. Son çalışmalar ağrı tedavisi için akupunktur noktalarının kullanımının TENS’in diğer somatik noktalarda kullanımı kadar veya ondan daha fazla etkili olduğunu göstermektedir.
Uygulama Yöntemleri
1. Konvansiyonel (geleneksel) yöntem: En yaygın kulllanılan tiptir. Yüksek frekanslı kısa akım geçiş süreli ve düşük amplitüdlü uyarı verir. Frekansı genellikle 50-100 Hz, dalga genişliği 200 mikrosn’ye kadar ve amlitüd yoğunluğu kontraksiyon oluşmadan, aşırı rahatsızlık hissi vermeden, hafif karıncalanma oluşturacak şiddetle 1-100 mA arasındadır. Esas olarak kalın miyelinli afferent A alfa ve beta liflerini etkileyerek ağrının iletimini etkiler (kapı kontrol teorisine göre).
Konvansiyonel TENS’in etkisi hızlı başlar (uygulamanın 10-15 inci dakikalarında ağrı azalır) ve benzer şekilde tedavi kesildikten kısa bir süre sonra da kaybolur. Tedavi süresi 30 dakikadan bir çok saaate kadar uzayabilir.
2. Akupunktur Benzeri TENS: Düşük frekans ve yüksek şiddette uyarı verir (1-10Hz, dalga genişliği 0-200 mikrosn)
Akım şiddeti hastanın tolere edebileceği yüksekliktedir ve genellikle gözle görülür bir kontraksiyona yol açar. Bir bakıma akupukturun elektrotlarla uygulanmasıdır.
Küçük çaplı C liflerini etkiler. Ağrının kontrol altına alınması bir kaç saate kadar gecikebilir, ancak bu olumlu etki tedavi kesildikten sonra bir kaç saat daha devam eder. Tedavi süresi genellikle 30-60 dakikadır. Bu tip stimülasyonun endorfin salınımını etkilediği ve hastanın daha uzun süre rahatlamasının bu özelliğe bağlı olduğundan söz edilebilir.
3. Kısa, Şiddetli TENS: Kısa güçlü stimülasyon verildiğinden dayanılması zor bir yöntemdir.Frekans 50-150 Hz, dalga genişliği 100-200 Msn, amplitüd tetanik veya belirgin kas kontraksiyonu oluşturan, hastanın dayanabileceği şiddette uygulanır (yüksek frekans, yüksek şiddette stimülasyon). Tedavi süreleri nadiren 15-30 dakikadan fazla tolere edilebilir.
4. Puls TENS (Patlayıcı Uyarım Yöntemi): Bu yöntemle zaman zaman yüksek (50-100 Hz) ve zaman zaman alçak frekansta (1-10 Hz) birbirini izleyen uyarılar verilir. Amplitüd de hem yüksek hem düşük kullanılır.Bu tip stimülasyon da gözle görülür kas kontraksyonuna neden olur. Akupunktura benzer TENS’te de belirtildiği gibi ağrıda azalmanın başlaması birkaç saate kadar gecikebilir ve tedavi kesildikten sonra saatlerce devam edebilir.Tedavi süresi 30-60 dakika arasındadır.
5. Modüle Edilmiş TENS: Stimülasyon esnasında oluşan akomodasyon ve duyusal adaptasyona engel olabilmek için geliştirilen bu TENS ünitelerinde, frekans ve amplitüd otomatik olarak değişir.
6. Hiperstimülasyon Yöntemi ( Noninvazif elektroakupunktur diye de adlandırılır): Kas kontraksyonu yapmaksızın ciltte keskin ve yanıcı karakterde uyarı meydana getirir. Bu amaçla küçük kalem tipi elektrotlarla uygulanır.
Hangi metodun daha etkili olduğu ve hangi hastaların, hangi durumların, hangi paremetrelerle yanıt verdiği konusunda literatür açık olmadığından tedaviyi yapan doktor esnek olmalıdır. Bir yaklaşım, hastalar daha iyi tolere ettiği için konvensiyonel TENS ile başlamaktır.Eğer hastanın başlangıç cevabı zayıf ise, ilk önce elektrotların yerleri değiştirilir, daha sonra parametreler değiştirilir. Tüm çabalar başarısızlığa uğrarsa o zaman diğer metodlar denenir. En yüksek verimi elde edebilmek için paremetrelerin degiştirilmesi gerektiği hastalara anlatılmalıdır.
Bazı araştırmacılar konvansiyonel TENS ünitelerini nöropatik ağrı için kullanırken, akupunktur benzeri TENS’i daha çok kas-iskelet sistemi hastalıklarında kullanırlar. Johansson ve arkadaşları nörojenik ağrıları olan hastaların TENS uygulamasından somatojenik veya psikojenik ağrıları olan hastalardan daha çok yararlandığını ve ekstremitelerdeki ağrının yüz, boyun veya gövdede lokalize ağrıdan daha belirgin olarak kontrol altına alındığını belirtmişlerdir.
TENS’in hasta tarafından evde uygulanabilir olma özelliği, kronik ağrılı hastalarda ilaç tedavisinden hastayı kurtarır. Klinisyenler farklı tedavi protokolleri uygulayarak bu uyguladıkları formun başarılı olduğunu iddia edebilirler. Bu nedenle doktor klinik başarının anahtarının bir başkası üzerinde işe yarayan belli bir formüle güvenmek değil, modaliteyi ve onun sınırlarını anlamakta yattığını bilmelidir.
Elektrotların Yerleştirilmesi:
Uygulama için karbon-silikon lastik elektrotlar, kumaş kaplı keçe elekrodlar veya karbon ile doyurulmuş sünger elektrotlar kullanılabilir. Elektrotlar çok çeşitli biçimlerde yerleştirilebilir.
- Ağrılı bölge
- Özel yerleştirme noktaları (Tetik nokta, motor nokta, akupunktur noktaları gibi)
- Dermatomlar
- Spinal kord segmenti (Paravertebral, interspinöz yerleştirilir veya siyatelcilerde olduğu gibi bir elektrot segmente diğeri sinirin yüzeyel olduğu bir noktaya yerleştirebilir)
- Periferik sinir (Sinir trasesinde lezyonun proksimaline yerleştirilebilir.
- Değişik yöntemler
a) Çift kanal yerleştirme (ağrı geniş bölgedeyse)
B) Bilateral yerleştirme (yalnız bir ekstremitede ağrı vardır, ancak karşı tarafada elektrot yerleştirilir)
c) Kontralateral yerleştirme (Kozalji ve postherpetik nevraljide)
d) İlgisiz bölgeye elektrot yerleştirme
Endikasyonları: TENS esas olarak analjezik etkisi için kullanılır. Hem akut hemde kronik ağrıda etkilidir.
Akut ağrılı durumlar:
- Kas iskelet sisteminde (kas zorlanması, eklem incinmesi, laserasyon, kontüzyon, kırık, hematom, spazm gibi)
- Postoperatif ağrı kontrolünde (abdominal cerrahi, torakotomi, diz cerrahisi, laminektomi, ürolojik girişimler)
- Kardiyopulmaner ağrı kontrolünde (angina pectoris)
- Orofasiyal ağrı tedavisinde
- Doğum sürecinde ve doğurma esnasındaki ağrının kontrolünde
- Ağrılı tedavilerden önce hastanın ağrı eşiğini yükseltmek için ( Örneğin kontraktür ve debridman gerilmesi gibi).
Kronik ağrılı durumlar:
- Kronik bel ağrısı, boyun ağrısı
- Artrit
- Migren ve gerilim baş ağrıları
- Refleks sempatik distrofi
- Postherpetik nevralji
- İnterkostal nevralji
- Periferal nöropatiler
- İlerlemiş malignansi ile ilişkili ağrıların tedavisinde TENS tedavisinde etkinliği gösterilmiştir.
Diğer:
- Santral sinir sistemine sekonder ağrının tedavisinde
- Spastisitenin azaltılmasında
- Deri fleplerinde dolaşımın arttırılması ve ödemin azaltılmasında
- Yara iyileşmesinde
- İdiyopatik detrüsör instabilitenin tedavisinde
Kontendikasyonlar:

1. Pacemakar kullanımı
2. Kardiyak hastalık
3. Boyun ön kısmı (Hipotansif vazovagal reflekse neden olabileceğinden karotis sinüs üzerine veya yakınına uygulanmamalıdır)
4. Gebeliğin ilk 3 ayında (Embriyon üzerine etkileri bilinmiyor)
5. Epilepsi, geçici iskemik atak , SVO geçiren hastaların baş ve boyun bölgesine tedaviden kaçınılmalıdır
6. Gözler üzerine uygulanmamalıdır (etkileri bilinmemektedir)
7. Mukozalar üzerine uygulanmamalıdır, tahriş yapabilir
8. Hasta ile tam bir işbirliğine girilemiyorsa uygulanmamlıdır. Ayrıca cihaz evde kullanılıyorsa çocuklardan uzak tutulmalıdır
9. Cihaza bağımlılık hallerinde (Endojen opiyatların salınımı etkisi nedeni ile nadiren bazı hastalar cihaza bağımlı hale gelebilir)
10. Ciltte tahriş oluştuysa kullanılmamalıdır

Genellikle TENS emin bir tedavi yöntemidir. Bildirilen tek yan etkisi cilt irritasyonudur.

SONUÇ

Bundan 50 yıl kadar önce elektroterapinin, fiziksel tıbbın nerede ise temel direği konumunda olduğunu, bir dönem branşımızın “Fizik ve Elektrik Tedavileri” olarak adlandırılmasından da anlıyoruz. Hemen her yöntemin ilk ortaya konduğu aşamada olduğu gibi, elektroterapi de bir süre çok büyük beklentilerin kaynağı olmuştur. Daha sonra söylenen etkilerin bir kısmının kanıtlanamaması ya da büyük beklentilere cevap verememesi, elektroterapinin değer kaybına, küçümsenmesine, hatta plasebo uygulamalarına eş tutulmasına yol açmıştır. 1980’lerden sonra ise, gerek TENS ile ABD’de elektroterapinin adeta yeniden keşfi, fonksiyonel noromüsküler stimulasyon (FNS) yöntemlerinin geniş bir kullanım alanı kazanması; gerekse, önce elektronikte sonra bilgisayar teknolojisindeki gelişmelerdeki gelişmelerle, elektroterapi cihazlarının boyutlarının küçülmesi, taşınabilir hale gelmeleri, kolay kullanımları ile elektroterapi; tıbbın hemen her alanında uygulanılır olmakta ve hatta hastaların kendi kendilerine uygulayabileceği bir hale gelmektedir. Gelişmeler, gelecekte elektroterapi yöntemlerininde tıpkı farmakoterapi gibi, tüm klinik dalların ortak kullanımına gireceğini düşündürmektedir. Şimdiden ağrı tedavisi için anestezide, onkolojide, obstetrikte bu cihazların kullanımı rutine girmiştir.

[Vatan... 14]

teşekkürler bilgi ve paylaşım için..

[Kaptan14 11]

Faydalı ve yararlı bilgiler için ..Teşekkürler..

Emeğine sağlık..Gül...