Engellilerin Ücretsiz Diş Muayanesi ve Tedavisi Olabilmesi İçin Genelge

[Can Sengul 149]

SAYI : B.13.2.SGK.0.11.04.00-774 07.09.2009

KONU: Danıştay Kararı GENELGE 2009/ 110

Türk Diş hekimleri Birliği tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu Dairesinin 25.11.2008 tarih ve 2008/9164 E. sayılı kararı ile ‘29.09.2008 tarih ve 27012 mükerrer Resmi Gazete’de yayımlanan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin (8.2) numaralı maddesinin 8. fıkrasında yer alan “Serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze iliksin bedellerin ödenmesinde, SUT eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır.” kuralının ve 24.1.1.3.1 maddesinde yer alan “(diş tedavileri EK–7 Listesine) göre faturalandırılır.” ibaresinin, yürütümü durdurulmuş olması nedeniyle;Kurumumuzca 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yayımlanarak serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya protezlerin Kurumca ödenecek bedelleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca yeniden belirleninceye ve serbest diş hekimi muayenehaneleri ile sözleşme yapılıncaya kadar, anılan tebliğin “8.2.Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi” baslıklı maddesi yürürlükten kaldırılmış ve 24.1.1.3.1 maddesinin son cümlesi “SUT eki EK-8 listesinde yer alan tutarlar üzerinden ücretlendirilir.” seklinde yenidendüzenlendiği bildirilmiştir. Yine 31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile de aynı yönde düzenleme yapılmıştır. Bu kez Isparta Diş hekimleri Odası tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde,Danıştay Onuncu Dairesinin 14.07.2009 tarih ve 2009/3984 E.sayılı kararı ile ‘31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin yürütülmesinin durdurulmasına’ karar verilmiştir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 72 nci maddesi gereği ağız ve dis sağlık hizmetleri dahil Kurumumuzca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerinin belirleme yetkisi Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna verilmiş olması, 73 üncü maddesi gereği acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmesinin mümkün bulunmamaktadır. Ancak 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu’nun 28 inci maddesinde ‘Danıştay, bölge idare mahkemeleri, idare ve vergi mahkemelerinin esasa ve yürütmenin durdurulmasına ilişkin kararlarının

icaplarına göre idare, gecikmeksizin işlem tesis etmeye veya eylemde bulunmaya mecburdur’ hükmü doğrultusunda Kurumumuz kapsamındaki kişilerin ağız ve diş sağlığı hizmetleri için özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemeler yapılmıştır.

1- Sevk İşlemleri;

(a) Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurumunca en az bir diş hekiminin de yer aldığı sağlık kurulu raporu ile kron ve protez tedavisine 180 gün, dolgu tedavisine 60 gün, diğer diş tedavilerine de 90 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sağlık kurulu raporunda yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurumundaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir. Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumunca düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, esinin veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu Şekilde, sağlık kurulu raporunda onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya esi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir.

(B) %40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek

suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler. Basta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlükişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahalegerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğundagenel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun onaylı bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.

2- Ödeme İşlemleri;

(a) (1) numaralı maddede belirtilen düzenlemelere uygun olarak sevki yapılan kişilerin Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşis,tedavi veya protez bedelleri Türk Diş hekimleri Asgari Ücret Tarifesinde yer alan fiyatları tavan olmaküzere yapılan isleme ait fatura bedelini asmamak üzere ödenir.

(B) SUT eki EK-7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için,

tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

3- Kurumumuzca yayımlanan 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yürürlükten

kaldırılmıştır.

Bu Genelge 07.09.2009 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

Bilginizi ve gereğini rica ederim.

[k@lpsizim_85 100]

Bilgi için tşkler...

[nazoo 6]

Paylaşım için tşkler CAN ..

[Can Sengul 149]

• Diş tedavileri, üst düzeyde hasta-hekim uyumu gerektirir. Engelli bireylerin sağlık sorunları, yaşadıkları birçok sorun yanında en önemlilerindedir.
  Ülkemizde dokuz milyona yakın engelli kişi bulunmaktadır. Bu bireylerin ağız ve diş sağlıkları, kullandıkları ilaçlar, beslenme şekli ya da ağız bakımlarının yetersiz kalışı gibi nedenlerle tehlikeye girmektedir. Engelli bireyle yaşayan kişilerin ise yakınlarının diş gelişimi ve ağız bakımı hakkında yeterli bilgi ve eğitime sahip olmamaları ve uygunsuz sosyoekonomik koşullar nedeni ile hastaların sorunları giderek artmaktadır. Öte yandan, Genel Sağlık Sigortası kapsamında olan engel derecesi yüzde 40 ve üzerinde engelli kişiler, diş tedavileri için engellilik durumunu belgelendirmek koşulu ile tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler, ancak ne yazık ki pek çok engelli hastamız bu uygulamadan habersiz sağlık sorunları yaşamaya devam etmektedir.
  Engelli hastaların bedensel ve zihinsel travmalarının en aza indirgenmesi için diş tedavilerinin genel anestezi ünitesi ile geniş kapsamlı diş hekimliği hizmeti sunulan hastane ya da diş sağlığı merkezlerinde yapılması önerilir. İlgili yasa gereğince, özellikle zihinsel engelli hastaların genel anestezi altında yapılacak diş tedavisinde genel anestezi ve reanimasyon uzmanı, diş hekimi, hekim asistanı ve ameliyathane teknisyeninin bulunması gerekir. Zihinsel engelli hastaların büyük bir çoğunluğunun diş tedavilerinin lokal anestezi altında gerçekleştirilmesi pek olası değildir, Zihinsel engelli ya da iletişim kurulamayan ve algılama güçlüğü yaşayan bu hastaların diş tedavilerine başlamadan önce diş tedavisi yapılacak ortamın ve diş hekiminin engelli bireye sevdirilmesi, güven duyması ve ortama alıştırılması gerekmektedir. Ayrıca tedavi sırasında çıkabilecek olası bir komplikasyon durumunda bu hastalara yardımcı olabilmek için tam donanımlı ağız-diş sağlığı merkezi ya da hastane ortamı hizmeti sunulmalıdır ki, ilgili yasada anılan özel ağız ve diş sağlığı merkezlerinin birçoğunun klinik koşulları bunları sağlayamamakta ve gözler diş hekimliği fakültelerine çevrilmektedir. Ancak bu merkezlerde uzman kadrosu ile genel anestezi uygulaması yapılabilmektedir. Fakültelerimiz bu konuda üzerine düşen görevlerini uzun zamandır özveri ile gerçekleştirmelerine karşın hasta başvurusundaki artış randevu sisteminde istenmeyen gecikmelere neden olmaktadır. Burada yapılan diş tedavi ücretlerinin geri ödenmesindeki eksiklik de işin etik durumunun dışında kalması gibi görünse de tedavi giderlerinin karşılanması ve sonraki hasta gruplarına kaliteli hizmet sunumunun devamı için ekipman alımında kullanılacağından anlam taşır.
  Fakültelerimizin beklentisi, engelli hastalara verilen tedavi hizmetlerinin yaygınlaştırılabilmesi, yeni merkezler oluşturulabilmesi ya da var olan diş tedavi merkezlerinin fizik koşullarının iyileştirilerek bu merkezlerde eğitim verilmesi için maddi ve manevi destek sağlanmasıdır.

Prof. Dr. Celal ARTUNÇ, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanı

medimagazin

• medimagazin - okuyucu yorumu
• emel coşkun (dişhekimi)
• 17/01/2011 12:21:50
• 
  Sayın Prof. Dr. Celal Artunç'un yazısında yer alan "Genel Sağlık Sigortası kapsamında olan engel derecesi yüzde 40 ve üzerinde engelli kişiler, diş tedavileri için engellilik durumunu belgelendirmek koşulu ile tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler." ifadesi 30 Mart 2010 tarihli sgk genelgesi ile yeniden düzenlenmiş ve özürlüler için de ADSM'lerden sevk zorunluluğu getirilmiştir. Herhangi bir yanlış anlaşılmayı önlemek amacıyla belirtmek isterim.
  30.03.2010 tarihli sgk Genelgesi
  A- Sevk İşlemleri;
  2) %40 ve üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle müracaat ettikleri Kurumla sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık kurum veya kuruluşunda tedavilerinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları şarttır. Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
  “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.

[Berrin 21]

Önemli bilgi için teşekkürler Can.

[emresn 3]

Bilgi ve paylaşım için teşekkürler