Omurilik Paraplejik Hastalarda Üst Ekstremite Sorunları

[k@lpsizim_85 100]

Omurilik yaralanmalı kisilerin ortalama yasam süresinin uzamasına paralel olarak, bu kisilerde üst ekstremite sorunlarının görülme sıklıgı da artmıstır. Ambulasyon sırasında ve günlük yasam aktivitelerini gerçeklestirirken tekerlekli sandalye (TS) kullanmak zorunda olan bu kisilerin üst ekstremitelerindeki kemik, eklem ve yumusak dokular üzerine sürekli olarak yük binmekte ve çesitli üst ekstremite sorunları gelismektedir. Bu nedenle, TS kullanan kisilere bagımsızlıklarının devamı için üst ekstremitelerini korumaları gerektigi ögretilmeli ve eklemlerini korumanın yanı sıra, kuvvetlendirme ve esneklik programlarını da içeren üst ekstremite kondüsyon teknikleri konusunda egitim verilmelidir.

Ambulasyon sırasında ve günlük yasam aktivitelerini gerçeklestirirken büyük oranda TS kullanmak zorunda olan omurilik yaralanmalı hastaların üst ekstremitelerindeki kemik, eklem ve yumusak dokular üzerine sürekli olarak yük binmekte ve bu kisilerde çesitli üst ekstremite sorunları gelismektedir. Günümüzde, omurilik yaralanması sonucu paraplejik olan kisilerin ortalama yasam süresinin uzamasının da katkısıyla,

TS kullanımının uzun süreli etkileri giderek daha fazla ilgi çekmektedir.

Omurilik yaralanmalı hastalarda genellikle yaralanmadan 6 ay sonra baslayan ve ömür boyu devam eden agrı önemli bir sorun olusturmakta ve agrı nedeniyle günlük yasam aktiviteleri kısıtlanmaktadır.

Omurilik yaralanmalı 384 hastadan, anket yoluyla toplanan veriler incelendiginde %79.2’sinin rahatsız edici agrıdan yakındıgı görülmüstür.

Hastaların çogu yaralanma seviyesi altındaki agrıdan sikayet ederken (%83.2), üst ekstremite agrılarının da yaygın oldugu (%69.1) görülmüstür.

Omuz Agrısı

Omurilik yaralanmalı hastalarda özellikle omuz agrısı artmıs sıklıkta izlenmektedir. Agrı asırı kullanımın yanı sıra, transferler ve TS kullanımı sırasında omuz fonksiyonlarına bagımlı olunması nedeniyle de olusmaktadır. Bu popülasyonda omuz agrısının en sık nedeni subakromiyal bursit ile iliskili kronik sıkısma sendromudur.

Omurilik yaralanmalı kisilerde, artmıs fonksiyonel ihtiyaçla birlikte üst ekstremite güçsüzlügü, bu popülasyondaki omuz agrısının yüksek prevalansına katkıda bulunmaktadır. Manuel TS kullanımının biyomekanik analizinin yapıldıgı bir çalısmada, üst ekstremite agrısı tanımlamayan 69 omurilik yaralanmalı hasta incelenmis ve itmeye baslama esnasında humerusun iç rotasyon ile birlikte belirgin olarak posterior planda yer aldıgı görülmüstür.

Bunun, tuberkulum majus ve supraspinatus tendonunu akromiona çok yakın konuma getirdigi ve böylece sıkısma riskini arttırdıgı belirtilmistir.

Erken itme fazında ise, humerusun pozisyonu degismeksizin ekstremite yüklendigi için omuz eklemine asırı yük bindigi izlenmistir.

Omurilik yaralanmalı hastalarda, üst ekstremite kas kuvvetleri ve agrıyla iliskisi çesitli çalısmalarda incelenmistir.

Powers ve ark. paraplejik olgularda omuz çevresi izometrik kas kuvvetini degerlendirdikleri çalısmalarında iç rotator kaslarda belirgin zayıflık saptamıs ve omuz agrısının daha çok asırı kullanıma baglı oldugunu düsünmüslerdir.

Pentland ve ark. saglıklı kisilerde omuz fleksiyonunun, paraplejiklerde ise dirsek ektansiyonunun daha kuvvetli oldugunu ve bu nedenle paraplejik olgularda dirsek agrılarının omuz agrılarına göre daha az görüldügünü belirtmislerdir. Burnham ve ark. saglıklı sporculara kıyasla paraplejik sporcuların omuz kusagı kaslarının daha güçlü ve abdüksiyon/addüksiyon kuvvet oranının daha yüksek oldugunu gözlemislerdir.

Sıkımsa sendromlu paraplejik sporcuların addüksiyon, iç ve dıs rotasyon kuvvetlerinin, diger paraplejiklere göre daha düsük; abdüksiyon/addüksiyon ve abdüksiyon/iç rotasyon oranlarının ise daha yüksek oldugunu saptamıs ve humerus bası depresörlerinin nispi zayıflıgı ile birlikte omuz kas kusagı dengesizliginin

TS’li sporcularda rotator manson sıkımsa sendromu gelisimi için bir risk faktörü olabilecegi sonucuna varmıslardır.

Sıkısma sendromunun yanı sıra rotator manson yırtıkları da paraplejik hastalarda izlenen omuz problemleri arasındadır. Komplet paraplejik 94 hastanın incelendigi bir çalısmada, omuz agrısı oranı %30 olarak saptanmıstır.

Transferler esnasında agrı tanımlayan 31 hastanın 23’ünde subakromiyal bursit ile birlikte sıkısma sendromu tespit edilmis, artrografi ile 23 hastanın 15’inde rotator mansonda yırtık oldugu görülmüstür.

Ayrıca 5 hastada predispozan bir hastalık veya medikal tedavi olmaksızın humerus bası osteonekrozu saptanmıstır.

Çesitli aktiviteler esnasında 5 hastada ölçülen intra-artiküler basıncın, arteriyel basıncın 2.5 katı oldugu saptanmıs ve intra-artiküler basınç artısının paraplejik hastalardaki omuz problemlerine katkıda bulundugu ileri sürülmüstür.

Benzer sekilde, Barber ve ark. osteonekroz ile iliskili herhangi bir hastalık ya da medikal tedavinin saptanamadıgı ve etiyoloji olarak asırı kullanımın suçlandıgı bilateral humerus bası osteonekrozu olan paraplejik bir olgu bildirmislerdir.

Omurilik yaralanmalı hastalarda yasın ilerlemesi ile omuz agrısı ve eklem hareket açıklıgı problemleri daha fazla izlenmektedir.

Üst ekstremiteye yük bindiren aktiviteler ve kronik asırı kullanım, omuz ekleminde dejeneratif degisikliklerin olusmasına neden olmaktadır.

El-El Bilek Agrıları ve

Kompresyon Nöropatileri

Omurilik yaralanmalı kisilerde omuz agrılarının yanı sıra el ve el bilek agrıları da izlenmektedir.

Karpal instabilite veya kompresyon nöropatileri bu agrıların sebepleri arasında yer almaktadır.

Paraplejik hastalarda maruz kalınan travmalar sonrasında karpal instabilite gelisebilmektedir. Schroer

ve ark. paraplejik hastalarda radyolojik inceleme ile %6 oranında karpal instabilite oldugunu saptamıs, kronik tekrarlayıcı stresin neden oldugu karpal instabilite prevalansının yaralanma sonrası geçen süre ile artıs gösterdigini belirtmislerdir.

Paraplejik hastalarda kompresyon nöropatileri, özellikle de karpal tünel sendromu (KTS) sık olarak izlenmektedir. Yaralanma sonrası geçen sürenin KTS prevalansı ile iliskili oldugu çesitli çalısmalarda

bildirilmistir.13,14 Asırı el bilek fleksiyon ve ekstansiyonları sırasında karpal tünel basıncı artmakta ve el bilegi seviyesinde median sinir sıkısmaktadır.

Tekrarlayan travmalar sonrasında el bilek veya dirsek seviyesinde ulnar sinir lezyonları da izlenebilmektedir.15 Karpal tünel basınçlarının,

KTS olan ve olmayan paraplejikler ile kontrol gruplarında degisik 3 pozisyon (nötral, 45º fleksiyon ve 45º ekstansiyon) ve 2 dinamik is (TS kullanma ve “push-up” manevrası) esnasında öl çüldügü bir çalısmada, tünel içi basıncın el bilek fleksiyon ve ekstansiyonları sırasında tüm gruplarda, dinamik isler sırasında ise KTS olan paraplejik grupta arttıgı görülmüstür. Boninger ve ark. Vücut agırlıgı ve TS sürme kuvvetleri ile KTS arasında da iliski oldugunu saptamıslardır.

Bu nedenle, hastaların kilolarına dikkat etmeleri önemle vurgulanmalı, fazla kilolu olanların kilo vermesi saglanmalı, ayrıca TS’yi dogru bir sekilde kullanma teknikleri rehabilitasyon çalısmalarının erken döneminde hastalara ögretilmelidir.

Spor Yaralanmaları

Omurilik yaralanması sonrasında spor yapılması klinik depresyonu azaltmakta, rehospitalizasyonu azaltmakta, aile içi ve sosyal iletisimi gelistirmekte, beklenen yasam süresini uzatmaktadır.

Fiziksel engellilerin daha etkin hale geldikleri son yıllarda, TS sporlarına verilen önem de artmıstır.

Sportif faaliyetlerde yer alan özürlü sayısının artmasıyla, spor yaralanmalarında da artıslar olmustur.

TS’li atletlerin güvenli bir sekilde yarısmaları, meydana gelebilecek yaralanmaların tanınması, tedavisi ve önlenmesi çok önemlidir.

En yaygın görülen spor yaralanmaları yumusak doku zedelenmeleri, büller, cilt laserasyonları veya abrazyonlarıdır. Majör yaralanmalar nadirdir. Yumusak doku yaralanmaları en fazla omuzlarda, dirseklerde, el bileklerinde ve ellerde görülmektedir.

Kas gerilmeleri, burkulma ve incinmeler, bursit ve tendinitler yumusak doku yaralanmaları içinde yer almaktadır.

Bu yaralanmaların çogu tekrarlayıcıdır, düsmeler veya fiziksel temas sırasında ligamanların asırı gerilmesi ve yırtılması, kas ve tendonların kronik olarak asırı kullanımları ve yeterli ısınma uygulanmadan asırı zorlanmaları nedeniyle olusmaktadır. Tekrarlayıcı olmalarının nedeninin agrı tamamen kaybolmadan spora geri dönme olabilecegi düsünülmüstür.

On dokuz TS’li atlette 1 yıl süresince olusan yaralanmaların incelendigi bir çalısmada, toplam 50 yaralanma izlenmistir.

En yaygın yaralanma seklinin burkulma ve kas yaralanmaları oldugu; abrazyonların 3. sırada yer aldıgı görülmüstür. Kontüzyon, bül,kırık, incinme ve laserasyonların da görüldügü bildirilmistir. Üst ekstremitede en fazla omuzda ve el bileginde yaralanmalar izlenirken, parmaklar, el, dirsekler, kol ve ön kol yaralanmaları bunları izlemistir.

Sportif faaliyetler esnasında, günlük yasam aktivitelerinde karsılasılan streslere ek olarak, üst ekstremitelere binen yük daha da artmaktadır.

Ancak, atletlerin artmıs kuvvet ve enduransları omuz için koruyucu bir rol de oynayabilir. Sporcu olan ve olmayan TS kullanıcılarında omuz agrısı baslangıcını ve prevalansını karsılastırmak için yapılan bir çalısmada, katılanların %48’i anketi cevaplama esnasında omuz agrıları oldugunu bildirmislerdir. Sporcu olmayanlarda omuz agrı bildiriminin sporculara kıyasla 2 misli fazla oldugu görülmüstür.

Ayrıca, TS kullanan sporcuların omuz agrısı tanımlamadıkları süre ortalama 12 yıl iken, sporcu olmayanlarda bu sürenin sadece 8 yıl oldugu görülmüs ve bunlara dayanarak; aktif egzersizlerin omuz agrısının azaltılmasında önemli oldugu, agrısız ve daha fonksiyonel bir yasam geçirmek için egzersizin öneminin vurgulanması gerektigi sonucuna varılmıstır.

Önlemler ve Tedavi

Paraplejik kisiler, bagımsızlıklarının devamı için üst ekstremitelerini korumaları gerektiginin farkında olmalıdırlar. TS kullanan kisiler eklemlerini korumanın yanı sıra, kuvvetlendirme ve esneklik programlarını da içeren üst ekstremite kondüsyon teknikleri konusunda egitilmelidirler.

Sabahları yataktan TS’ye ilk transfer gibi üst ekstremitelerine yük bindirecek aktiviteler öncesinde ısınmanın önemli oldugu vurgulanmalıdır.

Ani yük bindirecek hareketlerden kaçınmaları, agır ve/veya tekrarlayıcı stresi azaltacak alternatif teknikler ögretilmelidir. Yasadıkları ortamlar ergonomik olarak düzenlenmelidir.

Rutin germe, ısınma ve soguma egzersizleri, progresif bir güçlendirme/ kondüsyon programının uygulanması ve eski yaralanmaların daha iyi stabilizasyonu için koruyucu bantlar ve splintler kullanılması alınabilecek önlemlerdendir.

Egzersizler reçete edilirken, üst ekstremite, özellikle de omuz kompleksinin hedef alınması gereklidir.

Omuz addüksiyon, iç ve dıs rotasyonunu kuvvetlendirme, rotator manson lezyonlarının önlenmesi ve tedavisinde önemli olabilir. Glenohumeral eklemin korunması, humerus basının depresyonuna katkıda bulunan pektoralis majör kasının sternal parçasının aktivitesi ile saglanmaktadır.

Sternal pektoralis majör ve rotator manson kaslarının kuvvetlendirilmesine ek olarak, eklem hareket açıklıgının korunması TS sürmeden kaynaklanan omuz eklemi patolojilerini en aza indirmek için gereklidir. TS kullanım tekniklerinin de hastalara ögretilmesi gerekmektedir. Elektrikli TS gibi öneriler semptomları azaltmada kullanılabilir.

Konservatif tedavilere cevap alınamayan hastalarda cerrahi yöntemlere basvurulması gerekebilir.

Literatüre bakıldıgında, bir çalısmada konservatif tedaviye cevap vermeyen sıkısma sendromlu hastalarda anterior akromiyoplasti ve gerekirse ek olarak uygulanan supraspinatus tendon onarımı sonrasında, agrıda belirgin azalma ve fonksiyonel kapasitede artıs izlenmis ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahi dekompresyon uygulanması ve rotator manson tamirinin yararlı olabilecegi belirtilmistir. Rotator manson tamiri yapılmıs hastaların retrospektif olarak incelendigi diger bir çalısmada ise, büyük yırtıkları olan hastaların cerrahiden fayda görmedigi, sadece supraspinatus tendonunda küçük yırtıgı olan bir hastanın cerrahi sonrasında agrısında azalma, kuvvetinde ve eklem hareket açıklıklarında artıs oldugu görülmüstür. Bu yüzden, hastalarda öncelikle konservatif yöntemlerin denenmesi önerilmistir.Sonuç olarak, paraplejik hastaların artan yasam süreleriyle paralel olarak üst ekstremite sorunlarının görülme sıklıgı da artmaktadır. Bu nedenle hastalara üst ekstremitelerinin önemi ve koruyucu önlemlerin ögretilmesinde, rehabilitasyon hekimlerine büyük is düsmektedir.

[Vatan... 14]

bilgi ve paylaşım için teşekkürler...

[atillaatav 2]

paylaşımınız için teşekkürler

[zeynepkrtas 26]

Teşekkürler Canım Paylaştığın Bilgi İçin....