Medulla Spinalis yaralanmalı Erkek Hastalarda Cinsel İşlev Bozukluğu

[Can Sengul 149]

T.C

Sağlık Bakanlığı

istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon

Eğitim ve Arastırma Hastanesi

1.Klinik

MEDULLA SPiNALiS YARALANMALI ERKEK HASTALARDA CiNSEL iSLEV BOZUKLUĞUNUN

DEĞERLENDiRiLMESi;

YASAM KALiTESi VE PSiKOLOJiK DURUM UZERiNE

ETKiSi

DR. MEHMET SALiH BARAN UZMANLIK TEZi

Tez danısmanı : Doc.Dr. BELGiN ERHAN

iSTANBUL 2007

2

T.C.

Sağlık Bakanlığı

istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon

Eğitim ve Arastırma Hastanesi

1.Klinik

MEDULLA SPiNALiS YARALANMALI

ERKEK HASTALARDA CiNSEL iSLEV BOZUKLUĞUNUN

DEĞERLENDiRiLMESi;

YASAM KALiTESi VE PSiKOLOJiK DURUM UZERiNE

ETKiSi

Dr. MEHMET SALiH BARAN

Uzmanlık Tezi

Tez danısmanı: Doc. Dr. BELGiN ERHAN

iSTANBUL 2007

3

Cağdas sekilde eğitimimi sağlayan ve tez calısmalarımda

yardımlarını esirgemeyen klinik sefim Doc.Dr Belgin Erhan’a ,

sef muavinlerim Uzm. Dr. Ayse Nur Bardak ve Uzm. Dr. Berrin

Gunduz’e, kliniğmiz uzman ve asistan doktorlarıa, eğtimime

katkıarıdan dolayıhastanemiz 2.klinik sefi Doc. Dr. Nurdan

Paker’e, desteklerinden dolayıbashekimimiz Doc. Dr. Kadriye

Ones’e, istatistiklerimde yardıcıolan Uzm.Dr. Metin Erbil’e,

Dr. Umut Yakut, Dr. Ozcan Seyyah ve

tum hastane personeline tesekkur ederim.

4

iCiNDEKiLER SAYFA

1. GiRiS VE AMAC………………………………………1

2. GENEL BiGiER……………………………………2

3. GEREC VE YONTEM………………………………..35

4. BULGULAR……………………………………………37

5. TARTISMA…………………………………………….49

6. SONUC………………………………………………….55

7. OZET……………………………………………………57

8. KAYNAKLAR………………………………………….59

9. EKLER…………………………………………………. 65

5

1.GiRiS VE AMAC

Medulla spinalis yaralanmaları (MSY) beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve

ekonomik problemlerle hem bireysel hem de toplumsal boyutları olan onemli bir sorundur.

MSY’e sekonder gelisen komplikasyonlar onemli morbidite ve mortalite nedenidir ve insan

hayatıda pek cok alanda genis kapsamlı uzun sureli etki olusturur; cinsel yasam da

bunlardan biridir. MSY sonrasıcinsel yasamda ozsaygı vucut imajı libido, duyu,

ereksiyon, lubrikasyon, koitus icin pozisyon ve fertilite ile ilgili ciddi sorunlar yasanı

(1,2).

Seksualite kisiliğmizin ayrımaz bir parcasıı ve bireyin kendisini disi veya erkek

seklinde gosteren; fiziksel, emosyonel, entelektuel ve sosyal yanları butunlesmesidir (3).

Diğr insanlarla karsıılıetkilesimler, eylemler, kisisel hijyen, giyim, konusma, duygu ve

heyecanlama ifadesi seksualitenin onemli parcalarıı (2). Bu nedenle MSY’li hastanı

cinsel hayatıı nası etkilendiğnin arastıımasıve yaralanma sonrasıkarsıastılarıcinsel

sorunları belirlenmesi onem tasıaktadı.

MSY sonrasıgelisen tum komplikasyonlar gibi cinsel sorunlar da rehabilitasyon tıbıve ekibinin uğasıicerisinde olmalıı.

Bu calımada, itanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğtim ve Arastıma

Hastanesi’nde MSY sonrasıerkek hastalarda meydana gelen cinsel islev bozukluklarıı

değrlendirilmesi, cinsel yasamla ilgili sorunlarııtespiti, bu sorunları yasam kalitesi ve

psikolojik durum uzerine etkisini arastımayıamacladı.

6

2. GENEL BiLGiLER

MSY yuzyıllardan beri hastayı kısa bir surede olume goturen bir hastalık olarak

bilinirken, 1930’lardan sonra erken rehabilitasyon yaklasılarıda gelisme nedeniyle

hastaları yasam suresi uzamıtı. Gunumuzde MSY olan pek cok hastanı sadece hayatta

kalmasıdeğl, aynızamanda uretken ve toplumsal bir yasam surmesi

sağanabilmektedir(4).

Etiyolojik nedenler arasıda en sı karsıasıanlar gorulme sılığıa gore; motorlu

arac kazaları(%36-48), siddet olayları(%5-29), dusmeler (%17-21), spor ve eğence

aktiviteleri (%7-16)’dı (4).Ulkemizde 2000 yııda yayılanan epidemiyolojik verilere

gore; trafik kazaları(%48.8), dusmeler (%36.5), bıaklanma (%3.3), atesli silah

yaralanması(%1.9) ve suya dalı (%1.2) etyolojik nedenler olarak bildirilmistir (5).

Amerika Birlesik Devletler’inde travmatik MSY insidansımilyonda 28-51 olarak

bildirilmistir. Yaralanma esnasıda hastaları yaklası %60’ı30 yas altıdadı. MSY’sıolan hastaları yaklası %60’ıcalıan kisilerdir. Erkekler kadılara gore travmatik

MSY’den yaklası dort kat daha fazla etkilenmektedir (4).

MSY gecirmis olan hastayıdeğrlendirmenin en iyi yolu Amerikan Spinal Injury

Association (ASIA) tarafıdan tanılanan standart norolojik muayenenin yapımasıı(4).

ASIA bozukluk skalası

A = Komplet: Sakral segmentlerde (S4-5) hicbir motor veya duysal fonksiyon

korunmamıtı.

B = ikomplet: Norolojik seviyenin altıda motor fonksiyon yoktur, duysal fonksiyon

devam eder ve sakral segmentlere kadar uzanı

C = ikomplet: Norolojik seviyenin altıda motor fonksiyon korunmustur ve bu seviyenin

altıdaki anahtar kasları en az yarııdan fazlasıda kas gucu 3/5’in altıdadı.

D = ikomplet: Norolojik seviyenin altıda motor fonksiyon korunmustur ve bu seviyenin

altıdaki anahtar kasları en az yarııdan fazlasıkas gucu 3/5 ve ustundedir.

E = ikomplet: Motor ve duysal fonksiyon normaldı.

7

ASIA terimleri

Motor seviye: Kendisinin uzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5)

derecelendirildiği, en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir.

Duysal seviye: Vucudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu

en kaudal seviyedir.

Norolojik seviye: Motor ve duysal fonksiyonların normal olduğu en kaudal seviyedir.

inkomplet Spinal Kord Yaralanması Sendromları

Santral Kord Sendromu: Servikal yaralanma sonucu olusur. Sakral duyu

korunmasıyla birlikte, ust ekstremitelerde motor zayıflık alt ekstremiteden daha fazladır.

inkomplet MSY sendromları arasında en sık gorulendir. Mesane disfonksiyonu ve lezyon

seviyesi altında değisken duyu kaybı olabilir (4,6).

Brown-Sequard Sendromu: Spinal kordun lateral yarısı yaralanmıstır. ipsilateral

tarafta motor ve proprioseptif, kontrlateral tarafta iğne ve ısı duyusunda bozukluk olusur.

Brown-Sequard Sendromu sıklıkla trafik kazaları ya da penetran yaralanmalar sonucu

olusur (4,6).

Anterior Kord Sendromu: Spinal kordun anterior bolumunun, anterior spinal arterin

ya da her ikisinin hasarı sonucu olusur. Lezyon, spinal kordun on 2/3’unu etkiler. Arka

kolonlar korunmustur. Propriosepsiyon etkilenmez, ancak değsik derecelerde motor ve

duysal bozukluklar olusur. Bu sendrom sılıla burst frakturu sonucudur (4,6).

Konus Medullaris Sendromu: Anatomik olarak lomber segmentler T12 vertebral

korpusun karsısındayken, sakral kord segmentleri L1 vertebra korpusu karsısındadır ve

kord L1-L2 disk aralığında sonlanır. T11-T12 ve T12-L1 vertebra bolgesi torasik

vertabralara gore daha hareketli oldukları icin, bu bolgedeki yaralanmalar ve konus

medullaris lezyonları sıktır. Baslangıcta mesane, barsak ve alt ekstremitelerde flask

paraliziyi kronik evrede bir miktar kas atrofisi ve spastisite veya ekstansor plantar yanıtlarla

birlikte refleks hiperaktivite izler. Duysal bulgular değiskendir (4).

Kauda Ekina Sendromu: L1-2 aralığı veya daha altındaki yaralanmalarda Kauda

ekina kokleri etkilenir. inkomplet olgularda duyu korunurken motor korunma olmayabilir.

Alt ekstremitlerde flask paralizi ile birlikte arefleks mesane ve barsak gorulur. Kauda ekina

yaralanmalarında prognoz daha iyidir (4,7).

8

Posterior Kord Sendromu: Nadir gorulen bir sendromdur. Spinotalamik traktus

korunurken, spinal kordun arka yarısındaki lezyona bağlı olarak motor fonksiyon ve

propriosepsiyon kaybı vardır. Ambulasyon yonunden prognozu kotudur (4).

Medulla Spinalis Yaralanmalarında Gorulen Komplikasyonlar

Kardiovaskuler komplikasyonlar: Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda

mortalitenin en onemli sebeplerindendir. MSY’li hastalarda obesite, aterojenik lipid profili

ve bozulmus glukoz metabolizmasıkardiovaskuler komplikasyon prevelansııartıı(6).

Pulmoner komplikasyonlar: Pulmoner komplikasyonlar, MSY sonrası ilk yılda

mortalitenin onemli sebeplerindendir. inspiratuvar ve ekspiratuvar kas guplarının

yetersizliği ve paradoksal goğus duvarı hareketinin sonucu olarak atelektazi, pnomoni ve

ventilatore bağlı solunum yetmezliği gelisebilir. Sempatik innervasyonda kesilme ve

parasempatik stimulasyonda artma ve bunun sonucunda bronsial tonusun artması ve

vaskuler konjesyon meydana gelir.

Otonomik Disrefleksi: Yaralanma seviyesi T6 vertebra uzerinde olan hastalarda

spinal sok donemi bittikten sonra kontrol edilemeyen sempatik hiperrefleksi ile birlikte

otonomik disrefleksi gorulebilir. Klinikte kan basıncında ani yukselme, bradikardi, bas

ağrısı, lezyon seviyesinde kızarma hissi ve terleme gorulur. Tetraplejiklerde gorulme oranı

% 83’tur(4). Genellikle yaralanmadan birkac ay sonra ortaya cıar ve uc yı icinde geriler.

Otonomik disrefleksi yaralanma seviyesinin altıdaki zararlıuyaranlardan kaynaklanı. En

sı neden asııdistansiyon veya enfeksiyon nedeniyle mesanedir (6,7).

immobilizasyon Hiperkalsemisi: Akut immobilizasyondan sonra kalsiuri iki hafta

icinde artar, yaralanma sonrası 1-6 ay arasında da maksimuma ulasır. MSY sonrasında

kemik rezorpsiyonun artmasıyla ve bobreklerde kalsiyumun bozulmus atılımına bağlı

olarak hiperkalsemi olusabilir (6).

Heterotopik Ossifikasyon(HO): HO bir eklemi saran yumusak doku icinde lamellar

kemik olusumudur. insidansı %13 ile %57 arasında değisir. Genellikle yaralanmadan

sonraki ilk 1-4 ay icerisinde olusur. En sık kalca, diz, omuz ve dirsekler etkilenir (6,7).

Tromboembolik Bozukluklar: Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi de iceren

tromboembolik bozukluklar MSY sonrası sık gorulen medikal komplikasyondur. Morbidite

ve mortalitenin onemli nedenidir. Akut MSY sonrası insidansı %47-100 arasında

bildirilmektedir. Kronik donemde ise insidansı azalır ve %9,5’e duser(6,7).

9

Bası Yaraları: MSY’li hastalarda en sı ve ciddi komplikasyonlardan biridir.

Hastaları %50-80’inde yaralanma sonrasıherhangi bir zamanda basıyarasıgelisir. ASIA

evresi A, B ya da C olan paraplejik hastalarda yeniden hastaneye yatmanı en sı

nedenlerinden biridir (6,8).

Gastrointestinal Komplikasyonlar: Yaralanma sonrası ilk yılda olumlerin %4,8’ ini

olusturur. ik yıdan sonra tum olumlerin %5,4 kadarıgastrointestinal komplikasyonlara

bağıı. Bu donemde ileus, fekal impakt, ust gastrointestinal kanama riski artar. Otonomik

dengesizlik, travmatik organ yaralanması hılıkilo kaybı hiperkalsemi, yatar pozisyonda

olmak, inaktivite ve narkotik ilac kullanııgibi faktorler bağıolarak hastalarda

gastrointestinal komplikasyon riski yuksektir (4).

Spastisite: Spastisite, MSY’li hastalarda yaygı bir komplikasyondur. isidans

yaklası %70 civarıdadı. Spastisite fonksiyonu duzeltmeye katkıa bulunmakla birlikte

kontraktur, ağı bozulmus fonksiyon ve azalmı yasam kalitesi gibi cesitli

komplikasyonlara yol acabilir (6).

Norojenik Mesane: Norojenik mesaneye bağlı uriner sistem enfeksiyonu, mesane

tası, vezikouretral reflu, hidronefroz ve mesane kanseri gibi komplikasyonlar

gelisebilmektedir (4).

Spinal Deformiteler: Gec komplikasyondur. Yaralanma sırasında hastanın yası,

lezyon seviyesi, lezyonun komplet-inkomplet olması deformite gelisimini etkiler. Cocukluk

yas grubunda, yuksek lezyon seviyelerinde ve komplet lezyonlarda deformiteye eğilim

daha fazladır.

Ağrı: MSY olan hastalarda ağrı prevelansı %94’lere ulasabilmektedir. Hastalar

gunluk yasam aktivitelerinde ağıa bağısorunlar yasarlar (4).

Psikolojik sorunlar, uyum sureci ve yasam kalitesi : MSY geciren kisi pek cok

dramatik fiziksel, psikolojik ve sosyal problemlerle karsılasır.

Seksuel Sorunlar: MSY sonrası cinsel fonksiyon onemli derecede etkilenir.

Ereksiyon, ejakulasyon ve fertilite bozukluklarına neden olur (4). Seksuel problemlerin

rehabilitasyon programlarında yer alması nispeten yenidir. Bu konu son 20-30 yıldır

rehabilitasyon programın bir parcası olarak algılanıp hastalara yonelik calısmalar

10

yapılmaktadır. Ancak yine de az sayıda rehabilitasyon programı MSY hastalara yonelik

rutin kapsamlı seksuel danısmanlık hizmeti vermektedir. Rehabilitasyon profesyonellerinin

bu konuya soğuk bakmalarının sebeplerini soyle ozetleyebiliriz: Rehabilitasyon

profesyonelleri bu konuda bir eğitim almamıslardır; seksualite gerginlik yaratıcı,

konusulması zor bir konudur. Toplumda bu konuda bireylerin uzerine sert baskılar

olusturan tabu ve onyargılar vardır (9).

Ozurlu ya da hasta insanların da sağlıklı insanlar gibi cinsel hakları, istekleri ve

sorumlulukları olmalıdır. Herkesin cinsellikle ilgili doğru bilgileri edinmesi bunları kendi

durumunda maksimum duzeyde uygulamaya koyması en doğal hakkıdır (9).

Hic kimse seksualiteden zevk alamayacak kadar sakat değildir. Sakatlar da insandır

ve insanlar aseksuel değildir. Bu anlamda cinsel sağlık ve eğitim, MSY rehabilitasyon

programının ayrılmaz bir parcası olmalıdır. Boyle bir eğitim hasta ve ailesi icin onemi

buyuktur. Cinsellik ulkemizde tabu olarak gorulduğu icin hastalar hem toplumda varolan

tabu (genel baskı ve onyargı) hem de sakatlıklarından dolayı onları aseksuel kabul eden

toplumun onyargılarından yaralanırlar. Seksuel konuların sağlık profesyonelleri tarafından

gozardı edilmesi sakat kisilerin duydukları ve yasadıkları tecrit edilme ve caresizlik

duygularını daha da derinlestirir (9).

iNSAN SEKSUALiTESiNiN FiZYOLOJiSi

1960’lıyılarda Masters ve Johnson insan seksuel cevabııheyecan, plato, orgazm ve

gevseme olarak 4 safhaya ayımıtı. Bu safhaları her biri laboratuar arastıımalarıda

gozlenmistir. Bu safhalar hem erkeklerde hem de kadılarda gorulur. Ancak bu safhalar

arasıa konulan sıılar kisiden kisiye veya durumdan duruma da değsebilir (10).

Heyecan – uyarılma safhası: Bu devre hem erkek hem de kadında ya dokunma ya

da erotik hayal seklindeki seksuel stimulasyona cevap olarak olusur. Bu devre baslıca S2-3

ve S4 boyunca kauda ekina yoluyla parasempatik sinir sistemi tarafından idare edilir.

Erkeklerde heyecan safhası erektil dokunun vazokonjesyonu sonucu olusan penil

ereksiyon olarak tanımlanabilir. Skrotum kasılır ve testisler vucuda yaklasır.

Kadınlarda heyecan safhası vaginal lubrikasyon olarak ortaya cıkar. Vaginanın ic 2/3

kısmı genisler, uterus cismi, serviks ve labia majoru eleve olur. Ayrıca klitoris kalınlasır.

Meme ucları sertlesir (11).

11

Penil ereksiyon norolojik olarak sağlam bireylerde; vaskuler, endokrin faktorlerle,

santral ve periferik sinir sistemini ilgilendiren kompleks bir olaydır. Ereksiyonun

olusabilmesi icin internal pudental arterlerden ayrılan penil arterler yoluyla yeterli arteryel

kan akımının sağlanması gerekir (12).

Plato safhası: Bu devre orgazmı tetiklemek icin gerekli esik değerlerden once gelen

seksuel heyecanların yuksek seviyeleriyle karakterizedir. Erkekte vazokonjesyon devam

eder, penis daha da irilesir ve rengi koyulasır, testisler yukselir ve one doğru doner,

perineye dayanır (13,20).

Kadında vaginanın genislemesi klitoris ve meme uclarının buyumesi devam eder.

Seks kızarması karın, memeler ve goğus duvarına yayılabilir (13,20).

Bu devrenin ekstragenital ozellikleri hem erkek hem de kadında tasikardi, tasipne,

kan basıncı yukselmesi ve miyotonidir.

Orgazm safhası: Masters ve Johnson orgazmik uyarı esiğine gelindiğinde, orgazmın

noral bir refleks ark ile birlikte baslatıldığını ileri surmektedir. Bu devre her cinste de

sempatik sinir sistemin kontrolu altındadır. Erkek ilk once ejakulasyonun kacınılmaz

olduğu hissini alır. Orgazm pelvis tabanının cizgili kaslarının, prostat bezinin ve penis

ekseninin ritmik kontraksiyonu olarak hissedilir. Orgazm ile birlikte ejakulasyon da gorulur

(10,19).

Ejakulasyonun norofizyolojisi primer olarak emisyon, mesane boynunun kapanması

ve antegrad ejakulasyonu icerir. Emisyon, icinde semenin bulunduğu sıvıların aktif olarak

atılmasıdır. Emisyon sempatik yolla sağlanır ve mesane boynunun kapanması ile es

zamanlı olur. Emisyon sırasında seminal sıvı ejakulator kanallardan prostatik uretraya

dokulur ve semenin retrograd akısını onlemek icin mesane boynu sıkıca kapanır. internal

uretra icindeki meninin basıncı pudental sinir ile S2-4 merkezlere impuls gonderir. Bu

merkezlerden cıkan uyarılar pelvis taban kasları, bulbokavernoz, iskiokavernoz kaslar ve ic

organlarda ritmik kasılmalara neden olur. Bunun sonucunda meni fıskırır tarzda dısarı

atılır. Bu olaya ejakulasyon denir (19,21).

Emisyonun tam zamanında olması ve koordinasyonu, mesane boynunun kapanması

ile antegrad ejakulasyon olusması, T12 seviyesinde olduğuna inanılan ejakulator refleks

merkez tarafından kontrol edilir (19).

12

Kadınlarda orgazm ritmik kontraksiyonlar seklinde hissedilir. Kadınlarda uterusun,

Fallop tuplerinin ve parauretral bezlerin duz kaslarının kontraksiyonu erkekteki emisyonun

karsılığıdır. Vaginal sfinkter kaslarının ve pelvis tabanı kaslarının ritmik kontraksiyonu ise

ejakulasyonun karsılığıdır (19).

Gevseme safhası : Erkek ejakulasyondan hemen sonra refrakter periyoda girer. Bu

periyodun suresi kisiden kisiye değisir ve yasla birlikte artar. Ereksiyon olsa bile baska bir

ejakulasyon zor olur. Kadınlarda boyle bir refrakter periyod yoktur ve pespese bircok kez

orgazmı yasama kabiliyetindedir. Bu safhada vazokonjesyon ve diğer safhalarda gorulen

tum değisiklikler normale doner (10,20).

Anatomi: Anatomik olarak penis elastik yapıda ve birbiri ile inkomplet bir septum

aracılığıyla iliskili olan iki kavernoz cisimden olusur. Kavernoz cisimler belli bir oranda

uzama ve genisleme ozelliğine sahip tunica albuginea ile cevrilidir. Uretrayı cevreleyen

spongioz cisim tunica albuginea’nı dııda kalı. Kavernoz cisimlerin ici duz adale ve

konnektif doku ile cevrili sinuzoidlerle doludur. Sinuzoidler arasıda bağantıar vardı ve

boylece tum kavernoz cisim tek fonksiyonel bir yapıhalindedir.

Penis internal iliak arterlerden kaynağııalan pudental arterler ve onun dalıolan penil

arterlerle kanlanı. Penil arterin uc dalıdan biri olan kavernoz arter ereksiyonda ası rol

oynayan arterdir. Venoz sistem; Sinuslerden baslayan venuller tunica albuginea altıda

pleksus olusturur ve subtunikal venler tunikayıoblik olarak gecerek emissery venler

aracıığıile derin dorsal vene ve daha sonra periprostatik pleksusa dokulurler.

Ereksiyon mekanizmasısoyle tariflenebilir; Penis flask halde iken kavernoz cisim

icinde sinusler kontraktedir, venoz sistem tam acıtı. Ereksiyon sıasıda arteryel

genisleme olusur, gevsemis sinusler icine kan dolar ve tam genisleyen sinusler ile tunika

arasıda venuller sııı, venoz donus azalı. Dolayııla ereksiyon mekanizmasısu uc olay

ile ozetlenebilir :

1. Arteryel genisleme

2. Kavernozel genisleme

3. Venoz sııma

13

Noroanatomi ve norofizyoloji: Penis otonomik (sempatik ve parasempatik) ve

somatik (duysal – motor) sinirler ile innerve edilir. Spinal kord ve periferik ganglionlardaki

noronlardan cıkan sempatik ve parasempatik sinirler birleserek kavernoz siniri olusturur ve

penis bu sinir ile uyarılır. Somatik sinirler genelde penisin duyusu ve bulbokavernoz ve

iskiokavernoz adalelerin kasılmasından sorumludur.

OTONOM SiNiR SiSTEMi

Parasempatik Sistem: Parasempatik sinirler sakral spinal kordun 2.ve 4.’uncu

segmentlerinden (S2-4) kaynaklanı. Parasempatik sistem hipogastrik pleksustan gelen

sempatik sinirlerle pelvik pleksusta birlesirler. Pelvik pleksustan cıan kavernoz sinir

penisi innerve eder. Parasempatik sinirler penil ereksiyon ve kavernoz arterin

vazodilatasyonundan sorumlu olup, penise gelen eksitator inputu sağar. Parasempatik

preganglionik input S2-4’uncu sakral segmentlerden kaynaklanı. Bu pregangliyonik

noronlar intermediolateral hucre kolonunda bulunur ve afferent sensoriyal bilgileri mesane

ve genital deri gibi hem viseral hem de somatik yapıardan alı. Sakral spinal korddaki

preganglionik noronlar norotransmitter olarak asetilkolin salgıarlar. Asetikolin pelvik

pleksustaki ganglion hucrelerini uyarı. Ayrıa bu sistem icinde Nitrik Oksit ( NO ) uretilir.

NO’in ereksiyon icin onemli bir norotransmitter olduğna inanıı. Pelvik pleksus ve

kavernoz sinir icindeki ganglion hucreler de Nitrik Oksit Sentaz, Asetilkolin ve Peptid

(Vi: vazoaktif intestinal polipeptid) transmitter icerir.

Refleks ereksiyon icin afferent yol penisin stimulasyonudur. Dorsal penil sinirin

uyarımasıile sakral korda impulsları tasımasıpudental sinir ile olur. Efferent yol pelvik

sinirin sakral parasempatik eksitasyonunu icerir. Pelvik sinirin uyarımasıkavernozal

sinirin stimulasyonu izler ve neticede kavernozal sisme olusur.

Sempatik sistem: Penil ereksiyon veya detumesens icin aracılık etme yeteneğine

sahiptir. Korpus kavernozum sempatik inputu T11-L2 spinal segmentlerin intermediolateral

hucre kolonundaki preganglionik noronlardan kaynaklanır. Bu noronların dendritleri

supraspinal input alan bolgelere uzanır (13).

Spinal korddaki torakolomber preganglionik de Asetilkolin ve cesitli peptidleri icerir.

Bu noronlar Aorta boyunca lomber splankniklere projekte olur ve hipogastrik siniri besler.

Pelvik pleksustaki ve sempatik zincir gangliyonlarındaki sempatik yollarda sinaptik gecis

14

asetikolin ile olur. Bu bolgedeki postganglionik sempatik noronlar norepinefrin (NE) ve

noropeptid –Y (NPY) ihtiva ederler. Bu norotransmitterlerin ikisi de kavernoz duz kas

kontraksiyonu veya vazokonstruksiyon yapma kapasitesindedir. Norofarmakolojik veriler

NE ve NPY salgılanmasının detumesens veya erektil fonksiyon inhibisyonuna sebep

olduğunu ortaya koymustur. Sinir stimulasyonu ve lezyon olusturma deneyleri de bazı

sempatik yolların penil ereksiyonları acığa cıkarabileceğini gosteriyor. Bu eksitator

vazodilatator sempatik devreler NO, VIP veya asetikolin gibi maddelerin kombinasyonuna

bağlı olabilir (13,14).

SOMATiK SiNiR SiSTEMi

Duysal yollar: Penis cildi, glans, uretra ve korpus kavernozumlardaki duysal

reseptorlerden baslayan sinir lifleri penis dorsal sinirini olusturup internal pudental sinir

haline gelir. Bu sinir medulla spinalisin S2-4 segmentleri arasında dorsal koklere ulasır.

Motor yollar: Penisin somatomotor merkezi Onuf cekirdeğidir. Bu sinirler sakral

sinirler icinden pudental sinire ulasır, bulbokavernoz ve iskiokavernoz kasları innerve eder.

iskiokavernoz kaslarının kasılması rijid ereksiyon olusumunu sağlar.

Spinal ve supraspinal yollar

Spinal yollar: Dıs genital yolların taktil uyarısı, normal erkeklerde ve suprasakral

lezyonu olan MSY’lerde ereksiyon meydana getirir. Sakral lezyon varsa taktil stimulasyon

ile ereksiyon olusturulamaz. Spinal ereksiyon merkezlerinin sakral kordun

intermediolateral kolonunda yeraldığıgosterilmistir.

Supraspinal yollar: Hayvan calısmaları seksuel uyarı ve penil ereksiyon

merkezlerinin medial preoptik alan (MPOA) olduğunu gostermistir (15). Akson

calısmalarında hipotalamik cekirdekten lumbosakral otonom ereksiyon merkezlerine direkt

bağlantılar olduğu tespit edilmistir ( 16 ) (sekil 1).

15

Gorsel

Bilissel

Koku isitsel

T10-L2

S2-S4

SEMPATiK

SOMATiK

Hipogastrik sinir

Vertebral

sempatik zincir

Lumbar splanknik

sinirler

Prevertebral ganglion

Coliak pleksus

Superior hipogastrik

pleksus

Hipogastrik ve pelvik

splanknik sinirler

Pelvik pleksus

PARASEMPATiK

Siyatik sinir

Pudental sinir

Kavernozal sinirler

Penisin dorsal

siniri

Penil tumesensenin korpus

kavernozasına girisin

primer kontrolu

Seminal emisyonun otonomik

kontrolu, penil detumesense

ve flask tonus

Sekil-1: Penisin innervasyonu

Taktil stimulasyon

16

Norofizyoloji: Ereksiyon fizyolojisinde temel olarak kavernozal vaskuler direncte

azalma, buna bağlı olarak arteryel kan akımında artma olduğu kabul edilmektedir.

Normalde sempatik sistemin hakimiyetinden dolayı flask donemde penil arteriollerin ve

sinuzoidlerin duz kasları kontraktedir. Flask donemde korpus kavernozumlara sadece

metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan gider.

Fizyolojik yonu ele alındığında klinik olarak uc tip ereksiyon goruluyor. Bunlar ;

refleksojenik, psikojenik ve nokturnal ereksiyon

Refleksojenik ereksiyon, genital organların taktil stimulasyonu ile olusur. Erotik

stimulasyon ve dusuncelerden bağımsızdır. Spinal kord S2-4 segmentinden orjin alan

pelvik parasempatik sinirlerin aracılık ettiği noral uyarılarla olusur. impulslar spinal

ereksiyon merkezine (S2-4,T10-L2) ulasınca bir kısım duysal algılama icin ust sistemlere

ulasırken bir kısmı da otonomik cekirdeği uyararak buradan kavernoz sinirler yoluyla

peniste ereksiyon meydana getirir. Bu tip ereksiyon ust spinal kord yaralanmalarında

korunmustur. Surekli taktil stimulasyon olmadan refleksojenik ereksiyonların devamını

sağlamak zordur (9,17).

Sakral parasempatik stimulasyonun vaginanın refleks lubrikasyonundan sorumlu

olduğu ve torakolomber sempatik stimulasyonun da psikojenik lubrikasyonundan sorumlu

olduğu dusunulur (9,17).

Psikojenik ereksiyonlar, sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Hipotalamus

ve limbik sistem tarafından iletilen serebral impulslardan orjin alır. Duysal-gorsel ve

fanteziler sonucunda olusan santral impulslar korteksten baslayıp torakolomber sempatik ve

sakral parasempatik sisteme ve buradan penise tasınır ve penil ereksiyona neden olur.

Komplet sakral kord lezyonu olanların pek azında bu tip ereksiyon korunmustur (17,18).

Nokturnal ereksiyon, genellikle uykunun rapid-eye-movement (REM) fazında olusur.

Mekanizması henuz bilinmemektedir. Normal erkeklerde gece boyunca siklik bir ritimle

olusur. Organik ve psikojenik kaynaklı erektil disfonksiyon ayırımında kullanılabilir.

Hormonal fizyoloji: Normal seksuel fonksiyon icin hipotalamus, hipofiz ve gonodal

aksın normal islemesi gerekir. Leyding hucrelerinden salgılanan testesteron normal seksuel

ilgi ve aktivasyon icin gerekli olduğu kadar, sekonder seks karakterleri, kas, kemik ve

somatik dokuların gelisim icin de gereklidir (19). Penil ereksiyon testesterona bağlıdır.

17

Hipogonadizmli hastalarda nokturnal ereksiyonlar ortadan kalkar ve libido azalır. Ancak

erotik filmler veya taktil stimulasyonlarla olusan ereksiyonlar korunur. Rutin

uygulanmamasına rağmen nokturnal penil tumesens testi psikojenik ve organik erektil

disfonksiyon sebeplerini ayırtetmede yardımcıdır. Testesteron noronal morfolojiye,

norotransmisyona, transmitter sentezine ve salınımına etki eder. Testesteron ayrıca penisi

besleyen sinirlerin NO uretimini de etkiler(13). Ozetle norolojik incelemelerdeki

ilerlemelerle penil ereksiyonu yoneten ve seksuel davranısın diğer yonlerini koordine eden

ağlar net olarak acıklanmıstır. Noral ağlar, beyin ve spinal korda otonomik ve noronların

konverjans ve entegrasyonuna dayanır. Bu santral yollar genis capta eksitator ve inhibitor

norotransmitterler icerir. Parasempatik ve sempatik sistem ereksiyonu sağlamak icin

sinerjik olarak calısır. Ereksiyonun uyarım ve inhibisyonunun supraspinal mekanizması

karısıktır.

MSY’li ERKEKLERDE SEKSUEL FONKSiONLAR

MSY, cinsel fonksiyonu onemli olcude etkiler; ereksiyon, ejakulasyon, orgazm ve

fertilite bozukluklarına neden olur. Spinal kordun doğal seviyelerine gore (servikal, torakal,

lomber) yapılan sınıflamanın beklenen rezidu cinsel kapasite ile uyumlu olmadığı

bilinmektedir. Cinsel fonksiyonlar ureme sisteminin innervasyonu ile iliskili olduğundan,

norolojik duzeyin cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alınarak yapılacak

sınıflandırmanın reziduel cinsel kapasite tahmininde daha onemli olabileceği dusunulebilir

(22). Cinsel fonksiyondan sorumlu spinal kord merkezlerinin yerlesimine gore T10 ve

uzeri, T11-L2 arası (sempatik merkez), konus-kauda (sakral merkez-parasempatik) olmak

uzere 3 grup altında incelemek gerekir.

T10 ve uzeri: Sadece optimal stimulasyonun etkili olduğu komplet lezyonlarda

genital organların lokal stimulasyonuna cevap alınabilir. Fakat psikojenik refleks cevabı

alınamaz. inkomplet ust motor noron yaralanmalı erkeklerde refleks ereksiyonun sağlam

kalacağı ve psikojenik ereksiyonun norolojik hasarın nerede olduğu ile iliskili olarak

mumkun olabileceği beklenir (23). Ayrıca psikojenik ereksiyonun olup olmaması spinal

kordun lateral kolonunun butunluğune bağlı olabilir (24).

18

T11-L2 arası: Bu hastalarda hem genital stimulasyon ile hemde psikojenik

stimulasyon ile ereksiyon beklenir. Bu gruptaki erkeklerin %100’u belli tipte nonspesifik

bir ereksiyonu basarabilirler (25).

Konus-kauda (Sakral yol lezyonu ): Bunlar konus terminalis ve kauda ekina olmak

uzere ikiye ayrılırlar. Bu ayrımın mantığı konus terminalis harabiyetinin sakral segmentlere

sınırlı kalabileceği ve bu yuzden torakolomber yolun korunabileceği, buna karsılık kauda

ekina lezyonlarının hemen bitisiğindeki sakral segmentler haricinde lomber iletimi de

bozabileceğidir. Bu nedenle ilk grupta psikojenik ereksiyonun korunması ikinci gruba gore

daha sıktır.

Sakral spinal segmentleri etkileyen komplet alt motor noron (AMN) hasarlı

hastalarda psikojenik ereksiyonun baslama kabiliyeti; sempatik genital veri girisi ve

torakolomber spinal kord kısmının butunluğu temelinde korunacaktır. Bors ve Comarr

sakral segmentleri etkileyen alt motor noron hasarlı hastaların %26’sıda psikojenik

ereksiyonu basardılarııbildirmislerdir. Ancak bu hastaları hicbirisi refleks ereksiyonu

basaramamıtı (26).

ikomplet AMN hasarlıhastalara bakıdığıda psikojenik ereksiyonlarıbasarma oranıteorik olarak torakolomber kordun butunluğ temelinde olmalıı. Refleks ereksiyon

basarma oranıise değsik derecelerde azalmı olacaktı. Bu hastaları %67 ile %95

arasıda bir tip ereksiyonun var olacağııbildirilmektedir (27). Lezyonun seviyesine ve

komplet olup olmamasıa bağıolarak değsmekle beraber hastaları coğ bir yı icinde

ereksiyonun bir cesidini gerceklestirir. Spinal sok doneminde ereksiyon gorulmez. Bu

donemde seksuel fonksiyonun gelecekteki durumunu tahmin etmek mumkun değldir

(3,17).

Lezyon seviyesi yukseldikce ereksiyon gerceklestirme ve surdurme sansıartar. S2-S4

komplet lezyonlarda ereksiyon genellikle kaybolur. Ancak sempatik yol sağam kalmısa

psikojenik ereksiyon gorulebilir (3).

19

EJAKULASYON VE FERTiLiTE BOZUKLUKLARI

Ejakulasyon, semenin emisyonu, antegrad ejakulasyon ve mesane boynunun

kapanmasını iceren bir surectir. MSY’li hastalarda ejakulasyon ereksiyonla

karsıastııamayacak derecede bozulmustur. Komplet ust motor noron (UMN) lezyonlu

hastaları sadece %1’inde ejakulasyon olur. Komplet AMN lezyonlu hastaları %18’inde,

ikomplet UMN lezyonlu hastaları %32’ inde, inkomplet AMN lezyonlu hastaları %70’

inde ejakulasyon olduğ rapor edilmektedir (26,28).

L2 segmentin altıda lezyonu olan hastalarda zaman zaman ereksiyon olmadan da

ejakulasyon gorulebilir. Ejakulasyonun olabilmesi icin T11-L2 ile S2-4 arasısağam

olmalıı. Eğr lezyon inkomplet ise psikojenik ereksiyon ile birlikte ejakulasyon olmussa

bu hastalarda normal orgazma benzer duyguları da gozlenmesi mumkun olabilmektedir

(20).

Ejakulasyon sıasıda mesane internal sfinkteri yetmezliğnden dolayıya mesane

icine bosalı veya penisin ucundan damlama seklinde olur (28,29). MSY’li hastalarda

fertilitenin bozulduğ gosterilmistir. ifertilitenin bir sebebi de MSY’li coğ erkeğn

antegrad ejakulasyonu basarmadaki yetersizliğdir. Ayrıa, sperm sayııı ve

hareketliliğnin azalmasıda soz konusudur. MSY’li erkeklerde infertilitenin diğr olasısebepleri; tekrarlayan uriner enfeksiyon, prostat sıııı bosalamaması uzun sureli

tekerlekli sandalyede oturma, testislerde termoregulasyon bozukluğ, devamlıilac

kullanıı retrograd ejakulasyon sonucu spermin idrar ile teması mesane bosaltı sekli,

spermlere karsıotoantikorlar ve anormal testikuler histoloji gibi pek cok nedenin

infertiliteden sorumlu olduğ dusunulmektedir (29).

Daha once semen kalitesinin skrotal ııbozukluklları etkilediğ dusunulurdu.

Spermatogenis icin testis ıııvucut ıııdan 2- 2,5 derece dusuk olmalıı. Ancak skrotal

ııMSY’li hastalarda tekerlekli sandalyeye oturmaları adduktor spastisite ve kremaster

kasıda gevseme olmamasınedeniyle soz konusu ııfarkı0,9 derece olarak saptanmıtı

(30). Ancak bu teori yakı zamanlarda reddedilmistir (31).

MSY’li erkek hastalarda zayı sperm hareketliliğ seminal seminal plasmadaki

bozukluğ bağıolduğ dusunulmektedir. Yapıan bir calımada MSY’li erkeklerde seminal

plazmanı normal erkeklerin sperm hareketliliğni inhibe ettiğ ve normal erkeklerin

seminal plazması, MSY olan erkeklerin sperm motilitesini artıdığıgosterilmistir (32).

20

MSY’de orgazm bozukluğ: MSY’li erkeklerde orgazmı olustuğ yapıan

calımalarda bildirilmistir. Bu calımalar MSY’li erkeklerde %42 ile %47 arasıda

orgazmıbasarma kabiliyetinde olduklarııortaya cıarmıtı (9) .

Yuksek seviyeli komplet UMN lezyonlu hastalarda (T11 uzerinde) orgazm daha da az

gorulur. MSY’li erkeklerde orgazm zevk alıan yoğn bir heyecan veya ortaya cııııuzun sureli bir gevsemenin takip ettiğ ani spastisite olarak tarif edilir. Orgazm sıasıda

ekstragenital tepkiler bas ağıı sıaklı duyusu, fiziki zevk ve seksuel heyecanıkapsar.

Ayrıa orgazm lezyonun duyu seviyesinin ustundeki sağam olan erotik bolgelerde (boyun,

meme ucu, kulak memesi) hos bir duygu olarak hissedilir. ikomplet UMN lezyonlu

hastalarda ağıverici bir his, AMN lezyonlu hastalarda pelvis ve uyluk bolgesinde hos

hisler olarak tarif edilir.

Penise ve klitorise uygulanan soğk stimulusun normal olarak değrlendirilmesi ve

soğk stimuluslarla eksternal anal sfinkterin istemli olarak kasıma kabiliyeti, orgazm

yollarıı sağam olduğna isaret eder. Bu, hastanı doğu verilmis mental ve fiziki

uyaranlarıbilmesine izin verir ve orgazm tecrubesi yasayabileceğne isaret eder (33,34).

TEDAVi STRATEJiLERi

Cinsel Danısmanlık: Cinsellik hassas bir konudur, rehabilitasyon profesyonellerin

cok azı bu konuda profesyonel eğitim almıstır. Cinsellik konusu bizim kendi değer

yargılarımızla, kendi yetisme ve hayat tecrubelerimizden kaynaklanan celiskilerle doludur.

Annon, cinsel danısmanlık icin hastayla tum sağlık personelinin isin icine katan cok

katmanlı bir cerceve onermistir (35). PLISSIT modeli denen bu model Permission (izin),

Limited Information (sınırlı bilgi), Specific Suggestions (spesifik oneriler) ve Intensive

Therapy (yoğun tedavi) kelimelerin bas harfinden olusmaktadır. Bu modele gore hastayla

calısan tum personel kendi cinsellikleri hakkında yeterince rahat olmalı ve bu modelin ilk

iki seviyesini gerceklestirebilecek kadar bilgili olmalıdır. Rehabilitasyon profesyonelleri

hastayla konunun tartısılmasına “izin” verebilecek kadar rahat olmalıve “sıılıbilgi”

verebilmek icin de konu hakkıda yeterli bilgi sahibi olmalıı ki son iki asamaya gecerek

daha spesifik oneriler ve yoğn tedavi yapacak daha bilgili profesyonellere hastayıgonderebilsin.

21

Seksuel danımanlı icin mutlaka izlenmesi gereken uyarıar (36,37)

1. Kisileri tanrıarıile ihtilaflıduruma sokmayı

2. Hasta uzerinde seksuel konularıtartımak icin asııbaskıyapmaktan kacıı

3. Hasta uzerine kendi ahlak ve inanclarııızorla empoze etmekten sakıı

4. Hastayıkendi seksualitenizle tehdit etmeyin

5. Seksualiteyi hep veya hic tarzıbir tecrube haline getirmeyin

6. Bir konu bir kere tartııdığıda onu bir kenara bıakabileceğnizi farzetmeyin

7. Bilgi aktarmanı tek yolu olduğ sonucuna varmayı

8. Seksuel iliskilerin birlesik tabiatıı ustun tutulduğndan emin olun

9. Seksuel iliski dahil butun iliskilerin bir uzlasma isi olduğ kavramııiletin

Schover acı cinsel danımanlı modelinin bes yonunun altııcizmistir (38).

1.Cinsel eğtim

2.Yanlı adaptasyon gostermis cinsel davranılarıdeğstirmek

3.Eslerin sekse tekrar baslamalarıa yardı etmek

4.Fiziksel engellerin ustesinden gelmek

5.Evlilikle ilgili sorunlarıazaltmak

Basarııbir cinsel rehabilitasyonun anahtarıhastaya iyi bir bir rehabilitasyon hizmeti

vermektir. Dolayııla ilk yapıacak sey hastanı iyi bir rehabilitasyon programıtemelinde;

bozulmus vucut imajıı duzeltilmesi ve kendine guvenin yeniden sağanmasıolmalıı

(39).

Hastaya rehabilitasyon donemi icerisinde verilecek eğtim; hastanı yasıa,

cinsiyetine, fiziksel sağığıa, inanc sistemine ve hastalığı ya da hasarı tipine gore

belirlenmelidir (20).

Aile uyeleri ve aile icindeki rol kaymalarırehabilitasyon programıı onemli

parcasıı. Cunku es hem sevgili hem de bakıırolunu ustlendiğ zaman cok yaygı bir

sorun ortaya cıar. Bunun onune gecilmelidir. Erkek hastayıkendisinin iliskide daha pasif,

partnerinin daha aktif rol oynamasıı olağn olduğ yonunde ikna etmek uygun olur (39).

22

Cinsel iliski ve/veya sevisme oncesi barsak ve idrar torbasıbosatımalı vucut ve

ozellikle genital organ temizliğ yapımalıı (39). Spastisite, ozellikle adduktor spastisite,

perine hijyeni ve kateterizasyon cinsel birlesmeyi engelleyebilir; bu konuda tedbir

alımalıı.

Hastaları rehabilitasyon programısıasıda sı sı evlerine gitmeleri, onları

sosyal yasama donmelerini olumlu yonde etkileyecektir. Bu zamanlarda esleriyle seksuel

deneyimlerde bulunmalarıtesvik edilmelidir. Erkeklerde refleks stimulasyon sılıla kıa

surelidir ve devamıı sağanmasıicin surekli stimulasyona gerek vardı (20).

Cinsel tedavi ve danımanlı hizmetlerinde dikkat edilmesi gereken onemli bir konu

bizim hastaya ancak yol gosterebileceğmiz, bundan sonra kararı ve uygulanacak

yontemlerin hasta ve partnerine ait olacağıı onerilmesidir. Kesinlikle empoze edici,

mudahale edici ve zorlayııolma pozisyonunda bulunmadığııı bilinmesi gerekir (39).

Cinsel sorunları aile yapıııve MSY’li bireyin motivasyonunu bozabilecek

karakteri nedeniyle hastaları erken donemde eğtilip, cozum yollarıı oğetilmesi bireyin

topluma katımasıısağayacak rehabilitasyon calımalarıicinde cinsel rehabilitasyona da

onem verilmesi gerekmektedir.

Ciftlerin cinsel danımanlığıda hedef, onları kisisel cinsellik tanılarııgenisletmelerine yardı etmektir. Onları kisisel tanılarıne kadar kıılısa hastalığ

uyum sağamakta da o kadar zorluk cekecektir (23).

23

MSY’li ERKEKLERDE EREKTi DiFONKSiONUN TEDAViYONTEMLERiA. Medikal tedavi

1. Vazoaktif ajanları oral kullanııa. Fosfodiesteraz-5 inhibitorleri

1. Sildenafil

2. Tadalafil

3. Vardanafil

b. Yohimbine

c. Trazodone

d. L-dopa

e. Apomorfin

f. Fentolamin

2. Vazoaktif ajanların lokal uygulanması

a.Nitrogliserin

b.PGE1

c.Minoksidil

3. Vazoaktif ajanların intrakavernoz enjeksiyonu

a.Papaverin

b.Fentolamin

c.PGE1 ve E2

B. Vakum Tekniği

C. Penil Protezler

1.Rijid

2.Semirijid

3.Inflatable ( sisibilen )

24

A.MEDiKAL TEDAVi

1- Vazoaktif ilacların oral kullanımı

a- Fosfodiesteraz tip 5( PDE5 ) inhibitorleri (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil):

Son zamanlarda fosfodiesteraz (PDE5) inhibitorlerin ortaya cıkmasıyla erektil disfonksiyon

tedavisi dramatik bir sekilde değisti. Oral ve topikal kullanılan ilacların noninvazif olmaları

hematom ve fibrosiz riskinin olmaması onemli bir avantajdır. Aynı zamanda bu hastaların

tedaviyi bırakma oranları daha dusuktur. Bu ilaclar fosfodiesteraz tip 5’i inhibe ederek

nitrik okside (NO) bağısiklik guanozin monofosfat (cGMP) konsantrasyonun penis korpus

duz kasıda yuksek duzeyde kalmasıısağar. Bu da vazodilatasyonla duz kas gevsemesini

ve penil ereksiyonu arttıı. PDE5, cGMP’yi parcalayarak ereksiyonun sonlamasıa neden

olan bir enzimdir. Sildenafil bu grupta en cok calıma sonucu bulunan ilactı. Sildenafilin

en yaygı yan etkileri basağıı yuzde kıarma, dispepsi, nazal konjesyon, gecici gorme

semptomlarıı (40). Sildenafil icin kesin kontrendikasyon kan basıcıda dusmeye neden

olan nitrogliserin veya diğr nitratları kullanımasıı (41).

MSY’li erkeklerin ED’sini PDE5 inhibitorlerinin guvenli ve etkili bir sekilde tedavi

edebildikleri gosterilmistir. Erektil cevabıarttıı ve koitusa imkan verir. Bu ilacları basarıoranı%80 civarıdadı. Ancak baslangıta hem refleks hem psikojenik fonksiyonu tam

kayı olanlarda genellikle etkisizdir (42). Onerilen doz sildenafil icin iliskiden 1 saat once

alıan 50- 100 mg’dı. Etkisi 4 saat surer. Vardenafil 5-20 mg dozda kullanıı. 5, 10 ve 20

mg’lı formlarıvardı. Etkisi 4 saat surer. Tadalafil 5-20 mg dozda kullanıı. 20 mg’lı

tabletleri mevcuttur. Etkisi 24- 36 saat surer.

PDE5 inhibitorlerinin T6 ve uzeri MSY’li erkeklerde otonomik disrefleksi

yapabileceğ akıdan cıarımamalıı. T6-L5 arasıda MSY’li erkeklerde ereksiyon

kalitesini ve seks memnuniyetini anlamlıderecede duzelterek giderir (42).

b-Yohimbin: Presinaptik alpha-2 adrenerjik reseptorleri bloke ederek kanın korporal

cisimlere santını artırdığı dusunulmektedir. Yohimbin SSRI’lara bağıED’yi tedavi

etmekte faydalıbulunmustur. Yan etki; tasikardi, hipertansiyon, anksiyete, ajitasyon ve

manik reaksiyonlar.

c-Trazodone: Depresif hastalarda oral olarak kullanıldığında uzamıs ereksiyon ve

priapizm ile sonuclanan nontrisiklik bir SSRI antidepresandır. Sempatik sistemin

kontrolundeki ereksiyonun detumesens fazını bloke ederek ereksiyonu uzatır.

25

d-Fentolamin: Erektil disfonksiyonlu hastaların %42’sinde penetrasyon icin yeterli

ereksiyonu olusturduğ bildirilmistir. Etkinliğ en cok nonspesifik, psikojenik veya hafif

vaskuler empotansta gorulur. Ancak sersemlik, carpıtıve nazal konjesyon gibi yan etkiler

ortaya cımıtı (43).

e-Diğer oral ilaclar: Dopamin reseptor agonistleri olan Apomorfin ve L-dopa

kullanan hastaların %55-60’ıda rijid ereksiyona ulasıdığıbildirilmektedir. Apomorfin

paraventrikuler cekirdeklerde selektif bir aktivasyon yaparak proerektil sinyaller olusmasıısağar (42).

2. Vazoaktif ajanların lokal kullanımı

a- Nitrogliserin: Nitrogliserin ve diğer organik nitratlar enzimatik nitrik oksit

salınımıyla gualinat siklazı stimule ederek duz kas relaksasyonuna neden olur. Nitrogliserin

band uygulamalardan once hastaya intrakavernozal papaverin veya prostaglandin E1

uygulanarak ereksiyon olusup olusmadığı incelenir. Cevap eğer olumluysa penis saftına

iliskiden en az 1 saat once band yapıstırılır. Uygulamada erektil cevap olusuncaya kadar

gecen zaman ortalama 30-75 dakika, bandın uzaklastırılmasından sonra ereksiyon 20-45 dk

surer(44).

Yan etki: Bas ağrısı, postural bas donmesi ve allerjik dermatit. Hipersensitivitesi

olanlar, hipotansiyon, yuksek intrakranial basınc veya glokom olan hastalarda dikkatli

olunmalıdır. Uygulamadan once hafif analjezik alınması ve este olusacak bas ağrısını

onlemek icin kondom kullanılması onerilir (20).

b- PGE2: Krem olarak intrauretral PGE2 uygulanmıs hastaların %70’i bu tedaviye

cevap vermistir (10). itrauretral PE2 suppozituar uygulanabilir. Uygulamadan 5-10 dakika

sonra etki ortaya cıar. Etki suresi 30-60 dk. kadar devam etmektedir.

Yan etki : Hipotansiyon, peniste ağı uretral kanama bas donmesi ve senkop. Penil

anomali, orak hucreli anemi, trombositemi, polisitemi ve Multipl Myelom’da

kontrendikedir.

c- Minoksidil: Antihipertansif ilactır. Solusyon olarak uygulanmıstır. Yan etki

nitrogliserine daha az olmakla beraber bu tedavi ile tam ereksiyon elde edilememistir.

26

3.Vazoaktif ajanların intrakavernozal kullanımı:

intrakavernoz enjeksiyon tedavisi erektil disfonksiyonun coğu tipinde etkilidir.

Ancak penil arteryal kan akımı bozuk olan kisilerde pek basarılı sonuclar elde

edilememistir. Sinuzoidal duz kasın ilaclarla gevsetilmesi kavernoz cisimlerin dolmasını

artırır. Olusturduğu ereksiyon suresi uygulanan ilac dozuna bağlıdır. PGE1 haric tedavi

ucuzdur ve enjeksiyon tekniği nispeten kolaydır. Bu is icin kullanılan ilaclar birer

nonspesifik duz kas gevsetici olup, Papaverin, Prostaglandin E1, Alpostridiol ve bir alfa

adrenerjik bloker olan Fentolamindir. Bu ilaclar yan etkileri azaltmak veya etkinliği

artırmak amacıyla kombine bir sekilde kullanılabilir (45). PGE1’in tedavi maliyetini

dusurmek icin bu ilacları kombine enjeksiyonunu uygulayanlar da vardı (46).

itrakavernoz enjeksiyon tekniğnde oncelikle idrar ve gaita bosaltıısağanı.

Daimi kateter varsa cıarıı. Penis ve perine bolgesi sabunlu su ile iyice temizlenir. isulin

enjektoru ile penisin 1/3 proksimalinden 90 derecelik acıla saat uc ve dokuz hizasıdan

korpus kavernozuma yapıı (20). Korpus kavernozuma girdikten sonra ilac yavasca

zerkedilir. Enjektor cıarıdıtan sonra enjeksiyon yerine uc dakika kadar kucuk bir

tamponla basıc uygulanı. Penis kokune turnike uygulanmasıilacı genel dolasıa

gecisini geciktirdiğ icin uygulanmasıda yarar vardı. Her enjeksiyonda enjeksiyon yapıan

taraf değstirilir. Ereksiyon suresinin 1/2- 1 saat olmasıyeterlidir. Bu sure dikkate alıarak

ilacı dozu ayarlanı.

a. Papaverin: Papaverin 1982 yılından beri duz kas gevsetici olarak impotans

vakalarında intrakorporal vazoaktif ilac olarak kullanılmaktadır. Papaverin kavernoz

cisimlerde arteriollerde dilatasyon ve sinuzoidal mesafelerin genislemesi subtunikal

venlerin ve emissory venlerin sıkısmasına sebep olur (47,48).

Papaverin tedavisi dusuk test dozlarıyla baslatılmalıdır. Baslangıcta test icin 5-10 mg

uygundur (47). Daha sonra doz diğer enjeksiyonlarda tatminkar bir ereksiyon sağlayıncaya

kadar arttırılır.

Papaverin icin uygun doz kisiden kisiye (penisin boyutuna gore) değismektedir.

Ortalama doz 30 mg’dı. Meydana gelen cevap penil acıveya penis rijiditesi ile olculur.

Buna gore parsiyel ereksiyon rijidite olmaksıı bir miktar tumesens olmasıhalidir (penis

bukulebilir ). Tam ereksiyon ise penetrasyon icin yeterli sislik ve rijidite olup yarı saatten

fazla surer penis bukulemez (9).

27

Papaverin norojenik ve vaskulojenik empotansıtest etmek icin de kullanıabilir.

Enjeksiyondan 10 dk. sonra olusan ve 30 dk. kadar suren ereksiyon damar yapıarı sağam

olduğnu gosterir (9).

Papaverin Fentolamin kombinasyonu daha cok onerilen ve kullanıan tedavi seklidir.

Tek basıa papaverin etkinliğ %36 iken, kombine tedavi ile etkinlik %65 civarıdadı.

Kombine tedavi ile yan etki insidansıda azalıor. Onerilen doz 30 mg papaverin + 0,5 mg

fentolamin (20,49).

Yan etkiler: Fibroz plak, hematom, enfeksiyon, penil fraktur, otonomik disrefleksi,

hepatotoksisite, uzamı ereksiyon ve priapizmdir.

b- Fentolamin: Fentolamin kısa omurlu alfa adrenerjik blok yapan bir ajandır. Alfa-

1, alfa-2 reseptorlerinin kompetetif antagonisti olup 5HT reseptorunu de bloke eder ve mast

hucrelerinin histamin salınımına neden olabilir. Kan damarları uzerinde nonspesifik

releksan etkisi de olabilir. Arteryel akısa olan direnci azaltır, venoz donuse olan direnci

arttırmaz. Tek basına verildiğinde coğu zaman papaverin kadar ereksiyon olusturamaz.

Genellikle papaverin veya VIP ile kombine olarak kullanılır (46,49).

Yan etkiler: Ortostatik hipotansiyon, tasikardi, kardiak aritmi ve cok nadiren

miyokard infarktusu

c- Prostoglandin E1: PGE1 direkt duz kas gevsetici etkisine ilaveten penil adrenerjik

sinirlerden noradrenalin salınımını da inhibe ettiği gosterilmistir. PGE1 intrakavernozal

tedavide seckin bir ilactır. Papaverine gore etkisi daha cabuk baslar, daha uzun sure devam

eder ve yan etkisi daha azdır (49). Etkinliğini arttırmak ve tedavi maliyetini daha aza

indirmek icin genellikle diğer ajanlarla kombine edilir.

Yan etkiler: Enjeksiyon yerinde ağrı olması en onemli yan etkisidir. Uzamıs

ereksiyon ve priapizm insidansı dusuktur. En onemli dezavantajı yuksek fiyatıdır.

d- Diğer ilaclar: Vazoaktif intestinal polipeptit (ViP), Kalsitonin Generelated Peptid

(CGRP ) ve Linsidomin chlorhydrate (SiN-1 ) (21).

Papaverine, fentolamin ve PGE1 uclu karısımı sinerjik etkisiyle dusuk dozlarda

kullanılarak priapizm ve fibrozis insidansı belirgin bir duzeye cıkmadan erektil aktiviteyi

uyarır. Uclu karısımın tek ajan tedavisine gore etkinlik/maliyet oranı yuksek ve tatminkar

ereksiyon sağladığı ispatlanmıstır (46).

28

Bilesimi:

Papaverine 30 mg/ml 9 cc

Fentolamin 0,55 mg/ml 2 cc

PGE1 500 mg/ml 0,2 cc

%0,9 NaCl 4,4 cc

-----------------------------------------------------------------------------------------

Toplam hacim 15,6 cc

29

iNTRA KAVERNOZ ENJEKSiYON KOMPLiKASYONLARI

Uzamıs ereksiyon: Uzamıs ereksiyon 4 saatten uzun 6 saatten kısa olan

ereksiyonlardır. Norojenik empotansı olan hastalar genc ve sağlam vaskuler yapıya sahip

olduklarında ve komplikasyonları hissedemiyecek derecede penis sensitivitesinde azalma

olduğundan; uzamıs ereksiyon ve priapizm vaskulojenik impotansı olanlara gore daha

fazla gorulur (19).

Priapizm: Cinsel arzu olmaksızın ereksiyonun 4-6 saaten daha uzun devam etmesi

priapizm olarak kabul edilir. Onemli bir nedeni tanısal ve terapotik amaclı intrakavernoz

enjeksiyonlardır. Diğer nedenleri orak hucreli anemi, anestezi, malignansi, ilaclar ve

travmadır.

Hematom: MSY’li hastalarda intrakavernoz enjeksiyon sonrası%4,5 oranıda

hematom gorulduğ bildirilmistir (47).

Lokal enfeksiyonlar: MSY’li hastalarda genital bolgenin deri kan akııı yetersiz

olmasıpenil enjeksiyonlaran sonra sellulit ve kavernozit gibi enfeksiyonları olusumunu

kolaylastıabilir. Bunu onlemek icin enjeksiyondan once genital bolge su ve sabunla

temizlenmelidir.

Fibrozis: Norojenik empotanslı hastalarda intrakavernoz noduller veya tunical

plaklar vaskulojenik empotansa gore daha az gorulur

Penil Fraktur : Lloyd ve Richards bir tane penil fraktur bildirmislerdir ( 47 )

Sistemik Komplikasyonlar: Lloyd ve Richards sadece bir tane otonom disreflleksi

vakası bildirmislerdir (47).

FARMAKOLOJiK EREKSiYON PROGRAMI

Norojenik empotans tedavisinde penil ereksiyonu isteyen hastalar farmakolojik

ereksiyon programına (PEP) alınır. Hastalara ağrı, kanama, fibrozis ve priapizm gibi

komplikasyonlar hakkında bilgi verilir. Program 3 fazdan olusur. 1-Doz belirleme fazı, 2-

Self enjeksiyon fazı, 3-Evde uygulama. ilk seansta sadece dusuk kalitede ve kısa sureli

hafif sislik olusturacak vazoaktif ajan verilir. Herhangi bir cinsel iliski tesebbusu

olmamalıdır. Sonraki seanslarda ereksiyon suresi ve kalitesi acısından enjeksiyonların

30

sonucları değerlendirilir. Ereksiyonun arzu edilen kalitesinin %50-60 kadarına ulasacak doz

artırımı yapılır ve stimulasyon ile daha rijit hale gelir. Yeterli doz sağlandıktan sonra evde

uygulama fazına gecilir. Ereksiyon 4 saatten fazla surerse doktora danısılması gerektiği

soylenmelidir (20).

ED icin onerilen tedavi, eğer ereksiyon sağlanıyor fakat yetersiz sureli ise ve

tatminkar ereksiyon sağlanabilecek ise venoz konstriktif band kullanılabilir. Bunun dısında

nitrat kullanılmıyorsa sildenafil onerilir. Eğer sildenafilden memnun kalınmaz ise

prostaglandin E1 intrakavernoz enjeksiyonu cozum olabilir. Bircok MSY’li erkek hasta

kutanoz veya intrauretral uygulamayıtercih edebilir (50).

EREKSiYONUN SONLANDIRILMASINDA KULLANILAN iLACLAR

Adrenalin: Alpha-1 ve alpha-2 ile beta reseptorlerini stimule eder. Penil erektil

dokuda alpha reseptorler beta reseptorlerin 10 katı kadardır. Priapizm tedavisinde doz

intrakorporal 10-20 mcg’dı

Noradrenalin: Alpha-1 alpha-2 ve beta reseptorleri stimule eder, kan akımını azaltır,

priapizm tedavisinde 10-20 mcg intrakorporal olarak kullanılır.

Fenilnefrin: Selektif alpha-1 agonistidir. Uzamıs ereksiyon ve priapizm tedavisinde

en sık kullanılan alpha reseptor agonistidir. intrakorporal olarak 100-500 mcg kullanılır.

Dopamin: Yuksek dozlarda beta-1 ve alpha-1 reseptorlerini stimule ederken dusuk

dozlarda dopamin reseptorlerini stimule eder ve noradrenalin salınımını arttırır.

Terbutalin: Beta-2 reseptor agonistidir. Uzamıs ereksiyon veya priapizmde

intravenoz veya oral olarak kullanılabilir. intrakavernoz enjeksiyondan 2,5 saat sonra

yumusama olmamıssa 5 mg terbutalin (2 tb bricanyl) verilir. 15 dakika sonra doz

tekrarlanabilir. 4 saati asan rijidite durumunda hastaneye basvurmaları onerilir (51,52).

Priapizm tedavisinde ilacların etkisiz kaldığı veya kontrendike olduğu durumlarda

kavernoz sinus irrigasyonu yapılır. Kavernoz sinusten bir miktar kan aspire edilir. 1x1003

oranında norepinefrin iceren serum fizyolojik solusyonu ile irrige edilir (20,53). Kullanılan

tum yontemlerle ereksiyon sona erdirilemiyorsa korporoglanduler sant ameliyatı (Winter

operasyonu) yapılmalıdır.

31

B –VAKUM KONSTRUKSiYON CiHAZLARI (VCD)

Vakumlu ereksiyon cihazlarının kullanımı peniste sertlik olusturmak icin en az

invazif olan yontemlerden birisidir ve ucuz bir tedavi seklidir. Vakumla penis icine kan

cekilerek ereksiyon yaratılır ve ereksiyon sağlandıktan sonra devam ettirebilmek icin penis

tabanına sıkıstırıcı bir halka yerlestirilir (54).

Vakum yardımlı ereksiyonlar ilac kullanılarak elde edilen ereksiyonlardan estetik

acıdan daha kotudurler. Kavernoz cisimlerin dısındaki dokularda ve yuzeyel venlerde de

genisleme olduğundan penisin normal capından daha genis olması sonucu ortaya cıkar.

Vacuum Constriction Devices (VCD) ile olusan ereksiyonla penis siyanotik, biraz daha

soğuk ve partner tarafından farkedilebilir (54). Sıkıstırıcı bandın yerinde kalabileceği en

fazla sure 30 dakikadır. Cunku penis cildinde nekroz gelismesi ve kavernoz cisimlerde

harabiyet olması, sonucta da kalıcı penil deformite gelisme potansiyeli vardır. Aynı

zamanda sıkıstırıcı band semenin uretral olarak ilerleyisini de engelleyebilir (55).

Penisin ince saydam bir silikon kılıf icerisine yerlestirilmesiyle ereksiyon sağlayan

Sinergist Ereksiyon Sistemi cihazında sıkıstırıcı halka kullanılmamaktadır. Bu uygulamada

penil ısı dusmez. VCD empotansın hemen her cesidinde rahatlıkla kullanılabilen en guvenli

ve en ucuz yoldur

VCD’ ye bağımemnuniyetsizlikler

-Sıkıstırıcı bandın ejakulatorun uretral ilerlemesini engellemesi

-Penis partner tarafından soğuk hissedilir

-Peniste kecelesme

-Penis tabanının pivot hale gelmesi

-Kullanım talimatına uyulmadığında peniste sıyrık , ekimoz , kabarcıklar gorulur

-Testislerin cekilmesi hissi ve testikuler sislik

-Glans derisi kaba olan hastalarda parafimozis riski

-Cinsel eyleme doğal olmayan sekilde ara verme gereği

32

C-PENiL PROTEZLER

Eskiden erektil disfonksiyonun ana tedavisi kabul edilen penil protezler en invaziv

tedavidir ve duyusu bozuk olan kisilerde coğu kez komplikasyonlara neden olur. MSY’li

erkeklerde bu aygıları endikasyonlarıicinde hem erektil disfonksiyonu sağarken hem de

eksternal kateterlerin yerinde durmasıısağamaktı.

MSY’li hastalarda son zamanlarda kullanııazalmıtı. Hem komplikasyonlarıı

sılığıhem de daha basit ve daha guvenilir tedavi seceneklerin bulunmus olmasıbu

cihazları kullanıııoldukca azaltmıtı. Gunumuzde bu tedavi yontemi son secenek

olarak dusunulmektedir. Penil protezlerin uc temel sekli vardı.

1. Rijit protezler: Bu tip protezler ile devamlı ereksiyon sozkonusudur. Penis

fizyolojik ereksiyon kadar buyuk değildir.

2. Semirijit protezler: Semirijit protezler menteseli, bukulebilir veya

eklemlesebilecek tipleri olan protezlerdir.

3. Sisirilebilir protezler: Multikomponent (bir pompa mekanizması, bir rezervuar ve

bir cift penil protez) veya kendini sınırlayıcı tip olarak iki cesittir. Daha rijit ereksiyon

sağlar ve sondurulebilir. Sisirilebilen tipler fizyolojik duruma daha fazla benzemekle

beraber daha pahalı ve yerlestirilmesi daha zordur.

Yan etkiler :

-Cihazın bozulmasına yol acan skar dokusu olusması

-Deformiteye neden olan mekanik bozukluk

-Cihazın icindeki sıvının dısarı kacması

- Enfeksiyon

-Erozyon

MSY’li hastalarda ejakulasyon bozuklukları tedavisi

Ejakulasyonu restore etme teknikleri genellikle fertiliteyi restore etmeyi hedef alır.

Bu teknikler MSY’nin altıdaki sağam norolojik merkezlerin kimyasal, vibratuvar ve

transrektal elektriksel stimulasyon yolu ile stimulasyonuna dayanı. Bu teknikler T10 ile

T11 segmentler sağam olduğ zaman cok daha basarııı.

- Alfa adrenerjik agonistler (psodoefedrin, imipramin): Bu ajanlar retrograd

ejakulasyonu antegrad ejakulasyona cevirme girisimleri icin kullanılır.

33

- Subkutan Fizostigmin : Bu yontem ile 87 paraplejik hastadan 27 kiside gebelik

elde edilmistir (56). 2 mg fizostigminin transkutanoz olarak enjekte edilir. 15 dakika sonra

masturbasyon yapılır. Bu islemi 30 dakika sonra ek 1 mg fizostigmin enjeksiyonu takip

edebilir. Bu islemin basarılı olabilmesi icin T12 ve L1-2 mutlaka sağlam olmalıdır.

Yan etkiler : Ortostatik hipotansiyon, tasikardi, bulantı ve kusma

-intratekal fizostigmin: ilac lomber bolgeden lomber ponksiyon ile verilir. Test

spinal hastaların %58,2’de pozitiftı. Negatif sonucları coğnluğ T10-L4 arasıseviyeli

hastalarda gorulur (24). ivazif bir yontemdir, tekrarızordur ve hastane kosullarıgerektiren

bir yontemdir. Bu metod ile olusmus gebelik rapor edilmis olmasıa rağen cok

kullanımayan bir tedavi seklidir.

Yan etkiler : Bas ağıı terleme, kusma ve bir olum vakasıbildirilmistir (24).

- Penil vibrasyon (PVS): Penisin vibrasyon ile stimulasyonu refleks ejakulasyona

yol acar ve bu teknik ile sağlam gebelikler bildirilmistir. Vibrator penil safta veya frenulum

civarından glansa uygulanır. Uygulama ya surekli ya da 3 dakika kadar suren bir

vibrasyonu takiben 1-30 dakika ara verilerek yapılır. Uygulamaya yaralanmadan 6 ay sonra

baslanmalıdır. Haftada bir defa, 3-6 ay uygulanır. Metodun basarılı olduğu hasta grubu

ayak tabanı cizildiğinde refleks kalca fleksiyonuna sahip olan hastalardır. Bu refleks L2-S2

segmentlerin arasında, yani refleks ejakulasyon icin gerekli segmentlerin sağlam olup

olmadığını gosterir (57). T10 duzeyi altında yaralanması olan hastalarda penil vibrator

stimulasyonu ile ejakulasyon sağlanamaz. Bir calısmada penil vibrator stimulasyonu ile

T10 ustu lezyonlarda basarı oranı % 54 iken T10 altı lezyonu olanlarda basarılı ejakulasyon

tespit edilememis. Penil vibrator stimulasyon basit olduğundan T10 ustu lezyonu olan ve

/veya alt ekstremitede spastisitesi olan hastalarda ejakulatuar disfonksiyonu yenmek icin

denenecek ilk metod olmalıdır (58).

Yan etkiler: Otonom disrefleksi, bas ağrısı, abdominal kasların ağrılı kontraksiyonu

ve glansta zedelenme.

- Elektroejakulasyon (EEJ): Rektuma yerlestirilen elektrodlar ile elektriksel

stimulasyon vermek suretiyle ejakulasyon sağlamak amaclanır. Prob elektrodlar prostat

bezinin uzerine gelecek sekilde yerlestirilir. Ejakulasyon elde edilinceye kadar veya

arteryal kan basıncı yukselinceye kadar uyarı verilir. Uyarı suresi 3 saniye olup 1-2

saniyelik dinlenme periyodu verilir.

34

Vibrasyon stimulasyon 6 ay kadar kullanılmasına rağmen basarısız olursa ya da

otonom disrefleksi gelisirse elektroejakulasyon kullanılır. Elektroejakulasyon hastane

sartları gerektiren bir yontemdir. Cunku rektal mukozayı muayene etmek icin anoskop ve

otonom disrefleksiyi monitorize etmek gerekir.

Her seviyeli spinal kord yaralı hastalarda rektal elektrik stimulasyonu ile % 50’i

civarıda ejakulasyon elde edilebilir. Ancak ejakulasyon T10-L2 segmentleri sağam

olanlarda daha basarııgozukmektedir. Komplet lezyonlu hastalarda inkomplet olanlardan

daha iyi ejakulasyon sağamaktadı.

Ejakulasyon disfonksiyonu ve fertilite problemleri icin onerilen tedavi; PVS ve EEJ

ile MSY’li hastalarda %100’e yakı cevap alıabilir. Onerilen ilk tedavi PVS’dir. Eğr

PVS ile ejakulasyon sağanamıorsa EEJ yapımalıı (50).

MSY' li kadınlarda seksuel fonksiyonlar

Kadın seksuel bozuklukları; cinsel istek bozuklukları, uyarılma bozuklukları, orgazm

bozuklukları, cinsel ağrı problemleri olarak sınıflanmaktadır. MSY olan kadın hastalarda

genellikle uyarılma ve orgazm bozuklukları on plandadır.

Normal kadınların 1965' te Masters ve Johnson'un tanımladığı gibi; istirahat hali,

uyarılma fazı, plato fazı, orgazm fazı ve relaksasyon fazı olmak uzere bes fizyolojik

reaksiyondan ibarettir (10,59) .

istirahat hali: MSY’li kadılarda bu faz, genital bolgede duyarsılı, istemli motor

fonksiyonda defisit, perineal reflekslerin bozukluğyla ilgilidir.T10 ustu komplet spinal

kord transseksiyonlu hastalarda internal organları duyarlıığıtamamen kaybolmustur.

T12’nı altıdaki lezyonlarda kımıduyarlıı olabilir. S2-5 sağam kaldığıda total

duyarlıı olabilir.

Uyarım fazı: Kadınlarda bu faz , vaginal lubrikasyon ile ortaya cıkar . Vaginanın 2/3

ic kısmı siser, uterus cismi, serviks ve labia major yukselir. Klitoris genisler ve meme ucları

siser. Bu faz esnasında onemli bir etki de, genital bolgedeki sıcaklığın artmasıdır. Bu,

yuzeyel olmayan bir duygudur ve kadınlar tarafından cok daha derin olarak algılanır.

Yuksek seviyeli komplet ( T9 ve ustu ) lezyonlu hastalarda sadece refleks lubrikasyon

ortaya cıkar. T12 altı lezyonlu hastalarda psikojenik lubrikasyon gelisir. T10-T12 arası

lezyonlularda ya refleks ya da psikojenik lubrikasyon kaybolur. inkomplet hastalarda tum

seviyelerde refleks ve psikojenik lubrikasyon meydana gelebilir.

35

T10 ustu lezyonlu kadınlarda eksternal genital konjesyon gozlenebilir. Bu refleks

konjesyondur ve inkomplet kadınlarda gozlenir. T10 ustu komplet kadınlarda uyarım

fazındaki hisleri yaralanma oncesi hislerle aynı olmamakla beraber algılayabilir. T10-T12

arası seviyeli kadınlarda uyarım fazındaki hisler yoktur . T12 altı lezyonlarda hisler var

fakat cok zayıflamıstır.

Plato fazı: Bu fazda vajinanın genislemesi klitoris ve meme uclarının buyumesi

devam eder. Genital bolgede bir gerginlik artısı olarak algılanır. Ekstragenital bulgular

ortaya cıkar; tasipne, tasikardi, kan basıncı yukselmesi, myotoni (59). T10 ustu MSY'li

hastalarda eksternal genital uyarılar retraksiyonu provake edebilir. T10 yaralanmalarda bu

durum gorulmemistir. T6 ustu komplet lezyonlularda ve servikal MSY' lilerde plato fazı,

otonom disrefleksi gibi algılanabilir. T10-T12 lezyon olduğu zaman komple duyu kaybı

vardır. T12 altı lezyonlularda his vardır fakat cok zayıflamıstır.

Orgazm: Bu faz ritmik kontraksiyonlar seklinde hissedilir. Hissedilen

kontraksiyonlar uterus, anal sfinkter ve vaginanın dıs 1/3 luk kısmının kasılmasıdır. Yuksek

seviyeli komplet lezyonlularda orgazm; hiperefleksinin gurultulu belirtilerin acığa cıkması

ve bunu takiben komplet relaksasyon olarak ozetlenebilir. T10-T12 arası lezyonlarda duyu

yoktur. T12 altı lezyonlularda his cok azalmıstır. Bazı paraplejik kadınlar genital organları

uzerine mental konsantrasyonlarını fikse ederek ve bunların lezyon seviyesi uzerindeki

erojen stimulasyonu, zevk almasını sağlayabilir ve genital organlardan geliyormus gibi

hissedebilir (59).

Gevseme fazı: Kadında refrakter periyod yoktur. Bu donemde vazokonjesyon ve

daha evvel olmus değisiklikler geri doner (59).

Cinsel birlesme ile ilgili problemler

- Spastisite ve kontraktur: Adduktor kasların spastisitesinde partner ile birlesme guc

olabilir. Periartikuler ossifikasyon alanları ya da kalca fleksiyon kontrakturu gibi hareket

limitasyonu yaratan ortopedik olaylarda cinsel birlesmeyi engelleyebilir.

-Lubrikasyon problemleri: MSY'li hastalarda otonomik yolların yokluğunda ne

psikojenik ne refleksojenik lubrikasyon gerceklesmez.

36

-Mesane ve barsak inkontinansı: Bu problem hem erkek hemde kadında cok kotu

psikojenik etki yaratabilir. Cinsel birlesmeden once mesane ve barsak bosaltılmalıdır.

-Uriner traktus enfeksiyon riski: Cinsel birlesme ile perianal kaynaklı enfeksiyon riski

artar. Ancak bu iyi rehabilite edilmemis, mesanelerini tam bosaltmayan ve hijyene dikkat

etmeyen kadınlarda daha sık gorulur (9,59).

FERTiLiTE

MSY'li kadınların %65 kadarında 3-9 ay kadar suren amenore gorulebilir. Daha sonra

normal menstruel siklus geriye doner. Ancak bu hastalarda dismenore olabilir. Kadınlar

baslangıcta anovulatuar fazdadır ve ilk menstruasyon meydana gelmeden once, onceden

kestirilemeyen ovulasyon riskini tasırlar. Bu nedenle fertilitenin servikal mukus ile duzenli

izlenmesi ya da gebeliğin istenmediği hastalarda partner tarafından onlem alınmalıdır (9).

MSY'deki lezyonun seviyesinin, komplet veya inkomplet olusunun adet duzeninin normale

donusu uzerine etkisi yoktur. MSY'li kadınlarda uygun bir doğum kontrol yontemi secmek

zordur. En emniyetli ve uygun yontem partner tarafından uygulanan prezervatif ve kopuk

yontemdir. Oral kontraseptifin tromboemboli riski olduğundan onerilmez. intrauterin

araclar sakıncalı olabilir. Cunku bunların migrasyonu farkedilmeyebilir, uterus rupturu

yapabilir ve uriner enfeksiyon riskini artırabilir (9,59).

MSY'li kadınlarda gebelik

MSY'li kadınlar normal menstruel siklus geri dondukten sonra cocuk doğurma

potansiyeline sahiptir. MSY'li kadınlarda ciddi fertil defisit gorulmemekle birlikte gebelik

ve cocuk doğurma halen oldukca seyrek olup, ancak bu oranlar gittikce yukselmektedir (9).

MSY'li kadınların doğurganlığı genel populasyondan farklı değildir. Travmatik MSY

sonrası gebe kalanlarda , dusuk, konjenital anomali, gelisme geriliği ve perinatal mortalite

genel populasyondan farklı değildir.

Gebelik 40-44 hafta surer. 32'inci haftadan sonra muayeneler sıklastırılmalıdır. iki

haftada bir yapılmalıdır. Bu konuda tecrubeli hekime ihtiyac vardır. T10 ustu lezyonlularda

uterus kontraksiyonu ve fetal hareketler hissedilmez. T12 altı lezyonlularda hissedilir.

MSY'li kadın hastalarda prenatal , perinatal ve postnatal problemler yasanabilir. Bunlar :

37

Uriner Sistem Enfeksiyonu: Normal ve MSY'li gebelerde uriner sistem

enfeksiyonları, erken doğum ve piyelonefrit riski tasıdığından bu enfeksiyonlara onem

verilmeli ve onlemeye caba gosterilmelidir. Kalıcı sonda kullananlarda risk en yuksek iken

gecici sonda ile risk azalmakta ve krede manevrası veya kendiliğinden yapabilenlerde risk

en dusuk seviyeye inmektedir.

Bası yaraları: Gebelikte hastanın kilosu artığından ve hareket kabiliyeti azaldığından

bası yarası riski de artmaktadır. En sık gorulen yara bolgeleri sakrum, dizler ve iskiumdur.

Muayeneler sırasında bu bolgelere ozellikle dikkat edilmelidir.

Kan yapısı: MSY'de anemi sık gorulen bir komplikasyondur. Gebelik aneminin daha

da derinlesmesine neden olabilir. Anemi; piyelonefrit, bası yaraları ve cilt enfeksiyonları

riskini artırmakla beraber erken doğum riskini de artırır. Yuksek trombojenik risk vardır.

Ozel onlemler alınmazsa uzun sure yatakta kalınması kontrendikedir.

Erken doğum: Burada onemli olan nokta, doğum ağrısını hissetmeyen gebelerde

erken doğum ağrılarının algınamayıp onleminin alınamamasıdır. Gebeleri uterus

kontraksiyonları hakkında eğitip, kendilerini kontrol etmelerini sağlamak ve 26-28 gebelik

haftalarından sonra muayenelerle erken doğumu tesbit etmeye calısmak onerilmektedir.

Solunum fonksiyonları: Solunum kaslarının fonksiyonunu etkileyen seviyelerdeki

yaralanmalarda solunum fonksiyonların değerlendirilmesi ve takibi gerekmektedir.

Osteoporoz: MSY’e bağıimmobilizasyon kemik mineral iceriğni azaltma riski

tasıken, gebeliğ bağıimmobilizasyon varolan riski daha da artımaktadı. Gebelik

sıasıda kalsiyumdan zengin diyet verilmelidir (63).

Otonom Disrefleksi: Otonom disrefleksi MSY olan gebelerde fetusun olumune yol

acmakla birlikte maternal olume de neden olabilecek en ciddi komplikasyondur.

Sendromun gelisimine neden olabilecek afferent uyarılar onlenmelidir. Sendromun

olusumunu onlemek ve tedavisinde epidural anestezi son derece etkilidir (63). Medikal

tedavide; nifedipin , hidralizin, nitrogliserin ve prozasin kullanılabilir.

38

DOĞUM :

MSY'li gebelerin normal doğum yapması beklenir. Anne adayı doğumdan en az 10

gun once hastaneye yatırılır. MSY'de prematurite sıktır. Epidural anestezi ile vaginal

doğum onerilen doğum seklidir. Doğumu kolaylastırmak icin vakum ve forseps

kullanılabilir (60). Epidural anestezi aynı zamanda otonom disrefleksi riski yuksek olan

olgularda sendromun onlenmesi acısından da son derece faydalıdır(63). MSY bir seksiyo

endikasyonu değildir (60,61).

Doğum ağrıları ve uterus kontraksiyonları T11 ve altı seviyelerdeki lezyonlarda

hissedilebilir. T6-T10 arası lezyonu olanlarda uterus kontraksiyonlarına bağlı ağrı

hissedilmemekle birlikte kontraksiyonlar algılanır. T6 ustu lezyonu olanlarda ise uterus

kontraksiyonları da algılanmaz (61).

Doğum sonrası donem: MSY'li hastalarda doğum sonrası hem uriner sistem

enfeksiyonu hem epizyotomide enfeksiyon riski ve alt ekstremitelerde venoz tromboz riski

yuksektir. Bunların onlemi alınmalıdır. Tromboflebit icin erken mobilizasyon ve pasif

hareketlere baslamak gerekir.

39

3. GEREC VE YONTEM

Bu calısmaya istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma

Hastanesi’nde yatarak tedavi goren veya daha once hastanemizde rehabilitasyon programıuygulanmı olup MSY Kontrol polikliniğne basvuran toplam 60 erkek hasta alıdı

Calımaya 18-65 yas arası spinal soktan cımı ve en az altıaylı MSY oykusu olan

hastalar alıdı

Hastaları demografik ozellikleri kaydedildi. Etiyolojik faktorler, eslik eden

travmalar, hastalılar ve rehabilitasyon sureleri, kullandılarıilaclar kaydedildi. Sigaraalkol

ve uyusturucu kullanı kullanmadılarısorgulandı Mesane ve barsak bosaltı sekli

kaydedildi.

Hastalar 2002 ASIA norolojik muayene standartlarıa gore muayene edildi.ASIA

bozukluk skalasıile değrlendirildi, varsa klinik sendromlar belirlendi. Hastalar, urogenital

sistemin otonomik innervasyonu da dikkate alıarak T10 ve ustu, T11-L2 arası ve konuskauda

olarak gruplandııdı Tum hastalarda anal duyu, derin anal duyu, anal refleks, istemli

anal kontraksiyon ve bulbokavarnoz refleks muayenesi yapıdı

MSY’den sonra gelisebilecek komplikasyonlar arasıda uriner sistem

komplikasyonları spastisite, basıyaraları gastrointestinal komplikasyonlar, heterotopik

ossifikasyon, ağı anemi, kardiopulmoner komplikasyonlar ve seksuel sorunlar arastııdı

Kooperasyon kurulamayan hastalar, MSY’den once cinsel disfonksiyonu bulunanlar,

klinik durumu stabil olmayanlar, Modifiye Ashworth Skalasıa gore evre 3-4 spastisitesi ve

evre 3-4 basıyarasıolanlar calıma dııbıakıdı

Hastalar muayene odasıda tek baslarıa veya isteyenler esleri ile beraber gorusmeye

alıdı Aynıhekim tarafıdan yuzyuze gorusme yapıarak anket formundaki sorular

soruldu.

Hastaları MSY oncesi cinsel yasamlarısorgulandı Cinsel yasamlarıda

karsıastılarısorunlar, cinsel islev amaclıilac kullanıısorgulandı MSY sonrasıcinsel

yasamlarıı etkilenip etkilenmediğ, ereksiyonun ve ejakulasyonun olup olmadığı varsa

ereksiyonun yaralanmadan ne kadar sure sonra basladığı ereksiyon tipi ve suresi

belirlendikten sonra MSY sonrasıcinsel aktiviteleri sorgulandı Ereksiyonlar refleks,

40

psikojenik ve spontan olarak gruplandııdı Erektil disfonksiyon International Index of

Erectile Function (IIEF) anket formu ile değrlendirildi. IIEF hastanı kendi kendine

uygulayabileceğ bir testtir. On bes soru ve 5 baslıtan (erektil fonksiyon, orgazmik

fonksiyon, cinsel arzu, cinsel tatmin ve genel tatmin) olusur. IIEF-EF bu formun 1-5.ve 15.

sorularııkapsar, erektil fonksiyon ile ilgili skorunu belirler. IIEF-EF puanı6-10 arasıağı

erektil disfonksiyon (ED), 11-21 arasıorta derece ED, 22-25 arasıhafif ED, 26-30 arasınormal olarak değrlendirildi. 6’dan az puan hastanı 4 haftalı periyod boyunca herhangi

bir cinsel girisimde bulunmadığııgosterir. Ayrıa hastalardan ejakulasyonun olup

olmadığııbelirtmeleri istendi.

Hastalardan yasamla ile ilgili dokuz onemli konuyu iceren form doldurularak

kendileri icin onemlilik derecesine gore birden dokuza kadar sıalamalarıistendi (1: en

onemli, 9: en az onemli)

Yasam kalitesinin değrlendirilmesi icin tum hastalara SF-36 sorgulama formu

dolduruldu. Bu form Medikal Outcome Study’nin uzun formlarıdan cıarıan 36 maddelik

11 baslıtan olusuyor. Yuksek skor iyi sağığı dusuk skor kotu sağığıifade eder. SF-36

genel populasyon icin gelistirilmistir.

Hastaları depresyon yonunden risklerini belirlemek ve depresif belirtilerin duzeyini

ve siddet değsimini olcmek icin Beck Depresyon Olceğ kullanıdı Bu olcek depresyonda

gorulen somatik, duygusal, bilissel ve motivasyonal belirtileri olcmektedir. Toplam 21

kendini belirleme cumlesi icermektedir. Buna gore 0-13 puan depresyon yok, 14-24 puan :

orta derece depresyon, 25 ve ustu puan : ciddi depresyon olarak değrlendirildi.

Hastalara bilgi sahibi olmak istedikleri konular soruldu ve bilgilendirildi. Tedavi

secenekleri hakkıda hastalar bilgilendirildi ve tedavi talebi olanları tedavisi duzenlendi.

istatistiksel analiz

istatistiksel değerlendirmede SPSS for Windows 15,0 programında tanımlayıcı

istatistikler, Spearman korelasyon, ki-kare t testi ve grup karsılastırılmasında Mann

Whitney-U test kullanılarak yapıldı. Sonucların değerlendirilmesinde p< 0,05 anlamlı

olarak kabul edildi.

41

4. BULGULAR

Bu calısmamıza istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma

Hastanesi’nde yatarak tedavi goren veya Medulla Spialis YaralanmasıKontrol

Polikliniğne basvuran toplam 60 hasta alıdı Hastalar T10 ve ustu, T11-L2 arasıve konuskauda

olarak uc gruba ayrıdıTum hastaları yas ortalaması37,86・}10,13 (20-62) yı olarak

bulundu. T10 ve ustu grubun yas ortalaması35,90・}10,94 yı, T12-L2 arasıgrubun yas

ortalaması38,10・}9,98 yı, konus-kauda grubunun yas ortalaması40,30 ・}9,71 yı olarak

bulundu.Yaralanma sıasıda hastaları yas ortalamasıT10 ve ustu grupta 32,74 yı, T11-

L2 arasıgrubun 33,84 yı, konus-kauda grubunun 37,44 yıdı Gruplar arasıda yas

ortalamasıkarsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(p> 0,05)(tablo1).

Tablo-1: Hastaları yas ortalamasıNorolojik seviye N Min Mak Ortalama Std. sapma p değeri

T10 ve ustu (grup-1) 20 23 62 35,90 10,94 0,511*

T11-L2 arası (grup-2) 20 24 58 38,10 9,90 0,187**

Konus kauda (grup-3) 20 20 54 40,30 9,72 0,484***

* grup 1 ile grup 2 arasındaki karsılastırma **grup 1 ile grup 3 arasındaki karsılastırma

*** grup 2 ile grup 3 arasındaki karsılartırma

Hastaların yaralanma suresi minimum 6 ay, maksimum 246 ay, ortanca 22 ay olarak

bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı . Hastalardan 48’i

(%80) evli, 10’u (%16,7) bekar, 2’si de(%3.33) bosanmıtı Gruplar medeni durumlarıacııdan karsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı Hastaları eğtim

durumuna bakıdığıda 1 (%1,7) kisi okur-yazar değl, 3’u(%5,0) okur-yazar, 38’si

(%63,3) ilkoğetim, 12’si (%20,0) lise, 6’sı%10) da yuksekokul mezunu idi. Gruplar

karsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(Tablo 2).

42

Tablo-2 : Hastaları oğenim durumu

Hasta sayısı (n) Yuzde

Okur-yazar değil 1 %1,7

Okur-yazar 3 %5,0

ilkoğretim 38 %63,3

Lise 12 %20,0

Yuksek okul 6 %10,0

MSY’nin etyolojisi incelendiğnde en sı etiyolojik faktor olarak 23 (%38,33) hasta

ile trafik kazasısaptanıken, bunu 15 (%25) hasta ile yuksekten dusme, 9 (%15) hasta ile

atesli veya kesici alet yaralanması 7 (%11,66) hasta ile iyatrojenik, 6 (%10) hasta ile

ağılı altıda kalma ve diğr nedenler olarak izledi. Gruplar karsıastııdığıda istatistiksel

olarak anlamlıfark bulunmadı(Tablo 3).

Tablo-3: Etiyolojik faktorler

Hasta sayıı(n) %

Trafik kazası23 %38,33

Yuksekten dusme 15 %25

Atesli ve kesici alet yaralanması9 %15

Operasyon sonrası7 %11,66

Ağılı altıda kalma 3 %5

Diğr 3 %5

[Can Sengul 149]

Tablo-2 : Hastaları oğenim durumu

Hasta sayısı (n) Yuzde

Okur-yazar değil 1 %1,7

Okur-yazar 3 %5,0

ilkoğretim 38 %63,3

Lise 12 %20,0

Yuksek okul 6 %10,0

MSY’nin etyolojisi incelendiğnde en sı etiyolojik faktor olarak 23 (%38,33) hasta

ile trafik kazasısaptanıken, bunu 15 (%25) hasta ile yuksekten dusme, 9 (%15) hasta ile

atesli veya kesici alet yaralanması 7 (%11,66) hasta ile iyatrojenik, 6 (%10) hasta ile

ağılı altıda kalma ve diğr nedenler olarak izledi. Gruplar karsıastııdığıda istatistiksel

olarak anlamlıfark bulunmadı(Tablo 3).

Tablo-3: Etiyolojik faktorler

Hasta sayıı(n) %

Trafik kazası23 %38,33

Yuksekten dusme 15 %25

Atesli ve kesici alet yaralanması9 %15

Operasyon sonrası7 %11,66

Ağılı altıda kalma 3 %5

Diğr 3 %5

Tum hastalar ASIA sıılamasıa gore değrlendirildiğnde 30 (%50) hasta ASIA- A,

3 (%5) hasta ASIA-B, 5 hasta (%8,3) ASIA- C, 3 (%5) hasta ASIA-D, 20 (%33,33) hasta

da konus -kauda idi.

Hastaları erektil fonksiyonu sorgulandığıda tum hastalardan 51’i (%85)

ereksiyonun her hangi bir cesidini basarabildiklerini ifade ettiler. Dokuz (%15) hastada

hicbir ereksiyon tipine rastlanmadı Otuz dort (%56,66) hasta refleks ereksiyon (RE), 38

hasta (%63,33) psikojenik ereksiyon (PE), 14 (%23,3) hasta sadece RE, 17 (%28,3) hasta

sadece PE, 7’si (%11,7) hem RE hem de PE, 12’sinin (%20) her uc tip ereksiyonu

basarabildikleri tespit edildi.

43

Hastalar gruplara ayrıdığıda T10 ve ustu grupta 15’i (%75) RE, 2’si (%10) sadece

psikojenik, 9’u (%45) hem RE, hem de PE tarif ederken, 3’un de (%15) hicbir ereksiyon

tipi olusmuyordu.

T11- L2 grubunda 13 hasta (%65) RE, 2 hasta (%10) sadece PE, 7 hasta (%35) hem

RE, hem de PE tarif ederken 5 (%25) hastada hicbir ereksiyon tipi yoktu.

Konus- kauda grubunda 19 hasta (%95) PE, 6 (%30) hasta hem RE, hem de PE tarif

ederken 1 (%5) hastada hicbir ereksiyon tipi yoktu.

Norolojik seviye duzeyleri ve basarıabilen ereksiyon tipi karsıastııdığıda T10 ve

ustu ve konus-kauda gruplarıarasıda Ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlıfark

bulundu (p<0.05)(Tablo 4)

Tablo-4: Hastaları norolojik seviyeye gore ereksiyon tipi

RE: Refleks ereksiyon

PE: Psikojenik ereksiyon

ASIA bozukluk skalasıve basarıabilinen ereksiyon tipi karsıastııdığıda ASIA-A

grubunda 23 (%76,6) hasta herhangi bir tip ereksiyonu basardığııifade ederken, 7

(%23,33) hastada ereksiyonun hicbir tipi tanılanmadı Komplet hastaları 19’unda

(%63,33) RE, 13’unde (%43,33) PE tespit edildi. ikomplet hastalardan 9’u (%90)

ereksiyonun her hangi bir tipini basarabildiğni ifade ederken, 1’inde (%10) hicbir

ereksiyon tipi yoktu. Konus-kauda grubunda 19’u (%95) ereksiyonun herhangi bir tipini

basarabildiklerini ifade ederken, 1’inde (%5) hic ereksiyon yoktu (Tablo 5).

Ereksiyon tipi n=60

RE RE, PE

RE, PE,

spontan

RE,

spontan PE

Ereksiyon

yok

T10 ve

ustu 8 2 5 0 2 3 20

T11-L2

arası

6 4 2 1 2 5 20

Norolojik

seviye

konuskauda

0 1 5 0 13 1 20

n=60 14 7 12 1 17 9 60

44

Tablo 5: Hastaların ASIA bozukluk skalasına gore ereksiyon tipi

RE: Refleks ereksiyon

PE: Psikojenik ereksiyon

Hastaların IIEF skorlarına bakıldığında tum hastalardan 28’inde (%46,66) ağı erektil

disfonksiyon (ED), 16’sıda (%26,66) orta derece ED, 15’inde (%25) hafif ED, 1’inde

(%1,6) de normal erektil fonksiyon tespit edildi. Hastalar gruplandııdığıda T10 ve ustu

grupta 14’u (%70) ağı ED, 3’u (%15) orta derece ED, 2’si (%10) hafif ED, 1’i (%5)

normal olarak bulundu. T11-L2 arasıgrupta 10’u (%50) ağı ED, 4’u (%20) orta derece

ED, 6’sı(%30) hafif ED, konus-kauda grubunda 4’u (%20) ağı ED, 9’u (% 45) orta derece

ED, 7’si (%35) hafif ED, T11-L2 ve konus- kauda grubunda normal erektil fonksiyon

tarifleyen hasta yoktu (Tablo 6).

Tablo-6: Norolojik seviyeye gore IIEF-EF skoru

IIEF –EF

Normal Hafif ED Orta ED Ağır ED

Norolojik

seviye

T10 ve

ustu

1 2 3 14

T11-L2

arası

0 6 4 10

Konuskauda

0 7 9 4

n=60 1 15 16 28

Ereksiyon tipi n=60

RE RE, PE

RE, PE,

spontan

RE,

spontan PE

Ereksiyon

yok

A 10 3 5 1 4 7 30

B 2 0 1 0 0 0 3

C 1 3 1 0 0 0 5

D 1 0 0 0 0 1 2

ASIA

skorlaması

konuskauda

0 1 5 0 13 1 20

n=60 14 7 12 1 17 9 60

45

Norolojik seviye duzeyleri ve ASIA bozukluk skalası skorları, IIEF-EF skorları

karsılastırıldığında ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Spearman

korelasyon testine gore norolojik seviye ve IIEF-EF skorları arasında anlamlı pozitif

korelasyon bulundu.

IIEF-EF skorları 3 ve ustu ile 3’un altı(3 ve ustu : ağı ve orta derece ED , 3’un altıhafif ve normal) olarak ayrıdığıda IIEF-EF skorları3 ve ustu olanları SF-36 formunun :

fiziksel fonksiyon, genel sağı durumu ve emosyonel roldeki kıılıı alt parametreleri

IIEF-EF skoru 1ve 2 olanlara gore daha dusuk bulundu. itatistiksel olarak anlamlıfark

vardıp<0.05).

Tablo-7: IIEF-EF skorlarıile SF-36 skorlarıı karsıastıımasıIIEFEF

n Ortalama/standart sapma p değeri

Fiziksel ≥3 44 8,86・}15,359

fonksiyon < 3 16 26,56・}36,043

0,01

Fiziksel rol ≥3 44 20,45・}34,216

< 3 16 21,88・}37,500

0.890

Ağrı ≥3 44 62,39・}17,978

< 3 16 65,06・}23,697

0.642

Genel ≥3 44 52,00・}20,070

saglık

< 3 16 67,88・}18,938

0.008

Zindelik ≥3 44 60,68・}20,046

< 3 16 60,63・}11,815

0.992

Sosyal ≥ 3 44 54,83・}16,446

fonksiyon < 3 16 64,84・}25,908

0.081

Emosyonel ≥3 44 36,36・}45,363

rol

< 3 16 64,58・}42,979

0.035

Mental ≥3 44 60,27・}15,174

sağlık

< 3 16 65,50・}13,692

0.231

46

Hastaların Beck Depresyon Olceği değerlendirildiğinde T10 ve ustu grupta ortalama

skor 7.80, T11-L2 arası grupta 8.90, konus-kauda grubunda 10.50 idi. Gruplar

karsılastırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Hastaların IIEF-EF skorları ve

Beck Depresyon olceği skorları karsılastırıldığında IIEF-EF skorları 3 ve ustu olanların

Beck depresyon skorları IIEF-EF skoru 1 ve 2 olanlara gore istatistiksel olarak daha yuksek

bulundu (p<0.05) (Tablo9).

Tablo-8: Beck Depresyon Olceği ile IIEF-EF skorlarının karsılastırması

Hastaların ejakulasyonu basarabilme yetenekleri sorgulandığında 48 (%80) hastada

hicbir ejakulasyon tipi yoktu. 12 (%20) hasta ejakulasyonun her hangi bir tipini

basarabiliyordu. 4 (%6) hasta sadece refleks ejakulasyon, 4 (%6) hasta sadece psikojenik

ejakulasyon, 4 (%6) hastada her uc tip ejakulasyonun basarılabildiği tespit edildi. Gruplar

ayrıldığında T10 ve ustu grupta 18’inde (%90) hic ejakulasyon yokken, 1’i (%5)

psikojenik, 1 (%5) hasta da her uc tip ejakulasyonu tarif etti. T11- L2 arasıgrupta 13’unde

(%65) hic ejakulasyon yokken, 4’unde (%20) refleks, 2’sinde (%10) psikojenik, 1’inde

(%5) hem psikojenik hem de refleks ejakulasyon tespit edildi. Konus-kauda grubunda 17

(%85) hastada hic ejakulasyon yokken, 1’i (%5) spontan, 1’i (%5) psikojenik 1’i (%5) de

her uc tipte ejakulasyonu tarif etti. Norolojik seviyeleri ve ejakulasyonu basarabilme

yetenekleri ve tipleri arasıda ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlıfark

bulunmadı(p>0,05). (Tablo10).

IIEFEF

n=60 Ortalama/standart sapma p değeri

≥ 3 44 10,26・}6,582

Beck depresyon olceği < 3 16 5,94・}4,374

0,019

47

Tablo-9: Hastaların norolojik seviyeye gore ejakulasyon tipi

Ejakulasyon n=60

Refleks

ejakulasyon

Refleks

+psikojenik

ejakulasyon

Refleks+psikoje

nik+spontan

ejakulasyon

Psikojenik

ejakulasyon

Spontan

ejakulasyon

Ejakulasyon

Yok

Norolojk

Seviye

T10 ve

ustu

0 0 1 1 0 18 20

T11-

L2

arası

4 1 0 2 0 13 20

Konus

-kauda

0 0 1 1 1 17 20

n=60 4 1 2 4 1 48 60

Cinsel iliski deneyimi olan hastalarımızın %30 kadarı orgazmı yasabildiklerini ifade

ettiler ve hastalar gruplara gore değerlendirildiğinde T10 ve ustu grupta %25, T11-L2 arası

grupta %30, konus-kauda grubunda ise %35 oranında orgazmın gerceklestiği goruldu.

Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.

Hastaların gruplara gore SF-36 skorları değerlendirildiğinde T11-L2 seviyeli

hastalarda fiziksel fonksiyon alt parametreleri T10 ve ustu lezyonlu gruba gore istatistiksel

olarak daha yuksek bulundu, diğer alt parametrelerde anlamlı fark bulunmadı (tablo 11).

Tablo-10: T10 ustu ile T11-L2 arası hastaların SF-36 skorlarının karsılastırılması

Norolojik

seviye n

Ortalama/

Standart sapma

p

Değeri

T-10 Fiziksel USTU 20 0,75・}2,447

fonksiyon T11-L2 20 11,50・}22,542

0,04

Fiziksel T-10 USTU 20 7,50・}23,085

role bağlı

kısıtlılık

T11-L2 20 15,00・}29,691

0,378

Ağrı T-10 USTU 20 62,95・}17,234

T11-L2 20 60,65・}21,345

0,710

Genel T-10 USTU 20 49,50・}18,617

sağlık T11-L2 20 56,65・}23,937

0,298

Zindelik T-10 USTU 20 61,50・}20,526

T11-L2 20 59,00・}19,372

0,694

Sosyal T-10 USTU 20 59,38・}18,968

fonksiyon T11-L2 20 55,63・}21,641

0,563

Emosyonel T-10 USTU 20 35,00・}41,146

role bağlı T11-L2 20 31,67・}42,543

0,802

Mental T-10 USTU 20 61,00・}15,238

sağlık T11-L2 20 61,40・}16,935

0,938

48

T10 ve ustu lezyonu olan ile konus-kauda grubunun SF-36 skorları

karsılastırıldığında fiziksel fonksiyon, fiziksel role bağlı kısıtlılık, genel sağlık ve

emosyonel role bağlı kısıtlılık alt parametrelerinde konus-kauda seviyeli hastalarda

istatistiksel olarak daha yuksek bulundu (p<0,05)(Tablo 12) .

Tablo-11: T10 ve ustu ile konus-kauda hastalarının SF-36 skorlarının karsılastırılması

Norolojik

seviye N

Ortalama/

Standart sapma

p

Değeri

T10 Fizıksel ustu 20 0,75・}2,447

fonksiyon Konus-Kauda 20 28,50・}28,750

0,000

Fiziksel role T10 ustu 20 7,50・}23,085

bağlı kısıtlılık Konus-Kauda 20 40,00・}41,675

0,004

Ağrı T10 ustu 20 62,95・}17,234

Konus-Kauda 20 65,70・}20,327

0,647

Genel sağlık T10 ustu 20 49,50・}18,617

Konus-Kauda 20 62,55・}18,463

0,032

Zindelik T10 ustu 20 61,50・}20,526

Konus-Kauda 20 61,50・}14,788

1,00

Sosyal T10 ustu 20 59,38・}18,968

fonksiyon Konus-Kauda 20 57,50・}19,194

0,758

Emosyonel T10 ustu 20 35,00・}41,146

role bağlı

kısıtlılık

Konus-Kauda 20 65,00・}48,936

0,043

Mental sağlık T10 ustu 20 61,00・}15,238

Konus-Kauda 20 62,60・}12,865

0,722

T11-L2 arası lezyonu olan ile konus-kauda grubunun SF-36 skorları

karsılastırıldığında fiziksel fonksiyon, fiziksel role bağlı kısıtlılık ve emosyonel role bağlı

kısıtlılık alt parametrelerinde konus-kauda grubunda istatistiksel olarak daha yuksek

bulundu (p< 0.05) (Tablo 13).

49

Tablo-12: T11-L2 ile Konus-kauda hastalarının SF-36 skorlarının karsılastırılması

Norolojik seviye n

Ortalama/

standard sapma p değeri

T11-Fiziksel L2 20 11,50・}22,542

fonksiyon Konus-kauda 20 28,50・}28,750

0,044

Fiziksel role T11-L2 20 15,00・}29,691

bağlı kısıtlılık Konus-kauda 20 40,00・}41,675

0,035

Ağrı T11-L2 20 60,65・}21,345

Konus-kauda 20 65,70・}20,327

0,448

Genel sağlık T11-L2 20 56,65・}23,937

Konus-kauda 20 62,55・}18,463

0,388

Zindelik T11-L2 20 59,00・}19,372

Konus-kauda 20 61,50・}14,788

0,649

Sosyal T11-L2 20 55,63・}21,641

fonksiyon Konus-kauda 20 57,50・}19,194

0,773

Emosyonel T11-L2 20 31,67・}42,543

role bağlı

kısıtlılık

Konus-Kauda 20 65,00・}48,936

0,027

Mental sağlık T11-L2 20 61,40・}16,935

Konus-kauda 20 62,60・}12,865

0,802

Yasam ile ilgili 9 konuda onemlilik sıralaması yapıldığında, 53 (%88,33) hasta

yuruyebilmeyi ilk dort onemli konu icerisinde gosterirken, 47’si (%78,33) genel sağı

sorunlarıı 44’u (%73,33) mesane ve barsak sorunları 42’si (%70) de cinsel yasam ile

ilgili sorunlarıilk dort madde icerisinde gosterdi. Bunlardan 26 (%43,33) hasta genel

sağığı 20 (%33,33) hasta yurumeyi, 5 (%8,3) hasta da cinsel yasam ile ilgili sorunlarıen

onemli sıada gosterdi. Gruplar karsıastııdığıda T10 ve ustu grup 10 (%50) hasta ilk

sıada genel sağığıgosterirken T11-L2 arasıgrupta 8 (%40) hasta ilk sıada genel sağığıkonus-kauda grubunda da 8 (%40) hasta ilk sıada genel sağığıgosterdi. T10 ve ustu

grupta 2 (%10) hasta ilk sıada cinsel yasamıgosterirken, T11-l2 grubunda 1(%5), konuskauda

grubunda ise 2(%10) hasta ilk sıada cinsel yasamıgosterdi. Gruplar arasıda

istatistiksel olarak anlamlıfark yoktu (Grafik 1-2).

50

Grafik-1: Yasamla ilgili onemlilik sıasıformunda ilk 4 tercih ve hastaları sayıı53

47

44 42

0

10

20

30

40

50

60

1

yuruyebilmek

genel sağlık durumu

mesane ve barsak

durumu

cinsel yasam

Grafik-2: Yasamla ilgili onemlilik sırası formunda ilk tercih ve hastaların sayısı

26

20

5

2

0

5

10

15

20

25

30

1

genel sağlık

durumu

yuruyebilmek

cinsel yasam

mesane ve barsak

durumu

51

Hastalarımızın MSY sonrası cinsel yasam ve sorunlar ile ilgili bilgi alma ihtiyacı

hissedip etmediği arastırıldığında; hastalarımızın %78,3’u bilgi alma ihtiyacıhissettiğni

belirtti. Bunları %53,3 kadarıbilgi almıken geri kalanıherhangi bir sekilde bilgi

almamıtı T10 ve ustu grupta 15 (%75), T11-L2 grubunda 14 (%70), konus-kauda

grubunda 17 (%85) hasta bilgi alma ihtiyacıhissetmisti. Gruplar arasıda istatistiksel

olarak anlamlıfark bulunmadı

52

5. TARTISMA

MSY, bircok sistemi etkileyerek bireyin yasam aktivitelerini uzun sureli olarak

kısıtlar. MSY’nin beraberinde getirdiğ fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar hem

bireysel hem de toplumsal boyutta olan onemli bir sorundur. MSY sonrasıortaya cıan

cinsel sorunlar cinselliğn fizyolojik, psikolojik, davranısal ve sosyal tum yonlerini etkiler.

MSY’nin kisinin toplumda oynadığırol uzerinde oldukca yıııetkileri vardı.

Cinsellik, kisinin kendine olan saygıı kisisel imajı kisiler arasıiliski ve motivasyonu

acııdan cok onemli olduğndan rehabilitasyon programlarıicerisinde ayrıbir yer tutar.

MSY genc eriskin erkeklerde daha sı gorulduğ bilinmektedir. ABD’de ulusal

spinal kord yaralanmasıistatistik merkezi verilerine gore yaralanma sıasıda ortalama yas

31,8 yı olup, hastaları %60’ı30 yas ve altıdadı. Erkekler kadılara gore travmatik

MSY’den 4 kat daha fazla etkilenmektedir (6). Yapıan baska bir calımada, MSY olan

hastaları %55’i 16 ile 36 yas arasıda olduğ ve ortalama yası 32 olduğ belirtilmistir

(62). Ulkemizde yapıan bir calımada MSY’li erkek hastalarda yas ortalaması36,1 yı

olarak bulunmustur (22). Bizim calımamıda MSY’li erkek hastalarııı yas ortalaması37,86 yı olup yaralanma sıasıda ise yas ortalaması32,7 yı olarak bulunmustur. Gruplar

arasıda anlamlıfark yoktu. Bu sonuclarıı da literatur ile uyumluydu. Genc populasyonu

etkilemesi ve MSY’nin insan yasamıdaki etkileri uzun sureli olduğ dusunulurse, seksuel

rehabilitasyonun onemi daha iyi anlasıabilir.

Literaturde MSY’li hastaları medeni hali gozden gecirildiğnde bekar hastaları

evlilere gore daha fazla olduğ gorulmektedir. Sipski ve ark. calımasıda MSY’li

hastaları %62’sinin bekar olduğ bildirilmistir (28). Tas ve ark. ise evli hasta oranıı

%70 olarak tespit etmistir (22). Bizim calımamıda evli hasta oranı%80 civarıda olup

ulkemizde yapıan calımalarla uyumlu bulundu.

53

MSY’de etiyolojik faktorler irdelendiğnde; ABD’de etiyolojik faktorler arasıda

%36,6 ile trafik kazalarıen sı sebep iken, bunu siddet olayları%27,9, dusmeler %21,4 ve

spor yaralanmaları%6,5 oranıda izlediğ bildirilmektedir (64). Altıklar ve ark. yapmı

olduğ calımada ulkemizde etiyolojik faktorler sıalanmasıda trafik kazaları% 35,8 ile

ilk sıayıalıken yuksekten dusme %32,7, atesli silah yaralanması%16,5 ve diğr sebepler

de %15 oranıda rol oynadığıbildirilmistir (65). Biering ve ark. calımasıda etiyolojik

neden olarak %50 trafik kazası %33,3 atesli silah yaralanması%16,7 yuksekten dusme

olarak bulunmustur (66). Bizim calımamıda literaturle uyumlu sekilde etiyolojik faktor

olarak ilk sıada %38,3 oranla trafik kazalarıgoruldu. Bunu %25 ile yuksekten dusme, %15

atesli ve kesici silah yaralanması %11,6 iyatrojenik, %10 diğr sebepler izlemekteydi.

MSY’nin neden olduğ cinsel islev bozuklukları en onemlisi erektil

disfonksiyondur. Erektil disfonksiyon kisinin kendine saygıııyitirmesine yol acar ve

hastanı yasam kalitesini ciddi bir sekilde etkiler. Bununla birlikte yapıan literatur

taramalarıda %54 ile %95 oranıda ereksiyon gerceklestiğ, fakat bunları, ancak %5 ile

%70 oranıda koitus icin yeterli olduğ bildirilmektedir (67). Tsuji ve ark. komplet ve

inkomplet MSY sonrası hastaları ilk bir ayda %25, altıay icinde %60, bir yı icinde ise

%80’inin ereksiyonu gerceklestirebildiklerini bildirmistir (68). Hastaları coğ bir yı

icinde ereksiyonu her hangi bir tipini gerceklestirebilir.

Komplet UMN yaralanmalıerkeklerin hepsinin refleks ereksiyonu basarabilmesi

beklenir. ikomplet UMN yaralanmalıerkeklerin %80 refleks, %19’unun hem refleks hem

de psikojenik ereksiyona sahip olduğ bildirilmektedir(23,69). Komplet AMN yaralanmalıerkeklerde psikojenik ereksiyon %26 ile %50, inkomplet AMN yaralanmalıhastaları %67

ile %95 arasıda psikojenik ereksiyon bildirilmistir (23,69,70). Tas ve ark. yaptığıcalımada T10 ve uzerindeki seviyeli MSY’li hastalarda refleks ereksiyonun %100

oranıda korunduğ, konus-kauda lezyonlularda ise psikojenik ereksiyonun %100

korunduğ, ancak refleks ereksiyonun olmadığıırapor etmislerdir (22). Yapıan baska bir

calımada komplet MSY’li erkek hastaları %80’inden fazlasıher hangi bir ereksiyon tipini

basarabildikleri, inkomplet MSY’li hastalarda ise sonucları farklıolduğ, buna rağen

hastaları yine de herhangi bir tedavi seceneğne gereksinim duyduklarırapor edilmistir

(71). Soler ve ark. calımasıda MSY’li erkek hastalarıı %48 ile %92 oranıda herhangi

bir ereksiyon tipini basarabildikleri bildirilmistir (72).

54

Calımamıda da ereksiyon oranlarııliteratur ile uyumlu olarak komplet UMN

yaralanmalıhastalarda %75 refleks ereksiyon, inkomplet UMN yaralanmalıarda %90

refleks ereksiyon, T10 ve ustu seviyeli MSY’li hastalarda %85 refleks ereksiyon, konuskauda

lezyonlu hastalarda %95 psikojenik ereksiyon tespit edildi. Ayrıa reziduel cinsel

kapasitenin tahmininde, cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alıarak yapıan

norolojik seviye sıılamasıı onemli olduğ gorusunu desteklemistir.

MSY sonrasıyapıan coğ calımada ejakulasyon oranıdusuk olarak rapor edilmistir

(21). Ejakulasyonu basarabilenler daha cok inkomplet ve alt seviyeli hastalardı. Tas ve ark

calımasıda ejakulasyon oranıT10 ve uzeri seviyelerde konus-kauda seviyelerine gore

daha dusuk bulunmustur (22). Ejakulasyonun komplet UMN lezyonlularda %4, inkomplet

UMN yaralanmalıhastalarda %32, komplet AMN hastalarıda %18, inkomplet AMN

hasarlıhastalarda %70 oranıda gerceklesebildiğ bildirilmistir (23,69,70). Calımamıda

T10 ve ustu lezyonlu hastalarda %20, T11- L2 arasıyaralanmalıhastalarda %35, konuskauda

lezyonlularda %25 oranıda ejakulasyon tespit edilerek ve sonuclar literatur ile

uyumlu bulundu.

Literaturde MSY’li erkek hastalarda orgazm oranı%42 ile %47 olarak

bildirilmektedir. Bizim calımamıda da %30 oranıda orgazm deneyimi tespit edilip

gruplar arasıda istatistiksel olarak anlamlıfark yoktu.

IIEF testi, değsik nedenlere bağıerektil disfonksiyonları değrlendirilmesinde

duyarlıbir gosterge olup birincil tarama testi olarak onerilmektedir. Kanada’da yapıan bir

calımada komplet paraplejiklerde IIEF skoru 13,93, komplet tetraplejiklerde IIEF skoru

10,75, inkomplet paraplejiklerde 11,40, inkomplet tetraplejiklerde 13,23 olarak tespit

edilmistir (62). Soler ve ark. calımasıda MSY’li erkek hastaları IIEF-EF skorları14,3

olarak bulunmustur (72). Tas ve ark. IIEF-5 testi ile yaptılarıcalımada ortalama IIEF-5

skorunu erektil disfonksiyonu yansıacak sekilde 7・}6,69 olarak bulmuslardı (22). Sipski ve

ark.nı yaptığıcalımada sağılıbireylerle MSY’li bireyler arasıda IIEF skorlarıistatistiksel olarak anlamlıderecede fark bulunmustur (73).

Calımamıda IIEF-EF skorlarıııağı ED, orta derece ED, hafif ED ve normal

olarak gruplandııı, hastalarııı IIEF-EF skorları%74 oranıda ağı ve orta derece

ED olarak tespit edilmesi MSY’li hastaları RE ve/veya PE kapasitesinin korunabileceğ,

ancak ereksiyonları yeterli sure ve cinsel iliskiyi gerceklestirebilecek nitelikte olmadığıve

55

MSY’li erkek hastalarda ciddi erektil disfonksiyon olabileceğ konusundaki bilgilerimizi

desteklemistir.

MSY genellikle fiziksel ve seksuel bakıdan normal ve genc insanlarda

olustuğndan hastalar psikolojik olarak daha fazla etkilenmektedir. Gecmiste MSY’li

hastalarda depresyon gelisimi kacıımaz gorulmekteydi. Konuyla ilgili arastıalar arttıca

psikososyal uyumun 1-2 yılı surecte gelistiğ ve bu durumun kisisel, ailesel, kulturel,

zamansal ve sosyal değskenlerle iliskili olduğ bircok arastımacıtarafıdan kabul

edilmistir (10,67).

Depresyon ve cinsel islev arasıdaki iliski klinisyenlerin ve arastımacıarı daima

ilgisini cekmistir. Cinsel islev bozukluğnun depresyon ile arasıda yakı iliski olduğ

belirtilmektedir. Derogatis 325 kisilik hasta grubuna SCL-90R formu uygulamı ve

psikiyatrist gorusmesi yapımı, erektil islev bozukluğ olan erkeklerde SCL-90R’ı

depresyon boyutunda ozel yukselme gostermistir (74). ED ve beraberindeki psikolojik

sııtıı zayı bireylerde depresif hastalığı gelisimini stimule edebileceğ veya

depresyonun ED’ye sebep olacağıileri surulmektedir (74).

Cinsel islev bozukluğ olan coğ bireyde anksiyetenin artmı oranlarda bulunduğ

bildirilmektedir. Kık bir ED’li hastanı anksiyete indeksi ve IIEF skorlarıdeğrlendirilerek surekli anksiyete ile erektil islev bozukluğnun ciddiyetiyle istatistiksel

olarak korelasyon gosterdiğ tespit edilmistir (75). Mas ve ark. 78 hastada intrakavernoz

enjeksiyonla olusan yanıı kisilik etmenleri uzerine etkisini arastımı, IIEF skorlarıaracıığıla ED ağılığıı kontrolu yapıdığıda enjeksiyon tedavisinin yararıı surekli

anksiyete uzerine anlamlıetkisi bulunmustur (76). Anderson ve ark. yaptığıcalımada

hastaları %23’unde depresyon tespit edilmis, bu sonuclar depresyonun MSY’li hastaları

seksuel fonksiyonu uzerine negatif etkisi olduğnu da doğulamıtı (77).

Bizim calımamıda da IIEF-EF skorlarıağı ve orta derece ED olarak belirlenen

hastalarııı Beck Depresyon olcek puanlarıı yuksek cıması cinsel islev bozukluğ

olan hastaları psikolojik olarak daha fazla etkilendiğ dusuncesini desteklemektedir.

MSY, bireyin hayatıı tum boyutlarııetkileyen onemli bir sakatlı nedenidir.

Hayat kalitesi, benlik algııve hayat memnuniyeti uzerinde onemli etkileri vardı (66).

MSY’li hastaları dusuk hayat standartlarıa sahip olduğ, cinsel islev bozukluğnun bunu

daha da derinlestirebileceğ bilinmektedir.Yasam kalitesini değrlendirmek icin sılıla SF56

36 anket formu kullanıı. Kanada’da yapıan bir calımada ED’li olup da MSY’li

hastalarda yasam kalitesi SF-36 formu ile sorgulanmı. Yaralanmadan dolayıED’si olan

MSY’li erkek hastaları dusuk SF-36 skorlarıMSY’li hastaları dusuk hayat standartlarıa

sahip olduğnu doğulamıtı (62). 178 kisilik hasta grubunda sildenafil ve placebo

karsıastımalıcalımada sildenafil grubunda SF-12 formunun mental sağı ve genel

sağı alt parametreleri ile depresyon ve anksiyete sonuclarıplaseboya gore istatistiksel

olarak anlamlıfark tespit edilmistir (78).

Bizim calımamıda IIEF-EF skorlarıa gore ağı ve orta derece ED’si olanları SF-

36 formunun ozellikle genel sağı durumu ve emosyonel role bağıkıılıı alt

parametrelerini etkileyerek cinsel islev bozukluğnun yasam standartlarııetkilediğ

dusuncesini desteklemistir. Hastalarııı SF-36 formunun fiziksel fonksiyon ve fiziksel

rolde kıılıı alt parametrelerinin dusukluğ beklediğmiz bir sonuctur.

Yapıan calımalar MSY’li hastalarda hangi fonksiyonunuzun kaybolmamı olmasııisterdiniz sorusuna verilen cevap sıalamasıda seksuel fonksiyona sahip olma isteğnin

yurume, ellerini kullanabilme, idrar kontrolu gibi fonksiyonlardan sonra geldiğni

gostermektedir (9,14)

Bizim calımamıda ise yasam ile ilgili onem arzeden konular sıalamasıda

hastalarııı %70’i genel sağı, yuruyebilme, mesane ve barsak sorunundan sonra

dorduncu sıada seksuel fonksiyona sahip olma isteğni gosterdi. Bu da bize MSY’li

hastalarda cinsel yasamı cok onemsenen konulardan biri olduğ ve rehabilitasyon

programıı temel taslarıdan biri olduğnu gostermistir.

MSY kliniklerinde bile bu hastalarda cinsellik ihmal edilen konuları basıda gelir.

MSY’li hastaları coğ seksuel bilgilendirme, eğtim, danımanlı hizmetlerinin yokluğ

veya eksikliğnden yakımaktadı (39). Yapıan arastımalar, MSY’li hastaları cinsel

konularıkonusmaya, bilgi almaya ve varolan potansiyellerini değrlendirmelerine yonelik

yaklasılara acı olduklarııgostermektedir (20). Cinsel konularıkonusmaya kapalıbir

toplum olmamıa rağen amaclar uygun bir sekilde anlatıdığıda hastaları konuya

olumlu yaklastığıve cozum yollarııarastıdığıve oğendiğ gosterilmistir.

Bizim calımamıda hastalarııı %78,3’u cinsel konular hakıda bilgi alma

ihtiyacıduyup, %53,3’u bilgi aldığııifade etmistir. Bu sonuc cinsel yasamı MSY’li

hastalar tarafıdan merak edildiğ ve onemsendiğni gostermistir.

57

Cinsellik gecmis kisisel tecrubelerle birlikte din, kisisel ve toplumsal inanılar, kultur

gibi pek cok sosyal kurum tarafıdan etkilenen bir eylemlilik halidir (39). Bu nedenle

rehabilitasyon programıhazılanıken hastaları bu ozellikleri gozonunde bulundurularak

kisinin inanc ve kabullerini bilmek ve bunlara saygıgostermek zorunludur.

Cinsel yasamda mutluluk sadece eslerin cinsel iliskiye girmesiyle değl, birbirleriyle

olan iletisim kabiliyetiyle de iliskilidir. Ciftlere sadece cinsel performansla, orgazmıyasamakla, sağılıvucuda sahip olmakla mutlu olunamayacağıanlatımalıı (20).

58

6. SONUC

MSY, bircok sistemi etkileyerek bireyin yasam aktivitelerini uzun sureli olarak

kısıtlar. MSY’nin beraberinde getirdiğ fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar hem

bireysel hem de toplumsal boyutta onemli bir sorundur. MSY sonrasıortaya cıan cinsel

sorunlar cinselliğn fizyolojik, psikolojik, davranısal ve sosyal tum yonlerini etkiler.

Hastalarııı yaralanma sıasıda yas ortalamasıT10 ve ustu 32,74, T11- L2 arasıgrubun 33,84, konus- kauda grubunun 37,44 yıdı Bu sonuclar MSY’nin genc insanlarda

daha sı gorulduğ dusuncesini desteklemektedir.

MSY’nin neden olduğ cinsel islev bozuklukları en onemlisi erektil

disfonksiyondur. Erektil disfonksiyon kisinin kendine saygıııyitirmesine yol acar ve

hastanı yasam kalitesini ciddi bir sekilde olumsuz etkiler.

Sonuclarıı cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alıarak yapıan norolojik

seviye sıılamasıı reziduel cinsel kapasite tahmininde onemli olduğ gorusunu

desteklenmistir.

Calımamıda hastaları coğnda RE ve/veya PE kapasitesinin korunduğ, ancak

ereksiyonları yeterli sure ve cinsel iliskiyi gerceklestirebilecek yeterlilikte olmadığıgorulmustur. Hastalarııı dusuk IIEF-EF skorlarıMSY’li erkek hastalarda ciddi erektil

disfonksiyon olduğ konusundaki bilgilerimizi desteklemistir.

MSY’li hastalarda cinsellik ihmal edilen konuları basıda gelir. MSY’li hastaları

coğ seksuel bilgilendirme, eğtim, danımanlı hizmetlerinin yokluğ veya eksikliğnden

yakımaktadı. Bizim calımamıda da yasam ile ilgili onem arzeden konular sıalamasıda

hastalarııı %70’i cinsel yasamdaki sorunlarııgenel sağı, yuruyebilme, mesane ve

barsak sorunundan sonra dorduncu sıada gosterdi. Bu da bize MSY’li hastalarda cinsel

yasamı cok onemsenen konulardan biri olduğnu ve rehabilitasyon programıı temel

taslarıdan biri olduğ gostermistir.

MSY, genellikle fiziksel ve seksuel bakıdan normal ve genc insanlarda meydana

geldiğnden hastalar psikolojik olarak da daha fazla etkilenmektedir. MSY’li hastalarda

depresyon gelisimi kacıımaz gorunmekle beraber cinsel islev bozukluğnun depresyonu

daha da derinlestirebileceğni dusunmekteyiz.

59

MSY’li hastaları dusuk hayat standartlarıa sahip olduğ, cinsel islev bozukluğnun

bunu daha da derinlestirebileceğ bilinmektedir. Bizim calımamıda da ağı ve orta derece

ED’si olanları SF-36 formunun ozellikle genel sağı durumu ve emosyonel role bağıkıılıı alt parametrelerini etkileyerek cinsel islev bozukluğnun yasam standartlarııetkilediğ dusuncesini desteklemistir.

Basarııbir cinsel rehabilitasyonun anahtarıhastaya iyi bir rehabilitasyon hizmeti

vermektir. Dolayııla ilk yapıacak sey hastanı iyi bir rehabilitasyon temelinde bozulmus

vucut imajıı duzeltilmesi ve kendine guveninin yeniden sağanmasıolmalıı.

60

7. OZET

Bu calısmada cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alınarak yapılan

norolojik seviye sınıflamasına gore Medulla Spinalis Yaralanmalı (MSY) erkek hastalarda

cinsel islev bozukluğunun değerlendirilmesi, cinsel yasam ile ilgili sorunlarının

belirlenmesi ve bu sorunların gunluk yasamdaki onemi ile yasam kalitesi ve psikolojik

durum uzerine etkisini arastırdık.

Calısmamıza istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma Hastanesinde

yatarak rehabilitasyon goren, daha once hastanemizde rehabilitasyon programı uygulanmıs

olan ve MSY kontrol polikliniğine basvuran toplam 60 erkek hasta alındı. Calısmaya alınan

hastalar 18-65 yas arası, spinal soktan cıkmıs ve en az altı aylık MSY oykusu olan

hastalardı.

Hastaların norolojik seviyeleri Amerikan Spinal Injury Association ( ASIA ) skalası

ile değerlendirildi, varsa klinik sendromlar belirlendi. Hastalar; urogenital sistemin

otonomik innervasyonu da dikkate alınarak T10 ve ustu, T11-L2 arası, ve konus-kauda

olarak gruplandırıldı.

Kooperasyon kurulamayan, MSY’den once cinsel disfonksiyonu bulunan, klinik

durumu stabil olmayan, Modifiye Ashworth Skalasıa gore evre 3-4 spastisitesi ve evre 3-4

basıyarasıolan hastalar calıma dııbıakıdı

Hastaları erektil fonksiyonu sorgulandığıda hastalardan 51’i (%85) ereksiyonun

herhangi bir cesidini basarabildiklerini ifade ettiler. Norolojik seviye duzeyleri ve

basarıabilen ereksiyon tipi karsıastııdığıda ki-kare testine gore istatistiksel olarak

anlamlıfark bulundu (p< 0.05).

Hastaları IIEF-EF skorlarıile Beck Depresyon Olceğ skorlarıkarsıastııdığıda

IIEF-EF skorları3 ve ustu olanları(3 ve ustu : ağı ve orta derece ED, 3’un altıhafif ve

normal) Beck depresyon skorları IIEF skoru 1 ve 2 olanlara gore istatistiksel olarak daha

yuksek bulundu.

61

IIEF-EF skorları3 ve ustu ile 3’un altıolarak ayrıdığıda IIEF-EF skorları3 ve ustu

olanları SF-36 formunun fiziksel fonksiyon, genel sağı durumu ve emosyonel roldeki

kıılıı alt parametreleri IIEF-EF skoru 1 ve 2 olanlara gore daha dusuk bulundu.

itatistiksel olarak anlamlıfark vardı

Ozurlu ya da hasta insanları da sağılıinsanlar gibi cinsel hakları istekleri ve

sorumluluklarıolmalıı. Herkesin ve her hastanı cinsellikle ilgili doğu bilgileri edinmesi

bunlarıkendi durumunda maksimum duzeyde uygulamaya koymasıen doğl hakkıı.

Sonuc olarak MSY’li hastalarda cinsel islev ciddi derecede bozulur. Cinsel islev

bozukluğnun MSY’li hastalarda yasam kalitesi ve psikolojik durumu etkileyebileceğni

dusunuyoruz. Cinsel sorunları MSY’li bireylerin aile yapıııve motivasyonunu

bozabilecek karakterde olmasınedeniyle hastaları erken donemde eğtilip, cozum

yollarıı oğetilmesi, bireyin topluma katımasıısağayacak rehabilitasyon calımalarıicinde cinsel rehabilitasyona da onem verilmesi gerekmektedir.

62

8. KAYNAKLAR

1. White MJ, Rintala DH, Hart KA, Young ME, Fuhrer MJ. Sexual activites concerns and

interests of men with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1992; 71: 225-231.

2. Comfort A, Mooney TO, Cole TM, Chilgren RA. Sexual options for paraplegics and

tetraplegics. Little Brown Company, Boston USA 1975.

3. Ducharme S, Gill KM, Bergmen SB et al. Sexual functioning : Medical and

psyhcological aspect in rehabilitation. De Lisa JA ( ed Medicine Lippincott Co.

Philadelphia 1993 pp. 763-781.

4. Guzel R, Uysal FG, Spinal Kord Yaralanmaları. (ed ) Oğuz H. Dursun E. Dursun N

Tıbbı Rehabilitasyon. 2.baskı. istanbul : Nobel Tıp Kitabevi ; 2004 :627-647 .

5. Karacan i, Koyuncu H, Pekel O, Sumbuloğlu G, Kimap M, Dursun H, Kalkan A, Ceniz

A, Yalcınkılıc A, Unalan HI. 1. traumatic spinal cord injuries in Turkey : A nationalwide

epidemiological study. Spinal Cord 2000 ; 38 (11 ) : 697- 701.

6. Erhan B, Bardak AN.Spinal Kord Hasarı Rehabilitasyonu. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon

(ed) De Lisa JA. 4.baskı. gunes tıp kitapevi 2007 : 1715 -51

7. Somers MF .Spinal Cord Injuries. Department of physical therapy Duquesne University

Pittsburgh. Spinal Cord Injury Functional Rehabilitation. 2001 : 7-37

8. O’connor KC, Salcido R : Pressure ulcers and spinal cord injury. In : De Lisa JA .

Spinal Cord Medicine .2002 : 207-220

9. Gunduz S, Yazıığu K. Seksuel disfonksiyonun tedavisi. Nororehabilitasyon Nobel

Tı kitabevleri Bursa 2000 :309-330

10. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response: Boston: Little. Brown 1986

11. Kolodny RC, Masters WH, Johnson VE. Textbook of sexual medicine. Boston: Little.

Brown 1979

12. Weiss HD. The physiology of human penil erection. An. Later Med. 1972 :793-799

13. Steers WD. Neuroanatomy and Neurophysiology of erection. Sexuality and disability

1994; vol.12: No:1 17-27.

14. Akyuz M, Dincer K, Inanı M, CakııA. Medulla spinalis yaralanmalıerkeklerin cinsel

aktiviteleri, problemleri ve ilgileri : Fiziksel Tı 1998 ;2 :21-26.

15. Munro D, Horne HW, Paull DP. The effect of injury to the spinal cord and cauda

63

equina on the sexual potency of men . New Engl J Med 239 : 903-1948.

16. Guttman L, Walsh JJ. Prostigmine assessment test of fertility in spinal cord men

paraplegia 1971; 1: 39 –0.

17. Smith EM, Bodner DR. Sexual dysfunction after spinal cord injury . Urologic clinics of

Nort America 1993; vol.20 No: 3: 535-542 .

18. Courtois FJ, Charvier KF, Leriche A, Reymond DP . Sexual function in spinal cord

injury men .I. Assessing sexual capability. Paraplegia 31 (1993 ); 771-784

19. Guyton AC TıbıFizyoloji cilt :1 bolum :13. 7. baskıitanbul merk yayıcıı1986

20. Dincer K. Medulla Spinalis Yaralanmalıerkek hastalarda cinsel fonksiyon ( uzmanlı

tezi ). Ankara Rehabilitasyon Merkezi: 1997

21. Nehra A,Werher AM, Bastuba M et al.Vibratory stimulation and rectal probe

electroejaculation as therapy for patients with spinal cord injury : Semen parameters and

pregnancy rates. The Journal of Urology 1996; 554-559.

22. Tas I, Yağı On A, Altay B, Ozdedeli K. Spinal kord yaralanmalıhastalarda cinsel

fonksiyon bozukluklarıve norolojik duzey ile iliskileri . Turk Fiz Tı Rehab Derg 2006;

52:143-149.

23. Sipski ML. Seksualite ve Ozurluluk. In : Fiziksel Tı ve Rehabilitasyon ( ed ) De Lisa

JA. 4.baskı2005 ( Turkce ceviri 2007 : pp 1583-1603 )

24. Andersson KE, Wegner G. Physiology of penil erection. Physiol Rev 1995 ; 75 : 191-

236.

25. Comarr AE, Vigue M. Sexual counseling among male and female patients with spinal

cord injury and/or cauda equina injury. Am J Phys Med 1978 ;57 107-122 ,216-227.

26. Bors E, Comarr AE. Neurological disturbances of sexual function with special

reference to 529 patients with spinal cord injury . Urol surv 1960 ; 110:191-221.

27. Geiger RC. Neurophysiology of sexual response in spinal cord injury. Sexual and

disability 1979 ; 2( 4 ) : 257-266

28. Sipski ML, Alexander CL. Sexual function and dysfunction after spinal cord injury.

Phys Med Rehab Clin N Am1992; 3: 811-828 .

29. Linsenmeyer TA, Perkash I: Infertility in men with spinal cord injury. Arch Phys Med

Rehabil 1991; 72 :747-754.

30. Todd AL, PerkaslıI : Infertility in men with spinal cord injury. Arch Phys Med 1991;

64

747-753.

31. Brackett NL, Lynne CM, Weizman MS et al . Scrotal and oral tempuretures are not

related to semen quality or serum gonadotropin levels in spinal cord injured men. J

Androl 1994; 15: 614-619.

32. Brackett NL, Davi RC, Padron OF, Lynne CM : Seminal plasma of spinal cord injured

men inhibits sperm motility of normal men. J Urol 1996; 1632-1635.

33. Phelps G, Brown M, Chen J, Dunn M, Lloyd E, Stefanick ML et al . Sexual experience

and plasma testesterone levels in male veterans after spinal cord injury. Arch Phys Med

Rehabil 1983 ; 64: 47-52.

34. Alexander CJ, Sipski ML, Findley TW. Sexual activites. desire and satisfaction in

males pre and post spinal cord injury. Arch sex Behav 1993 ; 22(3): 217-228

35. Annon J. The behavioral treatment of sexual problems: Brief therapy. New York :

harper and Row.1976

36. Rieve JE.Sexuality and the adult with acquired physical disability.Nurs Clin North Am

1989; 24:265-276.

37. Hohmann GW.Sexual dysfuction associated with physical disabilities.Arch Phys Med

Rehabil 1975;56:1.

38. Schover LR . Sexual problems in chronic illness. in Leiblum SR Rosen RC. Eds.

Principles and practice of sex therapy: update for the 1990s. 2nd ed. New York. Guilford

press 1989; 319-351.

39. Gunduz S. Spinal kord yaralanmasıda seksuel disfonksiyonlara rehabilitatif yaklası.

Turk Fiz Tı rehab derg. 2003 ; 49 ( 3): 28-31.

40. Morales A, Gingell C, Collins M et al. Clinical safety of oral sildenafil citrate in the

treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998; 10: 69-74.

41. Webb DJ, Freestone S, Allen MJ et al. Sildenafil citrate potentiates the hypotensive

effects of nitric oxide donor drugs in male patients with stable angina. Am J Cardiol

1999 ; 83 ( suppl 5A ): 21C-28C.

42. Green BG, Martin S. Clinical assessment of sildenafil in the treatment of neurogenic

male sexual dysfunction :after the hype. Neuro Rehabilitation 2000 ;15: 101-105.

43. Zorgniotti AW, Lizza AF. On demand oral drugs for erection on impotent men. J Urol

1993; 147: 308A

65

44. Owen JA, Souders F, Harris C et al.Topical nitroglycerin : a potantial treatment for

impotance. J Urol 1989; 141: 546-548.

45. Nicole Mittman et al. Erectile dysfunction in spinal cord injury : A cost-utility analyses

: J Rehabil Med. 2005; 37: 358-364.

46. Chao K, Clowers DE. Experience with intracavernozal trimixture for the management

of neurogenic erectile dysfunction. Arch Phys Med Rehab. 1994;75: 276-279.

47. Lloyd IK, Richards JS. itracavernous pharmacotherapy for management of erectile

dysfunction in spinal cord injury. Paraplegia 1989; 457-464.

48. Lue TF, Thonge EA. Physiology of erection and pharmacological management of

impotance.J Urol 1987; 899-936.

49. Anderson KE. Pharmacology of erection: Agents which initate and terminate erection.

Sexuality and Disability 1994;12: 53-79.

50. Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men: Scientific

Review.Spinal Cord 2001; 39:455-470

51. Soni BM, Vaidyanathan S, Krishnan KR. Management of pharmacologically induced

prolonged penile erection with oral terbutalin in travmatic paraplegics. Paraplegia 1994;

32: 670-674.

52. Gunduz S, Dursun H, Kalyon TA ve ark. Spinal kord yaralıhastalarda intrakorporal

papaverin enjeksiyonu. Romatol Tı Rehabil 1990; 29-32 .

53. Lee M, Cannon B. Chart for prepation of dilutions of alpha-adrenoreceptor agents for

intracavernozal use in treatment of priapizm. J Urol 1995; 153:1182-1183

54. Nadig FW. Vacuum constriction devices in patients with neurogenic impotance

sexuality and disability 1999;12: 99-105.

55. Rivas DA, Chancellor MB. Management of erective dysfunction .Sexual function in

people with disability and chronic illness: A health professionals guide. Gaithershurg

MD: Aspes Publishers 1997 ;429-464.

56. Chapel PA, Blanguart F, Puech et al : Treament of on ejaculation in the total paraplegic

by subcutaneus injection 1983; 21 : 30-36.

57. Brindley GS : Reflex ejaculation under vibratory stimulation in paraplegic men.

Paraplegia 1981;27: 113-118

58. Nehra A, Werher AM, Bastuba M et all. Vibratory stimulation and rectal probe

66

electroejaculation of therapy for patients with spinal cord injury: Semen parameters and

pregnancy rates. The Journal of Urology 1996;155: 554-559.

59. Berard E.J.J. The sexuality of spinal cord injured women : physiology and

pathophysiology. A Review paraplegia 1989; 27 :99-112.

60. Cross LL, Meytholor JM, Tuel SM, Cross AL : Pregnancy labor and delivery post

spinal cord injury. Paraplegia 1992;30: 890-902.

61. MadazlıR . Medulla spinalis yaralanmalarıda gebelik .ed: HancıM. medulla spinalis

yaralanmaları2000 :507-511.

62. Mittman N, Crown B et all. Erectile dysfunction in spinal cord injury: A cost-utility

analysı .J Rehabil Med 2005;37:358-36.

63. Gencosmanoğu BE, HancıM, Yucesoy G et al. Spinal cord injury caused by gunshot

wound during pregnancy J Spinal Cord Med.2001;24:123-126

64. Mcpeak LA spinal kord yaralanmasıeditor Braddom RL ceviri editoru Arası T

Handbook of physical medicine and Rehabilitation 2005 ;814-858.

65. Altıklar K, Orkun S .Travmatik parapleji ve kuadripleji olguları etyolojik

değrlendirimi. Romatizma 1990 ;43-47.

66. Yımaz B, Goktepe S, Alaca R, Yazıığu K, Gunduz S. Komplet lezyonlu (ASIA-A)

travmatik spinal kord yaralıbireylerde kronik donemde engellilik,hayat mennuniyetive

hayat kalitesi.Turk Fiz Rehab Derg 2004;50(2):16-21

67. Biering-sorensen F, Sonksen J. Penile erection in men with spinal cord or Cauda Equine

lesions : A Review. Semin Neurol 1992 ;12:98-105.

68. Tsuji I, Nakaljima F, Morimoto J, Nounaka Y. The sexual function in patients with

spinal cord injury. Urol Int 1961; 12 :270-280.

69. Linsenmeyer TA . Sexual function and infertility following spinal cord injury. Phy Med

Rehabil Clin N Am.2000 ;11:141-156.

70. Goktepe AS. Omurilik Yaralıarda Seksuel Disfonksiyonlar. 21.Ulusal Fiziksel ve

Rehabilitasyon Kongresi ozet kitabıAntalya 2007 ;122-124.

71. Ramos AS, Samso JV. Specific aspect of erectile dysfunction in spinal cord injury.

International Journal of Impotence research 2004; 16: 42-45.

72. Solar JM, Previreine JG, Denys P and Chartier-Kastler E . Phosphodiesterase inhibitors

in the treatment of erectile dysfunction in spinal cord injured men: Spinal Cord 2007;

67

45: 169-173.

73. Sipksi ML, Alexender CJ and Gomez-Marin O. Effect level and degree of spinal cord

injury on male orgasm: Spinal Cord 2006; 44 : 798-804.

74. Derogatis LR, Meyer JK, King KM. Psychopathology in individuals with sexual

dysfunction. Am J Psychiatry 1981; 138: 757-763.

75. Mallis D, Moysidis K, Hatzıhrıtou D. Expressions of anxiety in patients with erectile

dysfunction. Int Journal Impotence. Res; 2002: 14-87.

76. Mas M et al. The influence of personality troits on the erectile response to

intracavernozal PG E1 injections. Int Journal Impotence Res ;2002 14 (4 ) : 53.

77. Anderson KD, Borisoff JF, Johnson RD, Stiens SA and Elliott SC. Long-term effects of

spinal cord injury on sexual function in men : Implications for neuroplasticity. Spinal

Cord 2007 ; 45 :338-348

78. Hultling C, Giuliono F, Qurik F, Pena B, Mishro A, Smith MD .Injury receiving Viagra

(sildenafil citrate) for treament of erectil dysfunction . Spinal Cord 2000;(38 ):363-370

68

SF 36 SORGULAMA FORMU:

Asağıaki sorular sağığıı, kendinizi nası hissettiğniz ve gunluk islerinizi nası yaptığııla

ilgili gorusleriniz icin hazılanmıtı. Herhangi bir soru hakkıda endiseniz varsa, en doğu

cevabıvermeye calıı ve acılayıı.

Lutfen birini isaretleyiniz!

Sağığıı tanııve değrlendirilmesi:

1. Genel olarak sağığııınası değrlendirirsiniz?

(1) Mukemmel

(2) Cok iyi

(3) ii

(4) Fena değl

(5) Kotu

2. Gecen seneyle karsıastııdığıda simdi sağığııınası değrlendirirsiniz?

(1) Bir yı oncesine gore cok daha iyi

(2) Bir yı oncesine gore daha iyi

(3) Hemen hemen aynı(4) Bir yı oncesine gore daha kotu

(5) Bir yı oncesinden cok daha kotu

3. Asağıakiler normal olarak gun icerisinde yapıor olabileceğniz bazıfaaliyetlerdir. Su

sıalarda sağığıı sizi u faaliyetler bakııdan kıılıor mu? Kıılıorsa ne kadar?

Evet, oldukca

kıılıor

Evet, biraz

kıılıor

Hayı, hic

kıılamıor

a. Kuvvet gerektiren faaliyetler orneğn

ağı esyalar kaldıma, futbol gibi

sporlara uğasma

(1) (2) (3)

b. Orta zorlukta faaliyetler, orneğn

masa kaldımak, supurmek, yuruyus

gibi hafif spor yapmak

(1) (2) (3)

c. Carsı pazar torbalarııtasıak (1) (2) (3)

d. Birkac kat merdiven cıma (1) (2) (3)

e. Bir kat merdiven cımak (1) (2) (3)

f. Eğlmek, diz cokmek, yerden bir sey

almak

(1) (2) (3)

g. Bir kilometreden fazla yurumek (1) (2) (3)

h. Birkac yuz metre yurumek (1) (2) (3)

i. Yuz metre yurumek (1) (2) (3)

j. Yıanmak yada giyinmek (1) (2) (3)

69

4. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde isinizde veya diğr gunluk faaliyetlerinizde bedensel

sağığıı nedeniyle asağıaki sorunları herhangi biriyle karsıastıı mı

Evet Hayı

a. i yada is dııuğaslarııa verdiğniz zamanıkımak zorunda

kalmak?

(1) (2)

b. Yapmak istediğnizden daha azııyapabilmek? (bitmeyen proje,

temizlenmeyen ev…)

(1) (2)

c. Yapabildiğniz is turunde yada diğr faaliyetlerinizde kıılanmak? (1) (2)

d. iiniz yada diğr uğaslarıyapmakta zorlanmak (1) (2)

5. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde isinizde veya diğr gunluk faaliyetlerinizde duygusal

problemleriniz nedeniyle (uzuntulu ya da kaygııolmak gibi) asağıaki sorunları herhangi

biriyle karsıastıı mı

Evet Hayı

a. i yada is dııuğaslarııa verdiğniz zamanıkımak zorunda

kalmak?

(1) (2)

b. Yapmak istediğnizden daha azııyapabilmek? (bitmeyen proje,

temizlenmeyen ev…)

(1) (2)

c. i yada diğr uğaslarıher zamanki gibi dikkatlice yapamamak? (1) (2)

6. Son bir ay (4 hafta) icerisinde bedensel sağığıı veya duygusal problemleriniz, aileniz,

arkadaslarıı, komsularııla ya da diğr gruplarla olan normal olarak yaptığıı sosyal

faaliyetlere ne kadar engel oldu?

Birini isaretleyin:

(1) Hic

(2) Biraz

(3) Orta derecede

(4) Epeyce

(5) Cok fazla

7. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde ne kadar bedensel ağıı oldu?

Birini isaretleyin:

(1) Hic

(2) Cok hafif

(3) Hafif

(4) Asııderecede

(5) Cok asııderecede

70

8. Son bir ay (4 hafta), ağınormal isinize (ev dııda ve ev isi) ne kadar engel oldu?

Birini isaretleyin:

(1) Hic olmadı(2) Biraz

(3) Orta derece

(4) Epeyce

(5) Cok fazla

9. Asağıaki sorular gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde kendinizi nası hissettiğnizle ve islerin

sizin icin nası gittiğyle ilgilidir. Lutfen her soru icin nası hissettiğnize en yakı olan cevabıverin. Gectiğmiz 4 hafta icindeki surenin ne kadarı

Her

zaman

Coğ

zaman

Epeyce

Arada

sıada

Cok

ender

Hicbir

zaman

a. Kendinizi hayat dolu

hissettiniz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

b. Cok sinirli bir kisi

oldunuz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

c. Hicbir seyin sizi

neselendiremeyeceğ kadar

moraliniz bozuk ve kotu

hissettiniz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

d. Sakin ve huzurlu

hissettiniz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

e. Cok enerjiniz oldu? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

f. Mutsuz ve kederli

oldunuz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

g. Yıranmı, tukenmis

hissettiniz mi?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

h. Kendinizi bitkin

hissettiniz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

i. Yorgun hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

10. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde, bu surenin ne kadarıda bedensel sağığıı ya da

duygusal problemleriniz sosyal faaliyetlerinize (arkadas, akraba ziyareti gibi) engel oldu?

Birini isaretleyin:

(1) Her zaman

(2) Coğ zaman

(3) Bazen

(4) Cok ender

(5) Hicbir zaman

71

11. Asağıaki sorulardan size en uygun olan doğu veya yanlııseciniz.

Kesin

doğu

Kımen

doğu

Emin

değl

Kımen

yanlı

Kesin

yanlı

a. Diğr insanlardan kolay

hastalanıorum

(1) (2) (3) (4) (5)

b. Bildiğm diğr insanlar

kadar sağılıı

(1) (2) (3) (4) (5)

c. Sağığıı kotuye

gideceğni bekliyorum

(1) (2) (3) (4) (5)

d. Sağığı mukemmel (1) (2) (3) (4) (5)

72

International Index of Erectile Function ( IIEF –EF ) –Uluslararası erektil fonksiyon indeksi

Lutfen asağıdaki soruları olabildiğince durust ve acık bir sekilde cevaplayınız.

Gectiğimiz 4 hafta icinde :

1. Cinsel aktiviteleriniz sırasında ne sıklıkla peniste sertlesme sağlayabildiniz

0. Cinsel aktivite olmadı

1. Hic ya da hemen hic

2. Nadiren ( yarısından cok daha azında )

3. Bazen ( yaklasık yarısında )

4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında )

5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman

2. Cinsel uyarılmayla peniste olusan sertlesmelerinizin ne sıklıkla cinsel iliskiyi sağlayacak duzeydeydi

0. Cinsel aktivite olmadı

1. Hic ya da hemen hic

2. Nadiren ( yarısından cok daha azında )

3. Bazen ( yaklasık yarısında )

4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında )

5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman

3. Cinsel iliski girisimlerinde hazneye giris ( duhul ) ne sıklıkla mumkun oldu

0. Cinsel aktivite olmadı

1. Hic ya da hemen hic

2. Nadiren ( yarısından cok daha azında )

3. Bazen ( yaklasık yarısında )

4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında )

5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman

4. Cinsel iliskiler sırasında hazneye giristen ( duhul ) sonra penisteki sertlesmeyi ne sıklıkla devam ettirebildiniz

0. Cinsel aktivite olmadı

1. Hic ya da hemen hic

2. Nadiren ( yarısından cok daha azında )

3. Bazen ( yaklasık yarısında )

4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında )

5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman

5. Cinsel iliskilerini tamamlamak icin sertlesmeyi surdurmekte ne kadar zorlandınız

0. Cinsel iliskim olmadı

1. Asırı zorlandım

2. Cok zorlandım

3. Zorlandım

4. Biraz zorlandım

5. Hic zorlanmadım

6. Sertlesmeyi sağlama ve devam ettirme konusunda kendinize guveninizi nasıl değerlendiriyorsunuz

1. Cok az

2. Az

3. Orta

4. Cok

5. Cok fazla

73

YASAMLA iLGiLi ONEMLiLiK SIRALAMASI

(ONEMLiLiK; 1=EN ONEMLi, 9=EN ONEMSiZ )

1. GENEL SAĞLIK DURUMU

2. DIS GORUNUM

3. ELLERiNi KULLANABiLMEK

4. BACAKLARINI KULLANABiLMEK

5. CiNSEL YASAM

6. MESANVE BARSAK DURUMU

7. SOSYAL HAYAT

8. MESLEK

9. PARA DURUMU

74

YARALANMA ONCESi CiNSEL YASAM

1. CiNSEL iLiSKiDE BULUNDUNUZMU ?

a) EVET (duzenli) B) EVET (duzensiz) c) HAYIR

2. CiNSEL iLiSKiDE YASANAN SORUNLARINIZ VARMI ?

a) CiNSEL iSTEK AZLIĞI

B) EREKSiYON PROBLEMi

c) EJAKULASYON OLMAMASI

d) ERKEN BOSALMA

e) PARTNERLE iLGiLi PROBLEMLER

3. ESiNiZi TATMiN ETTiĞiNiZi DUSUNUYORMUYDUNUZ ?

a) EVET B) HAYIR

4. DOKTOR TAVSiYESiYLE (CiNSEL AMACLI) iLAC

KULLANIYORMUYDUNUZ?

a) EVET B) HAYIR

5. ALKOL VE UYUSTURUCU KULLANIYORMUYDUNUZ ?

a) EVET (NE SIKLIKLA, iLiSKiNiZi NASIL ETKiLiYORDU ?)

B) HAYIR

6. HiC BASARISIZ iLiSKiNiZ OLDUMU ?

a) EVET B) HAYIR

75

YARALANMA SONRASI CiNSEL YASAM

1. HASTALIĞINIZ CiNSEL YASAMINIZI ETKiLEDiMi ?

a) EVET B) HAYIR

2. BU KONU iLE iLGiLi BiLGi ALMA iHTiYACI HiSSETiNiZMi ?

a) EVET B) HAYIR

3. BU KONU iLE iLGiLi KiMLERDEN BiLGi ALDINIZ ?

a) BiLGi ALMADIM B) AKRABALARDAN c) ARKADASLAR

d) SAĞLIK PERSONELi e) DiĞER HASTALAR f) DiĞER

4. BU BiLGiLER FAYDALI OLDU MU ?

a) EVET B) HAYIR

5. iLK EREKSiYON NE ZAMAN BASLADI ?

6. EREKSiYON NE KADAR SURUYOR ?

7. EREKSiYON YETERLi Mi ?

a) EVET B) HAYIR

8. MASTURBASYON YAPTINIZ MI ?

a) EVET B) HAYIR

9. PARTNERiNiZLE iLiSKiNiZ OLDUMU ?

a) SEViSME B) PENETRASYON

10. TATMiN OLDUNUZ MU ?

a) EVET B) HAYIR

11. PARTNERiNiZ TATMiN OLDU MU ?

a) EVET B) HAYIR

76

BECK DEPRESYON OLCEĞi

Dikkat:

Asağıda gruplar halinde bazı cumleler yazılıdır. Her gruptaki cumleleri dikkatle okuyunuz. Bu

gun dahil gecen hafta icinde kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi anlatan cumleyi seciniz.

Cumlenin yanındaki numarayı daire icine alınız. Bu grupta durumunuzu tanımlayan birden fazla

cumle varsa her birini daire icine alarak isaretleyiniz. Seciminizi yapmadan her gruptaki

cumlelerin hepsini dikkatle okuyunuz.

Kontroller:

(1)

(0) Kendimi uzgun hissetmiyorum.

(1) Kendimi uzgun hissediyorum

(2) Her zaman icin uzgunum ve kendimi bu duygudan kurtaramıyorum.

(3) Oylesine uzgun ve mutsuzumki dayanamıyorum.

(2)

(0) Gelecekten umutsuz değilim

(1) Gelecek konusunda umutsuzum.

(2) Gelecekten beklediğim hicbir sey yok.

(3) Benim icin gelecek olmadığı gibi bu durum duzelmiyecek.

(3)

(0) Kendimi basarısız gormuyorum.

(1) Herkesten daha fazla basarısızlıklarım oldu sayılır.

(2) Geriye donup baktığımda, pek cok basarısızlıklarımın olduğunu goruyorum.

(3) Kendimi bir insan olarak tumuyle basarısız goruyorum.

(4)

(0) Her seyden eskisi gibi zevk alabiliyorum.

(1) Her seyden eskisi gibi zevk alamıyorum.

(2) Artık hicbir seyden gercek bir zevk alamıyorum.

(3) Beni doyuran hicbir sey yok. Hersey cok can sıkıcı.

(5)

(0) Kendimi suclu hissetmiyorum.

(1) Arada bir kendimi suclu hissettiğim oluyor.

(2) Kendimi coğunlukla suclu hissediyorum.

(3) Kendimi her an icin suclu hissediyorum.

(6)

(0) Cezalandırılıyormusum gibi duygular icinde değilim.

(1) Sanki bazı seyler icin cezalandırılabilirmisim gibi duygular icindeyim.

(2) Cezalandırılacakmısım gibi duygular yasıyorum.

(3) Bazı seyler icin cezalandırılıyorum.

77

(7)

(0) Kendimi hayal kırıklığına uğratmadım.

(1) Kendimi hayal kırıklığına uğrattım.

(2) Kendimden hic hoslanmıyorum.

(3) Kendimden nefret ediyorum.

(8)

(0) Kendimi diğer insanlardan daha kotu durumda gormuyorum.

(1) Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım icin elestiriyorum.

(2) Kendimi hatalarım icin her zaman sucluyorum.

(3) Her kotu olayda kendimi sucluyorum.

(9)

(0) Kendimi oldurmek gibi dusuncelerim yok.

(1) Bazen kendimi oldurmeyi dusunuyorum ama boyle bir seyi yapamam.

(2) Kendimi oldurmeyi cok isterim.

(3) Eğer fırsatını bulursan kendimi oldururum.

(10)

(0) herkesten daha fazla ağladığımı sanmıyorum.

(1) Eskisine gore simdilerde daha cok ağlıyorum.

(2) Simdilerde her an ağlıyorum.

(3) Eskiden ağlayabilirdim. Simdilerde istesem de ağlayamıyorum.

(11)

(0) Eskisine gore daha sinirli veya tedirgin sayılmam.

(1) Her zamankinden daha fazla tedirginim.

(2) Coğu zaman sinirli ve tedirginim.

(3) Simdilerde her an icin tedirgin ve sinirliyim.

(12)

(0) Diğer insanlara karsı ilgimi kaybetmedim.

(1) Eskisine gore insanlara kası daha az ilgiliyim.

(2) Diğer insanlara karsı ilgimin coğunu kaybettim.

(3) Diğer insanlara karsı hic ilgim kalmadı.

(13)

(0) Eskisi gibi rahat ve kolay kararlar verebiliyorum.

(1) Eskisine kıyasla simdilerde karar vermeyi daha cok erteliyorum.

(2) Eskisine gore karar vermekte oldukca gucluk cekiyorum.

(3) Artık hic karar veremiyorum.

(14)

(0) Eskisinden daha kotu bir dis gorunusum olduğunu sanmıyorum.

(1) Sanki yaslanmıs ve cekiciliğimi kaybetmisim gibi dusunuyor ve uzuluyorum.

(2) Dıs gorunusumde artık değistirilmesi mumkun olmayan ve beni cirkinlestiren değisiklikler

olduğunu hissediyorum.

(3) Cok cirkin olduğumu dusunuyorum.

78

(15)

(0) Eskisi kadar iyi calısabiliyorum.

(1) Bir ise baslayabilmek icin eskisine gore daha fazla caba harcıyorum.

(2) Ne is olursa olsun yapabilmek icin kendimi cok zorluyorum.

(3) Hic calısamıyorum.

(16)

(0) Eskisi kadar rahat ve kolay uyuyabiliyorum.

(1) Simdilerde eskisi kadar kolay ve rahat uyuyamıyorum.

(2) Eskisine gore 1 veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta gucluk cekiyorum.

(3) Eskisine gore cok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum.

(17)

(0) Eskisine gore daha cabuk yorulduğumu sanmıyorum.

(1) Eskisinden daha cabuk ve kolay yoruluyorum.

(2) Simdilerde neredeyse her seyden kolay ve cabuk yoruluyorum.

(3) Artık hicbir sey yapamayacak kadar yoruluyorum.

(18)

(0) istahım eskisinden pek farklı değil.

(1) istahım eskisi kadar iyi değil.

(2) Simdilerde istahım epeyi kotu.

(3) Artık hic istahım yok.

(19)

(1) Son zamanlarda pek kilo kaybettiğimi sanmıyorum.

(2) Son zamanlarda istemediğim halde iki bucuk kilodan fazla kaybettim.

(3) Son zamanlarda bes kilodan fazla kaybettim.

(4) Son zamanlarda yedi bucuk kilodan fazla kaybettim.

(20)

(1) Sağlığım beni fazla endiselendirmiyor.

(2) Ağrı, sancı, mide bozukluğu gibi rahatsızlıklar beni endiselendiriyor.

(3) Sağlığım beni endiselendirdiği icin baska seyleri dusunmek zorlasıyor.

(4) Sağlığım hakkında oyle cok endiselendiriyor ki baska hicbir sey dusunemiyorum.

(21)

(1) Son zamanlarda cinsel yasantımda dikkatimi ceken bir sey yok.

(2) Eskisine gore cinsel konularla daha az ilgileniyorum.

(3) Simdilerde cinsellikle pek ilgili değilim.

(4) Cinsel konulara olan eğilimi tamamen kaybettim.

[Can Sengul 149]

Buradan da bakabilirsiniz http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf...ora_akyurek.pdf