Spinal Travmalar

[Can Sengul 149]

Spinal Travmalar

Nöral dokuda oluşan patolojik değişikliklerin önemli bir kısmının yaralanmadan

tedaviye dek geçen sürede ve özellikle instabiliteye bağlı olarak ortaya

çıkması, bu dönemde hareketli olan omurganın immobilizasyonunun ne derece önemli

olduğunu göstermektedir.

Omur yaralanması her zaman omurilik yaralanması ile beraber olmayabilir. Ancak

omuriliğin yaralanma riskinin her zaman mevcut olduğu unutulmamalıdır. Omurga

travması geçiren hastanın direkt grafileri çekilip kırık veya kırık-kayma

olmadığı gösterilene dek immobilizasyonu devam ettirilmelidir. Özellikle

hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi sistemik nedenleri öncelikle düzeltmek

için immobilizasyon temin edilerek omurilik ve omurga travmasına yönelik

tetkikler geciktirilebilir.

II. ANAMNEZ

Hastanın yaralanmadan önceki nörolojik tablosunun bilinmesi çok önemlidir.

Geçirilmiş travmanm ayrıntılı olarak tanımlanması, altındaki mekanizmaların

anlaşılması ve potansiyel yaralanmaları düşünmek açısından önemlidir. Klavikula

üstü bir yaralanma veya kafa travması geçiren olguda eğer bilinci kapalı ise

servikal omurga travması geçirmiş gibi davranılır. Motorlu taşıt kazası geçiren

olgularda da omurilik ve omurga yaralanmaları birlikte görülebilir.

III. DEĞERLENDİRME

A. Genel

Omurga travması geçirdiği şüphe edilen hasta nötral pozisyonda ve omurga sistemi

hiç oynatılmadan muayene edilmelidir. Hasta olay yerinden acil servise

immobilizasyonu sağlanmış olarak getirilmelidir. Bu yarı sert bir boyunluk ile

sağlanabileceği gibi omurga tahtası veya kapı gibi sert bir zemin üzerinde

hastanın başının tespiti ile de sağlanabilir.

Amaç tam bir immobilizasyon temin etmektir. Sadece baş ve boyun değil omurganın

torasik ve lomber segmentlerinin de korunması için göğüs, pelvis ve alt

ekstremitelerin de hareketine engel olunmalıdır. Bilinci açık, tam motor güç

kaybı olan hasta genellikle yaralanma seviyesindeki ağrıyı (bu seviyenin altında

duyu kaybı olduğu için) kolaylıkla tanımlar. Omurga dikkatlice palpe edilirken

ağrı nedeniyle hasta bağırabilir ve yüzünü buruşturabilir. Paralizi ve duyu

kaybının batın ve alt ekstremite yaralanmalarını maskeleyebileceği

hatırlanmalıdır.

Bilinci kapalı hastalar değerlendirilirken, düşme ya da motorlu taşıt

kazalarında servikal yaralanmaya % 5-10 arasında rastlandığı hatırlanmalıdır.

Aşağıda işaret edilen bazı klinik bulgular bilinci kapalı bir hastada omuriliğin

servikal seviyede yaralandığını düşündürmelidir:

1. Özellikle flask rektal sfinkter, genel arefleksi hali.

2. Diyafragmatik solunum.

3. Dirsekte fleksiyon hareketi mevcut, ancak ekstansiyon yapamıyor.

4. Ağrılı uyaran ile hareket yok, ancak yüzünü buruşturuyor.

5. Özellikle hipovolemi olmadığı halde bradikardi ve hipotansiyon mevcut.

6. Spontan ereksiyon çok sık görülmez, ancak karakteristiktir.

Nörolojik muayene sonucu saptanan tüm bilgiler, daha sonra oluşabilecek

değişikliklerin kolayca saptanabilmesi amacıyla ayrıntılı olarak hasta kartına

yazılmalıdır. Felçli hastada yaralanma seviyesi altındaki hareket ve duyumlar

önemlidir ve prognozu etkileyebilir. Bu tip hastalarda nöroşirürji uzmanı ile

erken konsültasyon koşuldur.

B. Omurga sisteminin değerlendirilmesi

Omurga yaralanmaları genellikle lokal hassasiyet ve daha nadir olarak palpe

edilebilen deformite ile beraberdir. Sırtüstü yatar durumdaki hastada

oksipitalden sakruma dek dikkatli bir muayene yapılmalıdır. Hasta muayene

sırasında mümkün olduğunca az ve dikkatlice hareket ettirilmelidir. Bunu

sağlamak için dört yardımcıya gereksinim vardır. Bunlardan ilki hastanın boynunu

ve başını oynamasına izin vermeyecek şekilde tutarken, ikincisi pelvis ve

kalçaları, üçüncüsü ise bacakları tutar. Sonuncu yardımcı ise işlemi izlerken

alttaki omurga tahtasını sabit tutar.

Muayeneyi yapan hekim ağrı, hassasiyet ve deforrnite açısından hastayı

değerlendirmelidir. Ağrı lezyon seviyesinde lokalize olabildiği gibi kollara

veya bacaklara yayılabilir. Diğer tanı koydurucu semptom ve bulgular arasında

spinöz çıkıntıların daha belirgin hale gelmiş olması, lokal hassasiyet,

hareketle artan ağrı, ödem, ekimoz, görünebilen deformite ve adale kasılmaları

sayılabilir.

C. Omurilik yaralanmalarında nörolojik değerlendirme

Hasta kas tonusu ve gücü, duyum değişiklikleri, refleks değişiklikleri ve

otonomik dis fonksiyon açısından dikkatlice muayene edilmelidir. Otonomik

disfonksiyon mesane ve rektal sfinkter kontrol kusuru ve priapizm ile kendini

gösterebilir.

Omurilik içindeki bir çok yoldan sadece üçü klinik olarak değerlendirilebilir.

Traktuslardan herhangi biri omuriliğin sadece bir yanında ya da her iki yanında

birden yaralanabilir. Kortikospinal traktus, omuriliğin posterolateralindedir,

vücudun aynı tarafındaki motor gücü nü kontrol eder ve istemli adale kasılmaları

veya istemsiz ağrılı uyarana yanıtlar ile test edilebilir. Spinotalamik traktus,

omuriliğin anterolateral yanındadır. Vücudun karşı yanından gelen ağrı ve ısı

duyumlarını iletir. İğne ile veya ağrılı uyan vererek test edilebilir. Arka

kolon, vücudun aynı tarafında proprioseptif bilgileri taşır. Parmak ve başparmak

pozisyon hissi veya vibrasyon muayenesi ile test edilebilir.

Tam omurilik kesilerinde hiç bir motor ve duysal fonksiyon yoktur. Bu fonksiyon

kayıplarının düzelme şansı hemen hemen hiç yoktur. Tam olmayan omurilik

lezyonlarında ise iyileşme görülebilir. Bu yüzden ayrıntılı motor ve duysal

muayenenin yapılması çok önemlidir.

Yüzeyel veya derin ağrı ayrımının yapılabilmesi tam olmayan lezyonu ve lateral

kolonun korunduğunu gösterir. Hafif dokunma duyusu posterior ve her iki lateral

kolondan iletildiği için diğer tüm duyular olmasa bile korunmuş tek duyu

modalitesi olabilir. Omurilik yaralanmasında fonksiyonların bir kısmının geri

dönebileceği hakkında en iyi gösterge “sacral sparing” dediğimiz durumdur. Bu

durumun saptanması tam olmayan bir yaralanmanın kanıtıdır. Bunu değerlendirmek

için anüs, perine ve skrotum bölgesinin duysal ve refleks muayeneleri

yapılmalıdır.

D. Nörojenik ve spinal şok

Omurilikte bulunan inen sempatik yollarda iletinin yavaşlaması sonucu nörojenik

şok gelişir. Nörojenik şok, kalbin vazomotor tonusunun ve sempatik

innervasyonunun kaybı ile sonlanır. Bu durum devam ederse organların ve alt

ekstremite damarlarının genişlemesi sonucu kan intravasküler boşlukta göllenir

ve bu nedenle hipotansiyon gelişir. Kardiyak sempatik tonus kaybolduğu için

hasta taşikardik veya bradikardik olabilir. Bu yüzden nörojenik şokta görülen

hipotansiyon gerçek bir hipovolemiye bağlı değildir. Bu durumda kan basıncı

sadece sıvı infüzyonu ile düzeltilmeye çalışılırsa aşın sıvı yüklenmesine neden

olunacaktır. Kan basıncı ancak vazopressörlerin dikkatli kullanımı ile

yükseltilebilir. Bradikardi halinde atropin kullanılmalıdır.

Spinal şok, omurilik yaralanmasından hemen sonraki nörolojik tabloyu ifade eder.

Omu riliğin tüm kesitinde yaralanma görülmese bile tam bir fonksiyon kaybı

mevcuttur. Bu durum beklenen spastisite, hiperaktif refleksler ve Babinski

bulgusu yerine adalelerde tam bir tonus ve refleks kaybına neden olacaktır.

Günler, haftalar sonra spinal şok kaybolarak fonksiyonlar geri dönmeye başlar.

E. Diğer organlara etkileri

Alt servikal ya da üst torakal seviyede omurilik yaralanmalarında interkostal

adalelerin felcine bağlı olarak hipoventilasyon gelişir. Üst yada orta servikal

düzeyde omurilik yaralanmasında ise C3-C5 omurilik segmentlerinin tutulumuna

bağlı diafragma felci olacaktır. Her iki durumda da yardımcı solunum

adalelerinin kullanılması ve karın solunumu görülecektir.

F. Direkt grafi

Özellikle kafa travmasında ve klavikula üstü yaralanmadan şüphe edilen her

hastada lateral servikal grafi temin edilmelidir. Gövdeye darbe anamnezi olan

hastalarda ise torakal ve lomber omurga filmleri temin edilmelidir.

Servikal Omurga: Lateral servikal grafiler yaşamsal bulguların stabiizasyonunu

takiben elde edilmelidir. Çekilen grafide kafa tabanı, yedi servikal omurun

tamamı ve ilk torakal omur mutlaka görülmelidir. Yedi servikal omur görünmüyorsa

çekim sırasında yüzücü pozisyonu denebilir ya da kol ve omuzda kırık olmadığı

biliniyor ise her iki elden tutularak omuz aşağıya çekilebilir.

Yeterli bir filmin temininden sonra hekim göğüs grafisi ve ağız açık dens

grafisi temin edebilir. AP ve oblik servikal grafiler ile diğer direkt grafiler

gerekirse daha sonra istenebilir. Bu grafilerin normal olmasına karşın servikal

travma öyküsü varsa, direkt grafilerin %5-15 oranında kırıkları kaçırabileceğini

hatırlayarak daha ileri teknik incelemeler yapılmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi (BT) omurga kanalı içindeki kemik parçacıklarını

gösterir. Fonksiyonel servikal grafileri (lateral fleksiyon ve ekstansiyon)

çekmek tehlikelidir ve eğer çekilecek ise mutlaka skopi kontrolünde ve doktor

eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

Torakal ve lomber omurga: Bu seviyelerde AP grafiler standarttır. Acil

servislerde bulunan portatif radyoloji makinalarının gücü lateral çekimlerde

kemik yapıyı göstermek için çok yeterli değildir. Oblik torakal filmler çoğu kez

pek yaranı bilgi vermezler. Eğer gerekliyse lomber bölgenin lateral ve oblik

filmleri temin edilir.

IV. Omurga yaralanma tipleri

Omurga sisteminde kırık ve kırık-kayma şüphesinde servikal direkt grafiler şu

muayeneleri sağlarlar:

a. Omurga kanalı ön-arka çapı

b. Omurlann kontur ve düzlemi

c. Kanal içine yer değiştirmiş kemik parçacıkları

d. Lamina, pedikül veya nöral arkların basit veya ortak kırıkları

e. Yumuşak doku mesafesinde artma

Torakal ve/veya lomber yaralanmadan kuşkulanılan olguların ilk

değerlendirmesinde sadece AP grafi yeterlidir. Bu şu bilgileri verebilir:

f. Pediküllerin iki yanlı simetrisi

g. Omurlararası disk mesafesinin yüksekliği

h. Spinöz çıkıntıların orta hatta olup olmadığı

ı. Omurların konturları

1. Omurga düzlemi

1. Servikal omurga yaralanmaları

Servikal omurga yaralanmaları şu mekanizmalardan bir ya da bir kaçının

kombinasyonu sonucu oluşur. (1) aksiyal yüklenme, (2) fleksiyon, (3)

ekstansiyon, (4) rotasyon, (5) lateral eğilme, ve (6) distraksiyon. Bu bölge

yaralanmaları anstabil kırıklar, kırık-kaymalar ve/veya omurilik yaralanmaları

ile sonuçlamr.

C1 (atlas) kırıkları: Atlas kırıkları çoğunlukla ön ya da arka kenar

kırıklarıdır (Jefferson kırığı). CI kırığının oluşum mekanizması genellikle

aksiyal yüklenmedir. Bu kırık en iyi ağız açık grafide görülürse de lateral

grafide lamina kırığı şeklinde izlenebilir. Bu kırıklar 1/3 oranında C2

kırıkları ile beraber görülürler. Genellikle omurilik yaralanması eşlik etmez.

Semi rijid bir boyunluk ile immobilizasyona başlanmalıdır.

C1 subluksasyon: Bu lezyon ağız açık dens grafilerinde tanınabilir. Odontoid,

C1’in her iki lateral mass’ından eşit uzaklıkta değildir. Çünkü C1 halkası

odontoide göre ekseni etrafında dönmüştür. Bu durum çoğunlukla çocuklarda

görülür.

Tortikollis veya başın bir yöne doğru çevrili durması dikkati çeker. Başı normal

konumuna getirmeye çalışmamak gereklidir.

C2 odontoid dislokasyon: C2’ye olan darbelerde odontoid arkaya spinal kanala

doğru kayabilir. Odontoid’e ve C1 ön koluna yapışan transvers ligamanın

yaralanması sonucu dens subluksasyonu görülür. Kemikte hasar olmayabilir, C1 ön

kolu ile odontoid arasında 3 mm den fazla bir mesafe var ise tanı konur.

Steel’in üç kuralında açıkladığı gibi omurilik yaralanması olmadan da

dislokasyon görülebilir. Atlas seviyesinde omurga kanalının l/3’ünde odontoid,

l/3’ünde ara saha ve l/3’ünde ise omurilik vardır. Bu yüzden odontoidin

arkasındaki boşluk kaymayı tolere eder. Bununla beraber ani baş hareketleri

omuriliği yaralayabilir.

C2 odontoid kırıkları: Odontoid ile ilgili üç tip kırık ayırt edilebilir. Rutin

grafilerde bunların tespiti çok güç olabilir. Şayet şüphelenilirse tomogramlar

veya BT temin edilmelidir.

(1) Tip I: Odontoid uç kırığıdır ve çoğunlukla stabildir.(2) Tip II: Odontoid

bazisinde oluşur ve genellikle anstabildir. Çocuklarda 6 yaşına dek epifizin

görülebildiğini ve bunun kırık olmadığını hatırlamak gereklidir. (3) Tip III:

Omur cismine uzanan odontoid kırığıdır.

Tip 1 kırık saptanan olgular semirijid boyunluk ile tedavi edilebilir.

C2 arka eleman kırıkları: “Hangman veya ası kırığı” C2 arka elemanlarını içerir.

Bu yaralanmanın mekanizması ekstansiyon-distraksiyon veya ekstansiyon-aksiyal

kompresyon dur. Bu anstabil bir kırıktır. Bu olgularda şayet mekanizma

distraksiyona ikincil ise servikal traksiyonun yeri yoktur. Bu hastalar ekstemal

immobilizasyon ile kesin tedavilerinin yapıla bileceği merkezlere

gönderilmelidir.

C2-C7 arası kırıklar ve kırık dislokasyonlar: Bu seviyedeki kırıklar ve/veya

kırık-kaymalar çeşitli kombinasyonlar gösterebilir. Stabil kırıklarda yaralanma

mekanizması genellikle fleksiyon-aksiyal yüklenme, ekstansiyon-aksiyal yüklenme

veya fleksiyon-rotasyon şeklindedir.

Bu seviyedeki travmalarda lateral grafilerde farenks ile C3’ün ön/alt sınırı

arasındaki normalde 5 mm’den daha az olan mesafe artmış ise omur kırığı indirekt

bulgusu olarak değerlendirilmelidir.

Çocuklar normalde C2 omur genişliğinin 2/3 ü prevertebral genişliğe sahiptir. Bu

mesafe nefes alıp verirken değişmektedir. Çocukta hematom varlığından şüphe

edildiğinde ağlama ve nefes alıp vermekle bu mesafenin artacağı hatırlanmalıdır.

Bu seviyede anstabil kırığı olan hastaların hepsi kesin tedavilerinin yapılacağı

hastaneye sevk edilmelidir. Tipik olarak bu hastalarda aşağıdaki özellilderden

biri ya da daha fazlası bulunabilir:

(1) Tüm arka ve ön elemanlannın ayrılması ile giden kırık

(2) Üstteki omurun, alttaki omur üzerinden 3.0 mm den fazla yer değiştirmesi ile

beraber olan kırık

(3) İki omur arasında il dereceden daha fazla açılanma ile giden kırık

Faset eklem kilitlenmeleri: Özellikle iki yanlı olduğu durumlarda anstabil omur

yaralanması söz konusudur. Tek yanlı faset eklem kilitlenmelerinde % 25’lik yer

değiştirme, iki yanlıda ise % 50’den daha fazla bir yer değiştirme mevcuttur. AP

grafide spinoz çıkıntıların orta hatta bir hizada bulunmaması şüphe

ettirmelidir.

2. Servikal omurilik yaralanması

Omurun üst yüzeyinde ayrı bir kemik parçası ekstansiyonel tipte bir yaralanmayı

gösterir. Bu genellikle stabildir ve omuriliği etkilemez. Klasik gözyaşı damlası

kırığında omurun ön-alt kenarında ayrı bir kemik parçası görülür. Omur cisminden

posterior parçacıkların veya diskin omurga kanalına doğru yer değiştirmesi

kaymayı düşündürür.

3. Torakal kırıklar (T1-T1O)

Bu bölgedeki kırıklar genellikle hiperfleksiyon sonucudur ve bir ya da daha

fazla omurda kama tipi çökme kırıklarına yol açar. Çökme genellikle çok azdır ve

omurun ön yarımı arka yarıma kıyas ile sadece % 25 kadar çökmüştür. Göğüs

kafesinin sağlamlığı nedeniyle bu bölgedeki kırıklar stabildir. 30 dereceden

büyük kifoz varlığında daha fazla deformiteye engel olmak için internal

stabilizasyon gereklidir. Bu seviyede omurilik, omurga kanalı içini neredeyse

tamamen doldurmuştur. Bu nedenle omurilik yaralanmaları bu seviyede tamdır.

Deformite rotasyon ile beraberse omurilik yaralanması sıklıkla mevcuttur.

4. Torakolomber kırıklar (T11-L1)

Bu kırıklar çoğu kez akut hiperfleksiyon ve rotasyon kombinasyonu ile oluşur ve

anstabildirler. Omurilik bu seviyede sonlanıp kauda lifleri başlayacağından

mesane ve barsak bulguları, alt ekstremitelerde çeşitli derecelerde hareket ve

duyu kayıpları ortaya çıkabilecektir.

5. Lomber kırıklar

Bu seviyede ani hiperfleksiyon sonucu arka elemanların yırtılması, anstabil

omurga yaralanmasına neden olur. Bir önceki kırıklarda görülene benzer klinik

bulgular ortaya çıkar.

6. Açık yaralanmalar

En çok görülenler ateşli silah veya kesici aletlerin neden olduğu

yaralanmalardır. Kurşun omurga kanalından geçerse tam bir nörolojik kayıp söz

konusudur. Hekim yaradan BOS gelip gelmediğini kontrol etmelidir.

Hemopnömotoraks, akut batın veya büyük damar yaralanmaları açık omurga travması

ile birlikte olabilir ve tedavi planlamasında dikkate alınmalıdır.

V. TEDAVİ

İmmobilizasyon: Hasta kaza mahallinden hastaneye mutlaka immobilizasyonu

sağlandıktan sonra sevk edilmelidir. Hasta immobilize edilirken nötral

pozisyonda sırt üstü yatar durumda pozisyonlanmalı, dönme veya eğilme

hareketlerin yapmasına engel olunmalıdır. Sert zeminle temas eden cilt bölgeleri

ufak yastıklarla korunmalıdır. Basıdan korunmayan bölgelerde 2 saat sonra ciltte

değişikliklerin başlayacağı unutulmamalıdır. Bu durumda en sık zarar gören

bölgeler oksiput ve sakrumdur.

Yeterli omurga immobilizasyonunun sürdürülmesi huzursuz ve güçlü hastalarda özel

bir dikkat ister. Bu huzursuzluk ağrıya, hipoksi veya hipotansiyon nedeniyle

oluşmuş konfüzyona, alkol veya ilaçlara ya da basitçe kişilik bozukluğuna bağlı

olabilir. Hekim bu konuda dikkatli bir anamnez ve muayene ile nedeni ortaya

çıkarmalı ve tedavi etmelidir. Şayet gerekliyse klorpromazin gibi sedatif veya

trankilizanlar kullanılabilir.

İntravenöz sıvı: Hipovolemik şok, önce taşikardi daha sonra da bradikardinin

ortaya çıkması ile nörojenik şoktan ayırt edilebilir. Eğer kan basıncı yeterli

sıvı verilmesine rağmen yükselmiyorsa vazopressörler kullanılmalıdır.

Aşırı sıvı verilmesi omurilik yaralanmalı olgularda akciğer ödemine neden olur.

İdrar sondası mutlaka yerleştirilerek çıkan idrar miktarı ölçülmeli ve mesane

distansiyonu engellenmelidir.

Verilebilecek ilaçlar: Sıvı alımının kısıtlanması diüretiklerin kullanımını da

önler. Steroidlerin değeri hala tartışmalıdır. Bununla beraber omurilik

yaralanmalarının erken dönemlerinde kullanılmaktadır. Tam olmayan yaralanmalarda

özellikle kullanılmalıdır. Yöneltim protokolü, nöroşirürji konsültasyonu ile

yapılandırılabilir.

Transfer: Anstabil kırıkları ya da saptanmış nörolojik defisiti olan olgular

mutlaka kesin tedavilerinin yapılabileceği merkezlere sevk edilmelidir. Sevk

sırasında hatırlanması gereken en önemli özellik yüksek servikal travmalarda

solunum fonksiyonunun kısmen ya da tamamen kaybolabileceğidir.

SPİNAL TRAVMAYA YAKLAŞIM ( SCI )

Spinal kord travmaları (SCI) spinal kord fonksiyonlarında bozukluk yapabilen

travmalardır. Spinal kolon yaralanmalarında spinal kordda hasar oluşmasa da eğer

anstabilite varsa, bu durumun ileride spinal kordda işlev yapabilmesi mümkündür.

Spinal kord hasarlanmalarının en sık görülen nedeni mekanik travmalardır ancak

spinal kord, tümör, MS, vasküler lezyonlar, epidural hematom, abse, disk, polio,

vb. gibi lezyonlarda hasar görebilir. Konumuz mekanik travmaları içerecektir.

Spinal kordu yalnızca motor ve duyu fonksiyonları olan bir organ şeklinde

hatırlamak hatalıdır, zira çok önemli olan otonomik sistemi de içine alır.

SCI de görülen klinik tablo travmanın şekline ve seviyesine bağlıdır. Tam

lezyonlarda lezyon seviyesi altındaki tüm fonksiyonları kaybolurken, prognozu

daha iyi olan kısmi lezyonlari acil travma ekiplerinin bilinçlenmeleriyle daha

çok görülmeye başlanmıştır.

SCI İSTATİSTİKLERİ

ABD deki SCI hastası sayısı 450 bin civarındadır. 1 milyonluk nüfus başına SCI

görülme oranı 32 kişidir. SCI geçiren ama olay yerinde ölenlerin oranı ise 1

milyonda 20 dir. Bu rakamlar ülkemize uygulandığında yılda 3-4 bin kadar spinal

travma oluyor demektir.

SCI hastalarının %80 kadarını erkek hastalar oluşturur. En sık görüldüğü yaş

aralığı ise 16-30 dur. Oluş nedenlerine bakıldığında motorlu araç kazaları %44

ile ilk sırayı alır. Bunu %24 ile darp, %22 ile düşme, %8 ile sportif

yaralanmalar ve %2 diğer sebepler izler. Oluşan klinik tabloda %45 tam SCI (

%28 parapleji, %17 kuadripleji ), %55 kısmi SCI ( %32 kuadripleji, %23

parapleji) görülmektedir.

İlk 24 saat sonunda hayatta kalabilen hastaların %85i, 10 yıl sonra da hayatta

kalabilmektedirler. En sık görülen ölüm nedenleri eskiden renal yetmezlik iken

günümüzde solunum sistemi ile ilgili nedenlerdir.

TEDAVİNİN AMACI

Doğru tanı koymak tedavinin kilit noktasıdır. Nörolojik tablonun daha da

kötüleşmesine yol açabilecek durumların önüne geçilmesi ve kardiyovaskiler veya

solunum sistemi yetmezliklerinin yol açabileceği ilave travmayı engellemek

gerekir.

FİZYOPATOLOJİ

Spinal kord 31 segentten oluşur ve L1 hizasında sonlanır. L1 in altındaki

travmalarda etkilenen spinal köklerdir. L1 üstünde ise hem spinal kord hem de

kökler etkilenir. Spinal kord içerisindeki lifler belli bir düzende

yerleşmişlerdir. Kortikospinal yol önde, duyu yolları arkadadır. Lateral

spinotalamik yol diğer ikisinin aksine, spinal kord içerisinde 2-3 segment

yukarıda karşı tarafa geçerler.Anterior spinotalamik yol hafif dokunma duyusunu

taşır. Otonomik fonksiyonla ilgili yollar anterior intermedyal bölümde yer

alırlar. Sempatikler C7-L1 arasında, parasempatiklerde S2-S4 arasından çıkarlar.

Lezyon ne kadar yüksek ise otonomik fonksiyon bozukluğu da o kadar fazladır.

KLİNİK

Herhangibir travmadan sonra nörolojik bozukluk ortaya çıkmışsa, SCI tanısı

konması kolaydır, ancak nörolojik defisit olmaksızın da spinal kolonda,

özellikle, anstabil yaralanma olmuş olma olasılığı unutulmamalıdır.

Spinal kord yaralanmalarında yapılması gereken ilk iş hastanın havayolunun açık

olmasını sağlamak, solunum ve dolaşım parametrelerini düzeltmek olmalıdır.

Travmaya yönelik muayene ve görüntüleme araştırmalarına ancak bunlar

sağlandıktan sonra geçilmeildir.

Solunum travmanın etkilediği spinal segmentin yüksekliği ile doğru orantılı

olarak bozulur. Lezyon ne kadar yüksekse, solunum o kadar fazla etkilenir.

Spinal travmada yalnızca motor ve duyu fonksiyonları etkilenmez. Otonomik

liflerin de etkilenmesiyle spinal şok dediğimiz önemli bir durum ortaya çıkar.

Bu durumun ayırt edici özelliği, kan basıncının düşmesine bradikardi ve

periferik vazodilatasyonun eşlik etmesidir. Genellikle T6 düzeyinin daha

altındaki travmalarda ortaya çıkmaz. Lezyon bu seviyenin altında olupta şokta

olan hastalarda öncelikle hemorajik bir neden aranmalıdır.

Yapılacak muayenede perine bölgesinin incelenmesi çok önemlidir. Perinede duyu

ve refleks muayeneleri yapılarak hastanın prognozunun iyi veya kötü olacağı

hakkında bir fikir sahibi olunabilir.

Spinal kord travmalarında ortaya çıkan tablolar tam lezyonlar ve kısmi lezyonlar

şeklinde görilirler.

Tam Lezyon: Travma geçiren spinal lezyon altında kalan vücut kısmında tüm motor

ve duysal fonksiyonlar yitirilmiştir. Lezyon seviyesine bağlı olarak nörojenik

şok görülür. Sfinkter kontrolü yapılamaz ve iç organlarda retansiyon ve ileus

ortaya öıkar. Yüksek seviyede Horner sendromu da görülebilir. Alt servikal bölge

yaralanmalarında solunum da bozulur. İlk başta görülen gevşek paralizi 3-4 hafta

içerisinde spastik paraliziye dönüşür.

Kısmi Lezyonlar: Bunlar Anterior kord sendromu, Brown-Sequard sendromu,

Posterior kord sendromu, Santral kord sendromu, Konus medullaris ve kauda equina

sendromlarıdır. Nörolojik fonksiyonlar kısa sürede düzeliyorlarsa kord

konküzyonundan bahsedilir.

Anterior kord sendromu: Tipik olarak anterior spinal arter oklüzyonuyla oluşur.

Lezyon seviyesi altında paralizi, ağrı ve ısı duyusu kaybı olur. Dokunma,

titreşim ve pozisyon duyuları sağlamdır. Prognozu en kötü olanıdır. İyileşme

ancak % 10-20 arasındadır.

Brown-Sequard sendromu (yarı kesi) daha çok penetran travmalarda görülür ve

lezyon seviyesi altında aynı tarafta üst motor nöron tipi kuvvet kaybı, karşı

tarafta 1-2 segment altından başlayan ağrı ve ısı duyusu kaybı olur. Aynı

tarafta ise pozisyon ve titreşim duyusu kaybı bulunur. Hafif dokunma duyusu

korunur. Klinikte tüm bulguların bir arada görülmesi durumu nadirdir. Kord

travmaları içinde prognozu en iyi olan budur, hastaların %90ı yürüyebilecek

duruma gelirler.

Santral Kord Sendromu: Kollarda daha fazla olmak üzere motor kayıp olur. En

fazla ağrı ve ısı duyuları etkilenmiştir. Baştaki görülen kuadripleji kısa

sürede bacaklarda dizelmeye başlar. En sık rastlanan kısmi yaralanma şekli

budur. Hastalaraın %50 si yürüyebilecek kadar iyileşir.

Posterior Kord Sendromu: Pozisyon ve titreşim duyuları kaybolur. Ense ve

kollarda ağrı ve paresteziler vardır ve kollarda orta düzeyde parezi görülür.

Kauda Equina ve Konus Medullaris Sendromları: Ağrılı pooliradikülopati ön

plandadır. Asimetrik alt motor nöron tipi pareziler ve sfinkter kusurları ortaya

çıkar. Yalnızca konus medullaris etkilendiğinde sfinkter bozuklukları ön

plandadır.

Tanı ve Tedavi Planlaması:

Tanı öncelikle anamnez ve muayene ile konur. Hastanın solunum ve dolaşım gibi

vital fonksiyonları düzeltildikten sonra yine yaşamsal önemi olabilecek kafa

travması ve iç organ yaralanmaları araştırılmalıdır. Daha sonra röntgenolojik

muayeneye geçilebilir. Travmanın şekline uygun olarak en az iki planda yapılan

direkt radyolojik muayenelerden sonra en yararlı araştırma yöntemleri BT ve MR

dır. Hemogram takipleri ve idrar analizi ihmal edilmemelidir. Batın içi

yaralanma şüphesinde yapılacak en kolay araştırma yöntemi US dur.

Spinal travma ASIA sınıflamasına göre yapılır. Nörolojik kayıp 0-5 arasında

puanlanır.

Radyolojik belirti olmaksızın nörolojik belirtilerin bulunduğu hastalar için

SCIWORA terimi kullanılır.

TEDAVİ

Tedavide ana amaç oluşan nörolojik defistlerin ilerlemesinin önlenmesi, varsa

anstabilitenin düzeltilmesi ve dekompresyondur. İmmobilizasyon, hemodinamik ve

otonomik bozuklukların kontrol altına alınmasıdır. Gastrointestinal (ileus,

konstipasyon,ülser), genitoüriner (infeksiyon, hidronefroz), dermatolojik (yatak

yaraları), müsküloskeletal ( osteoporoz, kırıklar, overuse sendromu, akut ve

kronik ağrı) bozuklukları da tedavi edilmeye gayret edilir.

Travma şüphesinde önce hastanın baş ve boynu tespit edilir. Çevirmeler bütün

halinde yapılmalıdır. Nakil tahtası, en kısa sürede çıkarılmalıdır. Havayolu ve

hemodinaminin tedavisi en önceliklidir. Eğer akut solunum yetmezliği, bilinç

bozukluğu, hiperpne, hipoksi, PCO2 yüksekliği, vital kapasite düşüklüğü varsa

entübe edilmelidir. Otonomik bozukluk varlığında entübasyon bradikardiyi

artırabilir, saf O2 inhalasyonu ve atropin verilir. Spinal öok tedavisinde önce

2 litre sıvı verilir, tedavi amacı kan basıncını yükseltmek, bradikardiyi

düzeltmek, yeterli diürezi sağlamak (>30cc/saat) ve hipotermiyi şnlemektir. Bu

sırada dopamin kullanılabilir. Spinal travmalı hastaların %25inde kafa travması

da bulunabildiği unutulmamalıdır.

Cerrahi Tedavi: Kanalda aşikar bir bası olmadığında yapılan acil ameliyatların

yararı tartışmalıdır. Radiküler sıkışmalar, faset dislokasyonları, kanalda ileri

derecede darlık ve yabancı cisim bulunması durumunda acil ameliyat yapılabilir.

Bunların bulunmadığı anstabil olgularda hastanın genel durumu düzeltildikten

sonra ameliyat yapılmalıdır.

Tıbbi Tedavi: Ajite hastalarda haldol ve iv droperidol yüksek dozlarda

kullanılabilir. Solunm ve dolaşım üzerine negatif etkileri yoktur.

Kortikosteroidler: Hem antienflamatuvar hem de tuz tutucu etkileri vardır.

NASCIS çalışmaları ile genel kabul gören tedavi protokolü şöyledir:

Metilprednizolon ilk önce 30 mg/kg bolus (15 dakika içerisinde) verilir. Sonraki

23 saatte 5.4 mg/kg doza devam edilir. İnfüzyona bolustan 45 dakika sonra

başlanır. Deksametazon: 10-100 mg iv bolus verildikten sonra 6-10 mg iv saatte

bir, 24 saat süreyle uygulanır. Çocuk dozları aynıdır.

Tıbbi bakımda esas prensipler:

Ampirik antibiyotik kullanımı. 1-2 satte bir pozisyon değişimi, gerekirse

entübasyon, kan basıncının >70 mmHg izerinde olması, cilt bakımıi hastane

enfeksiyonu ile savaş, derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi önleyici

tedbirler, mesane bakımı, barsak yumuşatıcıları, askorbik asit ve vitamin

ilavesi. Antikolinerjikler idrar boşalımını engellerler. Bethanecol (gevşek

paralizi), oxybutyrin (spastik paralizi) yararlı olailirler.

Mesane ve rektal egzersizleri yaptırılır, sıvı-elektrolit ve beslenme takibi

yapılır. Ağrı ve anksiyete kontrolü gerekir. Narkotikler mesane ve rektal

boşalmayı engellerler. GIS koruyucu ilaçlar verilmelidir, ayrıca psikolojik ve

emosyonel destek verilir. Mümkün olan en kısa zamanda füzyoterapi ve

rehabilitasyon egzersizlerine başlanmalıdır.

Prognoz: Kord fonksiyonları tam olarak kaybolmuşsa iyileşme olasılığı <%5

kadardır. 72 saatten daha uzun süre devam ediyorsa bu oran %0 olur. Kısmi

lezyonlarda düzelme şansı daha fazladır. Duyu fonksiyonları kısmen korunmuş

olanlarda yürüme olasılığı >%50 dir. Hastaların %90 ı evlerine dönmekte ve

kısmen de olsa iyileşebilmektedirler. Mortaliteyi düşürmede en etkili

antibiyotik kullanımıdır. Kuadriplejik hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %90

kadardır.