Tekerlekli Sandalye Dahil Bir Çok Ürün İçin SGK'nın Ödeme Miktarları Genişletildi

[Can Sengul 149]

Tekerlekli sandalyeler dahil bir çok ürün için sgk'nın ödeme şartları ve miktarları Kas Hastalıkları Derneği'nin açtığı dava sonucunda Danıştay kararı (ve ona istinaden sgk'nın yayınladığı 2011/20 sayılı genelge ile) genişletildi:

"Kurumumuz aleyhine tıbbi malzeme temin esasları ile ilgili açılan davada; Danıştay Onuncu Dairesi’nin 31.12.2010 tarihli ve E.2010/6710 sayılı kararı ile “… 25.03.2010 tarihli ve 27532 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin

Tıbbi Malzeme Temin Esasları başlıklı 7.1. maddesinin onuncu fıkrasının “… garanti kapsamı süresi içinde hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar firma tarafından, garanti kapsamı süresi dışında hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar, hasta kusurunun olmadığının ve bakım ve onarımının gerektiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde …” ibaresi ile “Hastanın kusuru hallerinde ise söz konusu masraflar hasta tarafından karşılanacaktır” kuralı,

ondokuzuncu fıkrasının “Tıbbi Malzeme reçete tarihi ile fatura tarihi

arasında en fazla 5 (beş) iş günü olmalıdır” kuralı, Myoelektrik kontrollü kol protezleri başlıklı 7.3.1 maddesinin dördüncü fıkrasındaki “Tek taraflı dominant üst ekstremite amputasyonu olanlara 2 kanallı myoelektrik kontrollü kol protezi ödenir” kuralı,

Akülü tekerlekli sandalye temini başlıklı 7.3.12.F maddesinin ikinci fıkrasındaki “… 12 yaş altı hastalarda yukarıdaki şartlar sağlansa bile akülü tekerlekli sandalye bedelleri Kurumca ödenmez” kuralı,

Tekerlekli sandalye temini başlıklı 7.3.12.E maddesinin ikinci fıkrasındaki “

SUT

eki Ek-5/C Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır” ibaresi,

Ek-5/C Listesinde “Özellikli Motorsuz Tekerlekli Sandalye” için 550 TL, “Akülü Tekerlekli Sandalye” için 2.200 TL, “Tekerlekli Sandalye Oturma Adaptasyonu” için 80 TL, “Standing Table (Ayakta Dik Konumlandırma Cihazı)” için 600 TL ve “Parapodium Cihazı (Ayakta Dik Pozisyonlama Cihazı)” için 3.000 TL ödenmesine ilişkin bölümünün yürütülmesinin durdurulmasına karar verilmiştir."

Danıştay şunu söylemiş oluyor sgk'ya: Ey sgk, sen bir çok ürün için kendi kafana göre kısıtlama ve fiyat belirliyorsun, ama bu yaptığın ne hasta hakları ile ne de günümüz teknolojileri ile bağdaşır! Vatandaşın hangi ürüne ihtiyacı varsa, sana düşen fiyat sormak değil, ürünü temin etmektir...

Ama sgk'nın yaptığı aşağıdaki değişiklikler bu isteği karşılıyor mu, bilemiyorum. sgk'nın uygulamasını görmek gerek. Zira ödemede üst sınırı kaldırmak demek, adi ve kullanışsız ürünü ucuz fiyata kurumun ödemesi sonucunu da doğurabilir! Aşağıda mavi renkle belirlediğim satırlar bu kaygıma temel teşkil etmektedir...

Konuya dair yorumlarınızı ve bilgilerinizi paylalır mısınız lütfen?

Yapılan değişiklikler ve genelgeye dair alıntılar:

(Üstü çizili bölümler iptal edilen bölümleri gösteriyor)

7.1. Tıbbi Malzeme Temin Esasları

(10) Hasta kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek ortez, protez ve Kurumca iade alınan cihazlara ilişkin bakım ve onarım masraflarından, garanti kapsamı süresi içinde hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar firma tarafından, garanti kapsamı süresi dışında hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar, hasta kusurunun olmadığının ve bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde Kurum tarafından karşılanır. Kurum ihtiyaç duyduğunda bu tespiti teknik servis raporu veya hekim raporu ile de yapabilir. Hastanın kusuru hallerinde ise söz konusu masraflar hasta tarafından karşılanacaktır. Bu madde kapsamındaki tıbbi malzemelerin, garanti süresi bitiminden kullanım miatlarının sonuna kadar servis hizmeti verebileceğinin yüklenici firmalarca taahhüt edilmelidir.

Hasta kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek ortez, protez ve Kurumca iade alınan cihazlara ilişkin bakım ve onarım masraflarından, garanti kapsamı süresi içinde oluşan masraflar firma tarafından, garanti kapsamı süresi dışında oluşan masraflar, bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde Kurum tarafından karşılanır. Kurum ihtiyaç duyduğunda bu tespiti teknik servis raporu veya hekim raporu ile de yapabilir. Bu madde kapsamındaki tıbbi malzemeler için, garanti süresi bitiminden kullanım miatlarının sonuna kadar servis hizmeti verebileceği yüklenici firmalarca taahhüt edilmelidir.

(19) Tıbbi Malzeme reçete tarihi ile fatura tarihi arasında en fazla 5 (beş) iş günü olmalıdır

Tıbbi Malzeme fatura tarihinin hizmetin verildiği tarihten sonra en geç 10 (on) gün içinde düzenlenmiş olması gerekir.

7.3.1. Myoelektrik kontrollü kol protezleri:

(4)(Tek taraflı dominant üst ekstremite amputasyonu olanlara 2 kanallı myoelektrik kontrollü kol protezi ödenir.

Tek taraflı dominant üst ekstremite amputasyonu olanlara, bu durumun sağlık kurulu raporu ile tevsik edildiği durumlarda 4 kanallı myoelektrik kontrollü kol protezi bedelleri Kurumca ödenir.

7.3.12.E- Tekerlekli sandalye temini

(2) [...] “özellikli motorsuz tekerlekli sandalye” bedeli Kurumca SUT eki Ek-5/C Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır.

özellikli motorsuz tekerlekli sandalye bedeli ödenmesinde, 7.2.2. Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi” maddesinde yer alan hükümler doğrultusunda Kurumca karşılanır.

7.3.12.F- Akülü tekerlekli sandalye temini

(2)[...] mental fonksiyonlar yönünden akülü tekerlekli sandalye kullanıp kullanamayacağı hususunun ayrıca belirtildiği; sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporuyla tevsik edilmesi koşuluyla, akülü tekerlekli sandalye bedelleri Kurumca ödenir. 12 yaş altı hastalarda yukarıdaki şartlar sağlansa bile akülü tekerlekli sandalye bedelleri Kurumca ödenmez.

kişinin mental fonksiyonlarının ve akülü tekerlekli sandalyeyi trafikte kullanıp kullanamayacağı hususunun ayrıca belirtildiği; sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporuyla tevsik edilmesi koşuluyla, akülü tekerlekli sandalye bedelleri Kurumca ödenir.

"Ayrıca, Ek-5/C Listesinde “Özellikli Motorsuz Tekerlekli Sandalye”, “Akülü Tekerlekli Sandalye”, “Tekerlekli Sandalye Oturma Adaptasyonu”, “Standing Table (Ayakta Dik Konumlandırma Cihazı)”, “Parapodium Cihazı (Ayakta Dik Pozisyonlama Cihazı)” bedellerinin ödenmesinde 7.2.2. Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi” maddesinde yer alan hükümler doğrultusunda işlem yapılması, uygun görülmüştür."

Burada atıf yapılan 7.2.2 maddesi de şu şekildedir:

7.2.2. Ayaktan Tedavilerde Reçete Karşılığı Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Ödenmesi

(1) Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzemeler, SUT’ta belirtilen istisnalar hariç olmak üzere Kurum (Türkiye ilaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası) TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. Kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri kayıt/bildirim işlemi tamamlanıncaya kadar ödenmez.

(2) Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzemeler;

a) SUT ve eki Listelerde yer alan malzemeler, SUT eki Listelerde yer alan fiyatlardan fatura tutarını aşmamak üzere ödenir.

B) SUT ve eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerden; Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranında (son bir yıl içerisinde farklı en az 5 (beş) hastanenin fiyatı olmalı ) tespit edilen ve Kurum taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen malzemenin işlem tarihinden itibaren son bir yıl içerisinde en ucuz 5 (beş) fiyatın ortalaması alınır, KDV dahil fiyatı, fatura tutarını geçmemek üzere ödenir.

c) SUT ve eki listeleri ile Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranı) fiyatı tespit edilemeyen tıbbi malzemeler, piyasa araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen en ucuz malzeme bedeli esas alınarak fatura tutarını aşmamak şartıyla ödenir.

(3) Kurum ile sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca acil haller nedeniyle yapılan ve SUT’un 4.3 numaralı maddesi doğrultusunda Kurumca karşılanması gereken tıbbi malzeme bedelleri, bu madde hükümleri esas alınarak ödenir.

[ysldg 6]

ben yaklaşık 2 ay önce sağlık kurulu raporu aldım.

daha sonra sgk ya başvuru yaptık akülü tekerlekli sandalye için.ama sgk dan bize şu anda trafik kazası sonucu omurilik felçli olanlara ödeme yapmıyoruz diye cevap verildi.

bu ne saçma bi kanun anlamadım gitti.

İnşallah hatalarından bir an önce dönerlerde,bizi daha fazla mağdur etmezler.

[Berrin 21]

Yararlı bilgiler için teşekkürler Can.

Omurilik felcine vermeyecekte kime vereceklermiş akülü araba anlamadım nasıl bi kanun.

[Sumeye 55]

Bilgilendirdiyin için tşk Can