Can Sengul

Baba atadır babanın iyisi kötüsü yoktur Şansımıza ne çıkarsa

Kimleri düşünüyorlar acaba sadece sevdiklerini yoksa başka birilerimi

Yorumlarıyla beraber Resimler anlam kazanmış Tşkler melike

<H2 align=center> YİRMİ BEŞİNCİ LEM'A HASTALAR RİSALESİ</H2><H3 align=center>Yirmi Beş Devâdır</H3> Hastalara bir merhem, bir teselli, mânevî bir reçete, bir iyâdetü'l-marîz (hasta ziyareti) ve geçmiş olsun makamında yazılmıştır. İHTAR VE İTİZAR: Bu mânevî reçete, bütün yazdıklarımızın fevkinde (üstünde) bir sür'atle telif edildiği gibi, hem umuma muhalif olarak, tashihata (düzeltmeye) ve dikkate vakit bulmayarak, telifi gibi gayet sür'atle, ancak bir defa nazardan geçirildi. Demek, müsvedde-i evvel hükmünde müşevveş (düzensiz) kalmıştır. Kalbe fıtrî bir surette gelen hâtırâtı san'atla ve dikkatle bozmamak için, yeniden tetkikata lüzum görmedik. Okuyan zatlar, hususan hastalar, bazı nâhoş ibarelerden veyahut ağır kelimelerden ve ifadelerden sıkılıp gücenmesinler, bana da dua etsinler. "O kimseler ki, başlarına bir musibet geldiğinde 'Biz Allah'ın kullarıyız; dönüşümüz de ancak Onadır' derler." Bakara Sûresi, 2:156 "Beni yediren ve içiren Odur. Hastalandığımda bana şifa veren de Odur." Şuarâ Sûresi, 26:79-80. ŞU LEM'ADA, nev-i beşerin ( insan gruplarının) on kısmından bir kısmını teşkil eden musibetzede ve hastalara hakikî bir teselli ve nâfi (faydalı) bir merhem olabilecek Yirmi Beş Devâyı icmâlen (özetle) beyan ediyoruz (açıklıyoruz). BİRİNCİ DEVÂ Ey biçare hasta! Merak etme, sabret. Senin hastalığın sana dert değil, belki bir nevi dermandır. Çünkü ömür bir sermayedir, gidiyor. Meyvesi bulunmazsa zayi olur. Hem rahat ve gafletle olsa, pek çabuk gidiyor. Hastalık, senin o sermayeni büyük kârlarla meyvedar ediyor. Hem ömrün çabuk geçmesine meydan vermiyor, tutuyor, uzun ediyor-tâ meyveleri verdikten sonra bırakıp gitsin. İşte, ömrün hastalıkla uzun olmasına işareten bu darbımesel dillerde destandır ki, "Musibet zamanı çok uzundur; safâ zamanı pek kısa oluyor." İKİNCİ DEVÂ Ey sabırsız hasta! Sabret, belki şükret. Senin bu hastalığın, ömür dakikalarını birer saat ibadet hükmüne getirebilir. Çünkü ibadet iki kısımdır. Biri müsbet ibadettir ki, namaz, niyaz gibi malûm ibadetlerdir. Diğeri menfi ibadetlerdir ki, hastalıklar, musibetler vasıtasıyla musibetzede aczini, zaafını hisseder, Hâlık-ı Rahîmine iltica eder, ( merhamet sahibi yaratıcısına yönelir) yalvarır. Hâlis, riyâsız, mânevî bir ibadete mazhar olur. Evet, hastalıkla geçen bir ömür, Allah'tan şekvâ (şikayet) etmemek şartıyla, mü'min için ibadet sayıldığına rivâyât-ı sahiha vardır. ( Doğru Hadis rivayetleri - el-Elbânî, Sahîhu Câmii's-Sağîr, 256.) Hattâ bazı sâbir (sabreden) ve şâkir (şükreden) hastaların bir dakikalık hastalığı, bir saat ibadet hükmüne geçtiği ve bazı kâmillerin bir dakikası bir gün ibadet hükmüne geçtiği, rivâyât-ı sahiha ve keşfiyat-ı sadıka (doğru keşifler) ile sabittir. Senin bir dakika ömrünü bin dakika hükmüne getirip, sana uzun ömrü kazandıran hastalıktan teşekkî (şikayet) değil, teşekkür et. ÜÇÜNCÜ DEVÂ Ey tahammülsüz hasta! İnsan bu dünyaya keyif sürmek ve lezzet almak için gelmediğine, mütemadiyen gelenlerin gitmesi ve gençlerin ihtiyarlaşması ve mütemadiyen zeval (yok olma) ve firakta (ayrılıkta) yuvarlanması şahittir. Hem insan, zîhayatın ( hayat sahibi) en mükemmeli, en yükseği ve cihazatça en zengini, belki zîhayatların sultanı hükmünde iken, geçmiş lezzetleri ve gelecek belâları düşünmek vasıtasıyla, hayvana nisbeten en ednâ (aşağı) bir derecede, ancak kederli, meşakkatli bir hayat geçiriyor. Demek insan bu dünyaya yalnız güzel yaşamak için ve rahatla ve safâ ile ömür geçirmek için gelmemiştir. Belki azîm (büyük) bir sermaye elinde bulunan insan, burada ticaret ile, ebedî, daimî bir hayatın saadetine çalışmak için gelmiştir. Onun eline verilen sermaye de ömürdür. Eğer hastalık olmazsa, sıhhat ve âfiyet gaflet verir, dünyayı hoş gösterir, âhireti unutturur. Kabri ve ölümü hatırına getirmek istemiyor. Sermaye-i ömrünü bâd-ı hava (nefis rüzgarı) boş yere sarf ettiriyor. Hastalık ise, birden gözünü açtırır. Vücuduna ve cesedine der ki: "Lâyemut (ölümsüz) değilsin, başıboş değilsin, bir vazifen var. Gururu bırak, seni Yaratanı düşün, kabre gideceğini bil, öyle hazırlan." İşte hastalık bu nokta-i nazardan hiç aldatmaz bir nâsih (nasihatçı) ve ikaz edici bir mürşiddir. Ondan şekvâ değil, belki bu cihette ona teşekkür etmek, eğer fazla ağır gelse sabır istemek gerektir. DÖRDÜNCÜ DEVÂ Ey şekvâcı (şikayetçi) hasta! Senin hakkın şekvâ değil, şükürdür, sabırdır. Çünkü senin vücudun ve âzâ ve cihazatın, senin mülkün değildir. Sen onları yapmamışsın, başka tezgâhlardan satın almamışsın. Demek başkasının mülküdür. Onların mâliki, mülkünde istediği gibi tasarruf eder. Yirmi Altıncı Sözde denildiği gibi, meselâ gayet zengin, gayet mâhir bir san'atkâr, güzel san'atını, kıymettar servetini göstermek için, miskin bir adama modellik vazifesini gördürmek maksadıyla, bir ücrete mukabil, bir saatçik zamanda, murassâ (kıymetli taşlarla süslenmiş) ve gayet san'atlı diktiği bir gömleği, bir hulleyi (elbise) o fakire giydirir. Onun üstünde işler ve vaziyetler verir. Harika envâ-ı san'atını (sanatının çeşitleri) göstermek için keser, değiştirir, uzaltır, kısaltır. Acaba şu ücretli miskin adam, o zâta dese: "Bana zahmet veriyorsun, eğilip kalkmakla verdiğin vaziyetten bana sıkıntı veriyorsun. Beni güzelleştiren bu gömleği kesip kısaltmakla güzelliğimi bozuyorsun" demeye hak kazanabilir mi? "Merhametsizlik, insafsızlık ettin" diyebilir mi? İşte, aynen bu misal gibi, Sâni-i Zülcelâl (Celal ve yücelik sahibi sanatkar Allah) sana, ey hasta, göz, kulak, akıl, kalb gibi nuranî duygularla murassâ olarak giydirdiği cisim gömleğini, Esmâ-i Hüsnâsının (güzel isimlerinin) nakışlarını göstermek için, çok hâlât (haller) içinde seni çevirir ve çok vaziyetlerde seni değiştirir. Sen açlıkla onun Rezzâk (rızık veren) ismini tanıdığın gibi, Şâfî (şifa veren) ismini de hastalığında bil. Elemler, musibetler bir kısım esmâsının ahkâmını (isimlerinin hükümlerini) gösterdikleri için, onlarda hikmetten lem'alar (parıltılar) ve rahmetten şuâlar (ışıklar) ve o şuâât içinde çok güzellikler bulunuyor. Eğer perde açılsa, tevahhuş (korku) ve nefret ettiğin hastalık perdesi arkasında sevimli, güzel mânâları bulursun. BEŞİNCİ DEVÂ Ey maraza (hastalığa) müptelâ hasta! Bu zamanda tecrübemle kanaatim gelmiştir ki, hastalık bazılara bir ihsan-ı İlâhîdir, bir hediye-i Rahmânîdir. Bu sekiz dokuz senedir, liyakatsiz olduğum halde, bazı genç zatlar hastalık münasebetiyle dua için benimle görüştüler. Dikkat ettim ki: Hangi hastalıklı genci gördüm; sair gençlere nisbeten âhiretini düşünmeye başlıyor. Gençlik sarhoşluğu yok. Gaflet içindeki hayvânî hevesattan (isteklerden) bir derece kendini kurtarıyor. Ben de bakıyordum, onların tahammül dahilindeki hastalıklarını bir ihsan-ı İlâhî olduğunu ihtar ederdim. Derdim ki: "Kardeşim, senin bu hastalığının aleyhinde değilim. Hastalık için sana karşı bir şefkat hissedip acımıyorum ki, dua edeyim. Hastalık seni tam uyandırıncaya kadar sabra çalış. Ve hastalık vazifesini bitirdikten sonra, Hâlık-ı Rahîm inşaallah sana şifa verir." Hem derdim: "Senin bir kısım emsalin sıhhat belâsıyla gaflete düşüp, namazı terk edip, kabri düşünmeyip, Allah'ı unutup, bir saatlik hayat-ı dünyeviyenin zâhirî (dış görüntüsü) keyfiyle hadsiz bir hayat-ı ebediyesini sarsar, zedeler, belki de harap eder. Sen hastalık gözüyle, herhalde gideceğin bir menzilin olan kabrini ve daha arkasında uhrevî menzilleri görürsün ve onlara göre davranıyorsun. Demek senin için hastalık bir sıhhattir; bir kısım emsalindeki sıhhat bir hastalıktır." ALTINCI DEVÂ Ey elemden teşekkî eden hasta! Senden soruyorum: Geçmiş ömrünü düşün ve o ömürde geçmiş lezzetli safâ günleri ve belâ ve elemli vakitlerini tahattur et (hatırla) . Herhalde ya oh, ya ah diyeceksin. Yani, ya "Elhamdü lillâh, şükür," veyahut "Vâ hasretâ, vâ esefâ!" kalbin ve lisanın diyecek. Dikkat et, sana "Oh, elhamdü lillâh, şükür" dediren, senin başından geçmiş elemler, musibetlerin düşünmesi, bir mânevî lezzeti deşiyor ki, senin kalbin şükreder. Çünkü elemin zevâli lezzettir. O elemler, o musibetler, zevâliyle ruhta bir lezzet irsiyet bırakmış ki, düşünmekle deşilse, ruhtan bir lezzet akıyor, şükürler takattur ediyor(damlıyor). Sana "Vâ esefâ, vâ hasretâ!" dedirten, eski zamanda geçirdiğin lezzetli ve safâlı o hallerdir ki, zevalleriyle senin ruhunda daimî bir elem irsiyet bırakıp, ne vakit düşünsen o elem yine deşiliyor, esef ve hasret akıtıyor. Madem bir günlük gayr-ı meşru lezzet bazan bir sene mânevî elem çektiriyor. Ve muvakkat bir günlük hastalıkla gelen elem, çok günler mânevî lezzet, sevapla beraber, zevâlindeki halâs ve kurtulmaktan gelen mânevî lezzet vardır. Senin başındaki şimdilik bu muvakkat hastalığın neticesi ve içyüzündeki sevabı düşün. "Bu da geçer, yâ Hû" de, şekvâ yerinde şükret. ALTINCI DEVÂ Ey dünya zevkini düşünüp hastalıktan ıztırap çeken kardeşim! Bu dünya eğer daimî olsaydı ve yolumuzda ölüm olmasaydı ve firak ve zevâlin rüzgârları esmeseydi ve musibetli, fırtınalı istikbalde mânevî kış mevsimleri olmasaydı, ben de seninle beraber senin haline acıyacaktım. Fakat madem dünya birgün bize "Haydi, dışarı" diyecek, feryadımızdan kulağını kapayacak. O bizi dışarı kovmadan, biz bu hastalıklar ikazatıyla (ikazlarıyla) şimdiden onun aşkından vazgeçmeliyiz. O bizi terk etmeden, kalben onu terke çalışmalıyız. Evet, hastalık bu mânâyı bize ihtar edip der ki: "Senin vücudun taştan, demirden değildir. Belki daima ayrılmaya müsait muhtelif maddelerden terkip edilmiştir. Gururu bırak, aczini anla. Mâlikini tanı, vazifeni bil, dünyaya niçin geldiğini öğren." Kalbin kulağına gizli ihtar ediyor. Hem madem dünyanın zevki, lezzeti devam etmiyor. Hususan meşru olmazsa, hem devamsız, hem elemli, hem günahlı oluyor. O zevki kaybettiğinden hastalık bahanesiyle ağlama; bilâkis hastalıktaki mânevî ibadet ve uhrevî sevap cihetini düşün, zevk almaya çalış. YEDİNCİ DEVÂ Ey sıhhatinin lezzetini kaybeden hasta! Senin hastalığın sıhhatteki nimet-i İlâhiyenin lezzetini kaçırmıyor, bilâkis tattırıyor, ziyadeleştiriyor. Çünkü birşey devam etse tesirini kaybeder. Hattâ ehl-i hakikat (hakikat ehli) müttefikan (ittifakla) diyorlar ki: Yani, "Herşey zıddıyla bilinir." Meselâ, karanlık olmazsa ışık bilinmez, lezzetsiz kalır. Soğuk olmazsa hararet anlaşılmaz, zevksiz kalır. Açlık olmazsa yemek lezzet vermez. Mide harareti olmazsa, su içmesi zevk vermez. İllet olmazsa âfiyet zevksizdir. Maraz olmazsa sıhhat lezzetsizdir. Madem Fâtır-ı Hakîm (hikmet sahibi Yaratıcı) insana her çeşit ihsanını ihsas etmek (hissettirmek) ve herbir nevi nimetini tattırmak ve insanı daima şükre sevk etmek istediğini, şu kâinatta çeşit çeşit, hadsiz envâ-ı nimeti (çeşitli nimetleri) tadacak, tanıyacak derecede, gayet çok cihazatla insanı teçhiz etmesi gösteriyor ki, elbette sıhhat ve âfiyeti verdiği gibi, hastalıkları, illetleri, dertleri de verecektir. Senden soruyorum: "Bu hastalık senin başında veya elinde veya midende olmasaydı, sen başın, elin, midenin sıhhatindeki lezzetli, zevkli nimet-i İlâhiyeyi hissedip şükreder miydin?" Elbette şükür değil, belki düşünmeyecektin; şuursuz, o sıhhati gaflete, belki sefahete sarf ederdin. SEKİZİNCİ DEVÂ Ey âhiretini düşünen hasta! Hastalık, sabun gibi, günahların kirlerini yıkar, temizler. Hastalıklar keffâretü'z-zünub (günahların keffareti) olduğu hadis-i sahihle sabittir. Hem hadiste vardır ki, "Ermiş ağacı silkmekle nasıl meyveleri düşer; imanlı bir hastanın titremesi de öyle günahları silker."Buharî, Merdâ: 1, 2, 13, 16; Müslim, Birr: 45; Dârimî, Rikâk: 57; Müsned, 1:371, 441, 2:303, 335, 3:4, 18, 38, 48, 61, 81. Günahlar, hayat-ı ebediyede daimî hastalıklardır; bu hayat-ı dünyeviyede dahi kalb, vicdan, ruh için mânevî hastalıklardır. Sen eğer sabredip şekvâ etmezsen, şu muvakkat bir hastalıkla daimî pek çok hastalıklardan kurtuluyorsun. Eğer günahları düşünmüyorsan, yahut âhireti bilmiyorsan veya Allah'ı tanımıyorsan, sende öyle dehşetli bir hastalık var ki, milyon defa sendeki bu küçük hastalıktan daha büyüktür; ondan feryad et. Çünkü, bütün dünyanın mevcudatıyla kalbin, ruhun ve nefsin alâkadardır. Mütemadiyen firak ve zeval ile o alâkalar kesilip, sende hadsiz (sonsuz) yaralar açılır. Bahusus (özellikle) âhireti bilmediğin için, ölümü idam-ı ebedî tahayyül ettiğinden (hayal ettiğinden) , adeta, güya yara bere içinde, dünya kadar hastalıklı bir vücudun var. İşte en evvel, hadsiz yaralı ve hastalıklı bu büyük mânevî vücudun hadsiz hastalıklarına kat'î ilâç ve kat'î şifa verici bir tiryak (ilaç) olan iman ilâcını aramak ve itikadını (inancını) düzeltmek gerektir ki, o ilâcı bulmakta en kısa yol, bu maddî hastalığın yırttığı gaflet perdesinin altında sana gösterdiği aczin ve zaafın penceresiyle, bir Kadîr-i Zülcelâlin kudretini ve rahmetini tanımaktır. Evet, Allah'ı tanımayanın, dünya dolusu belâ başında vardır. Allah'ı tanıyanın dünyası nurla ve mânevî sürurla doludur; derecesine göre, iman kuvvetiyle hisseder. Bu imandan gelen mânevî sürur ve şifa ve lezzet altında, cüz'î maddî hastalıkların elemi erir, ezilir. DOKUZUNCU DEVÂ Ey Hâlıkını (Yaratıcısını) tanıyan hasta! Hastalıklardaki elem ve tevahhuş ve korkmak ise, hastalık bazan ölüme vesile olduğu cihetindendir. Ölüm, nazar-ı gaflet ve zâhirî cihetinde dehşetli olduğundan, ona vesile olabilen hastalıklar korkutuyor, telâş veriyor. Evvelâ bil ve kat'î iman et ki, ecel mukadderdir, tagayyür etmez (değişmez) . Çok ağır hastaların başında ağlayanlar ve sıhhatleri yerinde olanlar ölmüşler, o ağır hastalar şifa bulup yaşamışlar. Saniyen: (ikinci olarak) Ölüm, sureten göründüğü gibi dehşetli değil. Çok risalelerde gayet kat'î, şeksiz, şüphesiz bir surette, Kur'ân-ı Hakîmin verdiği nurla ispat etmişiz ki, ehl-i iman için ölüm, vazife-i hayat külfetinden bir terhistir. Hem dünya meydanındaki imtihanda, talim ve talimat olan ubudiyetten (kulluktan) bir paydostur. Hem öteki âleme gitmiş yüzde doksan dokuz ahbap ve akrabasına kavuşmak için bir vesiledir. Hem hakikî vatanına ve ebedî makam-ı saadetine girmeye bir vasıtadır. Hem zindan-ı dünyadan, bostan-ı cinâna (cennet bahçelerine) bir davettir. Hem Hâlık-ı Rahîminin fazlından, kendi hizmetine mukabil ahz-ı ücret etmeye (ücret almaya) bir nöbettir. Madem ölümün mahiyeti hakikat noktasında budur; ona dehşetli bakmak değil, bilâkis rahmet ve saadetin bir mukaddemesi nazarıyla bakmak gerektir. Hem ehlullahın (Allah dostlarının) bir kısmının ölümden korkmaları, ölümün dehşetinden değildir. Belki daha fazla hayır kazanacağım diye, vazife-i hayatın idamesinden kazanacakları hayrat (hayırlar) içindir. Evet, ehl-i iman için ölüm rahmet kapısıdır, ehl-i dalâlet (sapık topluluklar) için zulümat-ı ebediye (ebedi zulümler) kuyusudur. ONUNCU DEVÂ Ey lüzumsuz merak eden hasta! Sen hastalığın ağırlığından merak ediyorsun. O merakın senin hastalığını ağırlaştırır. Hastalığın hafifleşmesini istersen, merak etmemeye çalış. Yani, hastalığın faydalarını, sevabını ve çabuk geçeceğini düşün, merakı kaldır, hastalığın kökünü kes. Evet, merak hastalığı ikileştirir. Maddî hastalığın altında, merak ile mânevî bir hastalığı kalbine verir; maddî hastalık ona dayanır, devam eder. Eğer teslimiyetle, rıza ile, hastalığın hikmetini düşünmekle o merak gitse, o maddî hastalığın mühim bir kökü kesilir, hafifleşir, kısmen gider. Hususan evhamla bir dirhem maddî hastalık, bazan merak vasıtasıyla on dirhem kadar büyür. Merak kesilmesiyle, o hastalığın onda dokuzu gider. Merak, hastalığı ziyade ettiği gibi, hikmet-i İlâhiyeyi itham ve rahmet-i İlâhiyeyi tenkit ve Hâlık-ı Rahîminden şekvâ hükmünde olduğu için, aksi maksadıyla tokat yer, hastalığını ziyadeleştirir. Evet, nasıl ki şükür nimeti ziyadeleştirir; öyle de, şekvâ, hastalığı, musibeti tezyid eder(artırır). Hem merakın kendisi de bir hastalıktır. Onun ilâcı, hastalığın hikmetini bilmektir. Madem hikmetini, faydasını bildin; o merhemi meraka sür, kurtul. Ah yerine oh de; "Vâ esefâ" yerine "Elhamdü lillâhi alâ külli hal"-her halimiz için Allah'a hamd olsun- söyle. ON BİRİNCİ DEVÂ Ey sabırsız hasta kardeş! Hastalık, hazır bir elemi sana vermekle beraber, evvelki hastalığından bugüne kadar, o hastalığın zevâlindeki bir lezzet-i mâneviye ve sevabındaki bir lezzet-i ruhiye veriyor. Bugünden, belki bu saatten sonraki zamanda hastalık yok; elbette yoktan elem yok. Elem olmazsa teessür olamaz. Sen yanlış bir surette tevehhüm ettiğin (kuruntu duyduğun) için sabırsızlık geliyor. Çünkü, bugünden evvel bütün hastalık zamanının maddîsi gitmekle elemi de beraber gitmiş, kendindeki sevabı ve zevâlindeki lezzet kalmış. Sana kâr (kazanç) ve sürur (sevinç) vermek lâzım gelirken, onları düşünüp müteellim olmak (elem duymak) ve sabırsızlık etmek divaneliktir. Gelecek günler daha gelmemişler. Onları şimdiden düşünüp, yok bir günde, yok olan bir hastalıktan, yok olan bir elemden tevehhüm ile düşünüp müteellim olmak, sabırsızlık göstermekle, üç mertebe yok yoğa vücut rengi vermek divanelik değil de nedir? Madem bu saatten evvelki hastalık zamanları ise sürur veriyor. Ve madem, yine bu saatten sonraki zaman mâdum (yok), hastalık mâdum, elem mâdumdur. Sen, Cenâb-ı Hakkın sana verdiği bütün sabır kuvvetini böyle sağa sola dağıtma, bu saatteki eleme karşı tahşid et (biriktir) , "Yâ Sabûr" de, dayan. ON İKİNCİ DEVÂ Ey hastalık sebebiyle ibadet ve evrâdından (belli zamanlarda yapılan zikir-virdler) mahrum kalan ve o mahrumiyetten teessüf (üzülen) eden hasta! Bil ki, hadisçe sabittir ki, "Müttakî bir mü'min, hastalık sebebiyle yapamadığı daimî virdinin sevabını, hastalık zamanında yine kazanır."Buharî, Cihad: 134; Müsned, 4:410, 418. Farzı mümkün olduğu kadar yerine getiren bir hasta, sabır ve tevekkül ile ve farzlarını yerine getirmekle, o ağır hastalık zamanında sair sünnetlerin yerini, hem hâlis bir surette, hastalık tutar. Hem hastalık, insandaki aczini, zaafını ihsas eder. O aczin lisanıyla ve zaafın diliyle, hâlen ve kàlen (davranış ve sözle) bir dua ettirir. Cenâb-ı Hak insana hadsiz bir acz ve nihayetsiz bir zaaf vermiş, tâ ki daimî bir surette dergâh-ı İlâhiyeye iltica edip (yönelip) niyaz etsin, dua etsin. "De ki: Duanız olmasa, Rabbim katında ne ehemmiyetiniz var?" Furkan Sûresi, 25:77. Yani, "Eğer duanız olmasa ne ehemmiyetiniz var?" Âyetin sırrıyla, insanın hikmet-i hilkati (yaratılış hikmeti) ve sebeb-i kıymeti olan samimî dua ve niyazın bir sebebi hastalık olduğundan, bu nokta-i nazardan şekvâ değil, Allah'a şükretmek ve hastalığın açtığı dua musluğunu, âfiyeti kesb etmekle (kazanmakla) kapamamak gerektir. ON ÜÇÜNCÜ DEVÂ Ey hastalıktan şekvâ eden biçare adam! Hastalık bazılara ehemmiyetli bir definedir, gayet kıymettar bir hediye-i İlâhiyedir. Her hasta, kendi hastalığını o neviden tasavvur edebilir. Madem ecel vakti muayyen değil; Cenâb-ı Hak, insanı ye's-i mutlak (mutlak bir ümitsizlik) ve gaflet-i mutlaktan kurtarmak için, havf ve recâ (korku ve ümit) ortasında ve hem dünya ve hem âhireti muhafaza etmek noktasında tutmak için, hikmetiyle eceli gizlemiş. Madem her vakit ecel gelebilir; eğer insanı gaflet içinde yakalasa, ebedî hayatına çok zarar verebilir. Hastalık gafleti dağıtır, âhireti düşündürür, ölümü tahattur ettirir (hatırlatır), öylece hazırlanır. Bazı öyle bir kazancı olur ki, yirmi senede kazanamadığı bir mertebeyi yirmi günde kazanıyor. Ezcümle (özetle) , arkadaşlarımızdan-Allah rahmet etsin-iki genç vardı: Biri İlâmalı Sabri, diğeri İslâmköylü Vezirzâde Mustafa. Bu iki zat, talebelerim içinde kalemsiz oldukları halde, samimiyette ve iman hizmetinde en ileri safta olduklarını hayretle görüyordum. Hikmetini bilmedim. Vefatlarından sonra anladım ki, her ikisinde de ehemmiyetli bir hastalık vardı. O hastalık irşadıyla, sair gafil ve ferâizi (farzları) terk eden gençlere bedel, en mühim bir takvâ ve en kıymettar bir hizmette ve âhirete nâfi bir vaziyette bulundular. İnşaallah, iki senelik hastalık zahmeti, milyonlar sene hayat-ı ebediyenin saadetine medar oldu. Ben onların sıhhati için bazı ettiğim duayı, şimdi anlıyorum, dünya itibarıyla beddua olmuş. İnşaallah, o duam, sıhhat-i uhreviye için kabul olunmuştur. İşte bu iki zat, benim itikadımca, on senelik bir takvâ ile elde edilecek bir kazanç kadar bir kâr buldular. Eğer ikisi, bir kısım gençler gibi sıhhat ve gençliğine güvenip gaflet ve sefahete atılsaydılar, ölüm de onları tarassut edip (kollayıp) tam günahlarının pislikleri içinde yakalasaydı, o nurlar definesi yerine, kabirlerini akrepler ve yılanlar yuvası yapacaklardı. Madem hastalıkların böyle menfaati var. Ondan şekvâ değil, tevekkül, sabır ile, belki şükredip rahmet-i İlâhiyeye itimad etmektir. ON DÖRDÜNCÜ DEVÂ Ey gözüne perde gelen hasta! Eğer ehl-i imanın gözüne gelen perdenin altında nasıl bir nur ve mânevî bir göz olduğunu bilsen, "Yüz bin şükür Rabb-i Rahîmime" dersin. Bu merhemi izah için bir hadise söyleyeceğim. Şöyle ki: Bana sekiz sene kemâl-i sadakatle, hiç gücendirmeden hizmet eden Barlalı Süleyman'ın halasının bir vakit gözü kapandı. O saliha kadın, bana karşı haddimden yüz derece fazla hüsn-ü zan ederek, "Gözümün açılması için dua et" diyerek, cami kapısında beni yakaladı. Ben de, o mübarek ve meczûbe kadının salâhatini (samimiyetini) duama şefaatçi yapıp, "Yâ Rabbi, onun salâhati hürmetine onun gözünü aç" diye yalvardım. İkinci gün Burdurlu bir göz hekimi geldi, gözünü açtı. Kırk gün sonra yine gözü kapandı. Ben çok müteessir oldum, çok dua ettim. İnşaallah o dua âhireti için kabul olmuştur. Yoksa benim o duam, onun hakkında gayet yanlış bir beddua olurdu. Çünkü eceli kırk gün kalmıştı. Kırk gün sonra-Allah rahmet etsin-vefat eyledi. İşte o merhume, kırk gün Barla'nın hazînâne bağlarına rikkatli ihtiyarlık gözüyle bakmasına bedel, kabrinde, Cennet bağlarını kırk bin günlerde seyredeceğini kazandı. Çünkü imanı kuvvetli, salâhati şiddetli idi. Evet, bir mü'min, gözüne perde çekilse ve gözü kapalı kabre girse, derecesine göre, ehl-i kuburdan (kabir ehlinden) çok ziyade o âlem-i nuru temâşâ edebilir. Bu dünyada nasıl çok şeyleri biz görüyoruz, kör olan mü'minler görmüyorlar. Kabirde o körler, imanla gitmişse, o derece ehl-i kuburdan ziyade görür. En uzak gösteren dürbünlerle bakar nev'inde, kabrinde, derecesine göre, Cennet bağlarını sinema gibi görüp temâşâ ederler. İşte böyle gayet nurlu ve toprak altında iken göklerin üstündeki Cenneti görecek ve seyredecek bir gözü, bu gözündeki perde altında, şükürle, sabırla bulabilirsin. İşte o perdeyi senin gözünden kaldıracak, o gözle seni baktıracak göz hekimi, Kur'ân-ı Hakîmdir. ON BEŞİNCİ DEVÂ Ey âh ü enîn eden hasta! Hastalığın suretine bakıp ah eyleme; mânâsına bak, oh de. Eğer hastalığın mânâsı güzel birşey olmasaydı, Hâlık-ı Rahîm en sevdiği ibâdına (kullarına) hastalıkları vermezdi. Halbuki, hadis-i sahihte vardır ki, el-Münâvî, Feyzü'l-Kadîr, 1:519, no: 1056; el-Hâkim, el-Müstedrek, 3:343; Buharî, Merdâ: 3; Tirmizî, Zühd: 57; İbni Mâce, Fiten: 23; Dârimî, Rikâk: 67; Müsned, 1:172, 174, 180, 185, 6:369. (ev kemâ kàl). Yani, "En çok musibet (bela) ve meşakkate giriftar olanlar, insanların en iyisi, en kâmilleridir (olgunlarıdır)." Başta Hazret-i Eyyub Aleyhisselâm, enbiyalar (peygamberler), sonra evliyalar (Allah dostları) ve sonra ehl-i salâhat (ihlas-samimiyet sahibi kullar), çektikleri hastalıklara birer ibadet-i hâlisa, birer hediye-i Rahmâniye nazarıyla bakmışlar, sabır içinde şükretmişler, Hâlık-ı Rahîmin rahmetinden gelen bir ameliyat-ı cerrahiye nev'inden görmüşler. Sen, ey âh ü fîzâr eden hasta! Bu nuranî kafileye iltihak etmek istersen, sabır içinde şükret. Yoksa şekvâ etsen, onlar seni kafilelerine almayacaklar. Ehl-i gafletin çukurlarına düşersin. Karanlıklı bir yolda gideceksin. Evet, hastalıkların bir kısmı var ki, eğer ölümle neticelense, mânevî şehid hükmünde, şehadet gibi bir velâyet derecesine sebebiyet verir. Ezcümle, çocuk doğurmaktan gelen hastalıklar ve karın sancısıyla, gark (boğulma) ve hark (yanma) ve tâun ile vefat eden şehid-i mânevî olduğu gibi, çok mübarek hastalıklar var ki, velâyet derecesini ölümle kazandırır. Hem hastalık, dünya aşkını ve alâkasını hafifleştirdiğinden, vefat ile dünyadan, ehl-i dünya için gayet elîm ve acı olan mufarakati (ayrılığı) tahfif eder (hafifleştirir), bazan da sevdirir. ON ALTINCI DEVÂ Ey sıkıntıdan şekvâ eden hasta! Hastalık, hayat-ı içtimaiye-i insaniyede (insanın sosyal hayatında) en mühim ve gayet güzel olan hürmet ve merhameti telkin eder. Çünkü insanı vahşete ve merhametsizliğe sevk eden istiğnâdan kurtarıyor. Çünkü, "Şüphesiz ki insan, kendisini ihtiyaçtan uzak görünce azgınlaşıverir." Alâk Sûresi, 96:6-7. sırrıyla, sıhhat ve âfiyetten gelen istiğnâda bulunan bir nefs-i emmâre, şâyân-ı hürmet çok uhuvvetlere (kardeşliklere) karşı hürmeti hissetmez. Ve şâyân-ı merhamet ve şefkat olan musibetzedelere ve hastalıklılara merhameti duymaz. Ne vakit hasta olsa, o hastalıkta aczini ve fakrini anlar, lâyık-ı hürmet olan ihvanlarına (kardeşlerine) ihtiram eder (hürmet eder) . Ziyaretine gelen veya ona yardım eden mü'min kardeşlerine karşı hürmeti hisseder. Ve rikkat-i cinsiyeden (cinsinin inceliğinden) gelen şefkat-i insaniye ve en mühim bir haslet-i İslâmiye olan, musibetzedelere karşı merhameti hissedip, onları nefsine kıyas ederek, onlara tam mânâsıyla acır, şefkat eder, elinden gelse muavenet eder (yardım eder) , hiç olmazsa dua eder, hiç olmazsa şer'an sünnet olan keyfini sormak için ziyaretine gider, sevap kazanır. ON YEDİNCİ DEVÂ Ey hastalık vasıtasıyla hayrat (hayırlar-iyilikler) yapamamaktan şekvâ eden hasta! Şükret. Hayrâtın en hâlisinin kapısını sana açan, hastalıktır. Hastalık mütemadiyen hastaya ve lillâh için (Allah için) hastaya bakıcılara sevap kazandırmakla beraber, duanın makbuliyetine en mühim bir vesiledir. Evet, hastalara bakmak, ehl-i iman için mühim sevabı vardır. Hastaların keyfini sormak, fakat hastayı sıkmamak şartıyla ziyaret etmek, sünnet-i seniyyedir (peygamberimizin yolu) ,el-Münâvî, Feyzü'l-Kadîr, 2:45, no:1285. keffâretü'z-zünub olur. (günahlara kefaret) Hadiste vardır ki, "Hastaların duasını alınız; onların duası makbuldür."İbni Mâce, Cenâiz: 1; Deylemî, Müsnedü'l-Firdevs, 1:280. Bahusus hasta, akrabadan olsa, hususan peder ve valide olsa, onlara hizmet mühim bir ibadettir, mühim bir sevaptır. Hastaların kalbini hoşnud etmek, teselli vermek, mühim bir sadaka hükmüne geçer. Bahtiyardır o evlât ki, peder ve validesinin hastalık zamanında, onların seriütteessür (çabuk kırılan) olan kalblerini memnun edip hayır dualarını alır. Evet, hayat-ı içtimaiyede (sosyal hayatta) en muhterem bir hakikat olan peder ve validesinin şefkatlerine mukabil, hastalıkları zamanında kemâl-i hürmet ve şefkat-i ferzendâne ile (evlada yaraşır şefkat gösterme) mukabele eden o iyi evlâdın vaziyetini ve insaniyetin ulviyetini gösteren o vefâdâr levhaya karşı, hattâ melâikeler (melekler) dahi "Maşaallah, bârekâllah" deyip alkışlıyorlar. Evet, hastalık zamanında, hastalık elemini hiçe indirecek gayet hoş ve ferahlı, etrafında tezahür eden şefkatlerden ve acımak ve merhametlerden gelen lezzetler var. Hastanın duasının makbuliyeti ehemmiyetli bir meseledir. Ben otuz kırk seneden beri, bendeki kulunç denilen bir hastalıktan şifa için dua ederdim. Ben anladım ki, hastalık dua için verilmiş. Dua ile duayı, yani, dua kendi kendini kaldırmadığından, anladım ki, duanın neticesi uhrevîdir, kendisi de bir nevi ibadettir ve hastalıkla aczini anlayıp dergâh-ı İlâhiyeye iltica eder. Onun için, otuz senedir şifa duasını ettiğim halde duam zâhirî kabul olmadığından, duayı terk etmek kalbime gelmedi. Zira hastalık duanın vaktidir; şifa duanın neticesi değil. Belki Cenâb-ı Hakîm-i Rahîm şifa verse, fazlından verir. Hem dua istediğimiz tarzda kabul olmazsa, makbul olmadı denilmez. Hâlık-ı Hakîm daha iyi biliyor; menfaatimize hayırlı ne ise onu verir. Bazan dünyaya ait dualarımızı, menfaatimiz için âhiretimize çevirir, öyle kabul eder. Her ne ise, hastalık sırrıyla hulûsiyet kazanan, hususan zaaf ve aczden ve tezellül ve ihtiyaçtan gelen bir dua, kabule çok yakındır. Hastalık böyle hâlis bir duanın medarıdır. Hem dindar olan hasta, hem hastaya bakan mü'minler de bu duadan istifade etmelidirler. ON SEKİZİNCİ DEVÂ Ey şükrü bırakıp şekvâya giren hasta! Şekvâ bir haktan gelir. Senin bir hakkın zayi olmamış ki şekvâ ediyorsun. Belki senin üstünde hak olan çok şükürler var, yapmadın. Cenâb-ı Hakkın hakkını vermeden, haksız bir surette hak istiyorsun gibi şekvâ ediyorsun. Sen, kendinden yukarı mertebelerdeki sıhhatli olanlara bakıp şekvâ edemezsin. Belki sen, kendinden sıhhat noktasında aşağı derecelerde bulunan biçare hastalara bakıp şükretmekle mükellefsin. Senin elin kırık ise, kesilmiş ellere bak. Bir gözün yoksa, iki gözü de olmayan âmâlara bak, Allah'a şükret. Evet, nimette kendinden yukarıya bakıp şekvâ etmeye hiç kimsenin hakkı yoktur. Ve musibette herkesin hakkı, kendinden musibet noktasında daha yukarı olanlara bakmaktır ki, şükretsin. Bu sır bazı risalelerde bir temsille izah edilmiş. İcmâli (özeti) şudur ki: Bir zat, bir biçareyi bir minarenin başına çıkarıyor. Minarenin her basamağında ayrı ayrı birer ihsan, birer hediye veriyor. Tam minarenin başında da en büyük bir hediyeyi veriyor. O mütenevvi (çeşit çeşit) hediyelere karşı ondan teşekkür ve minnettarlık istediği halde, o hırçın adam, bütün o basamaklarda gördüğü hediyeleri unutup veyahut hiçe sayıp, şükretmeyerek, yukarıya bakar. "Keşke bu minare daha uzun olsaydı, daha yukarıya çıksaydım! Niçin o dağ gibi veyahut öteki minare gibi çok yüksek değil?" deyip şekvâya başlarsa, ne kadar bir küfran-ı nimettir, bir haksızlıktır. Öyle de, bir insan hiçlikten vücuda gelip, taş olmayarak, ağaç olmayıp, hayvan kalmayarak, insan olup, Müslüman olarak, çok zaman sıhhat ve âfiyet görüp yüksek bir derece-i nimet kazandığı halde, bazı arızalarla, sıhhat ve âfiyet gibi bazı nimetlere lâyık olmadığı veya sû-i ihtiyarıyla (kötü seçimiyle) veya sû-i istimaliyle elinden kaçırdığı veyahut eli yetişmediği için şekvâ etmek, sabırsızlık göstermek, "Aman, ne yaptım böyle başıma geldi?" diye rububiyet-i İlâhiyeyi tenkit etmek gibi bir hâlet, maddî hastalıktan daha musibetli, mânevî bir hastalıktır. Kırılmış elle döğüşmek gibi, şikâyetiyle hastalığını ziyadeleştirir. Âkıl odur ki, "O kimseler ki, başlarına bir musibet geldiğinde 'Biz Allah'ın kullarıyız; dönüşümüz de ancak Onadır' derler." Bakara Sûresi, 2:156. sırrıyla teslim olup sabretsin, tâ o hastalık vazifesini bitirsin, gitsin. ON DOKUZUNCU DEVÂ Cemîl-i Zülcelâlin bütün isimleri, "Esmâü'l-Hüsnâ - Allah'ın en güzel isimleri" tabir-i Samedânîsiyle ( hiçbir şeye muhtaç olmayan Allah'ın ifadesiyle) gösteriyor ki, güzeldirler. Mevcudat (varlıklar) içinde en lâtif, en güzel, en câmi âyine-i Samediyet de hayattır. Güzelin aynası güzeldir. Güzelin mehâsinlerini (güzelliklerini) gösteren ayna güzelleşir. O aynanın başına o güzelden ne gelse güzel olduğu gibi, o hayatın başına dahi ne gelse, hakikat noktasında güzeldir. Çünkü, güzel olan o Esmâü'l-Hüsnânın güzel nakışlarını gösterir. Hayat, daima sıhhat ve âfiyette yeknesak (tekdüze) gitse, nâkıs (noksan) bir ayna olur. Belki bir cihette adem ve yokluğu ve hiçliği ihsas edip (hissettirip) sıkıntı verir, hayatın kıymetini tenzil eder (düşürür) , ömrün lezzetini sıkıntıya kalb eder (dönüştürür). Çabuk vaktimi geçireceğim diye, sıkıntıdan ya sefahete, ya eğlenceye atılır. Hapis müddeti gibi, kıymettar ömrüne adâvet (düşmanlık) edip, çabuk öldürüp geçirmek istiyor. Fakat tahavvülde ve harekette ve ayrı ayrı tavırlar içinde yuvarlanmakta olan bir hayat, kıymetini ihsas ediyor, ömrün ehemmiyetini ve lezzetini bildiriyor. Meşakkatte ve musibette dahi olsa, ömrün geçmesini istemiyor. "Aman güneş batmadı, ya gece bitmedi" diye sıkıntısından of, of etmiyor. Evet, gayet zengin ve işsiz, istirahat döşeğinde herşeyi mükemmel bir efendiden sor, "Ne haldesin?" Elbette, "Aman vakit geçmiyor; gel bir şeş beş oynayalım. Veyahut vakti geçirmek için bir eğlence bulalım" gibi müteellimâne (elem duyarcasına) sözleri ondan işiteceksin. Veyahut tûl-i emelden (uzun emelden) gelen, "Bu şeyim eksik; keşke şu işi yapsaydım" gibi şekvâları işiteceksin. Sen bir musibetzede veya işçi ve meşakkatli bir halde olan bir fakirden sor, "Ne haldesin?" Aklı başında ise diyecek ki: "Şükürler olsun Rabbime, iyiyim, çalışıyorum. Keşke çabuk güneş gitmeseydi, bu işi de bitirseydim. Vakit çabuk geçiyor, ömür durmuyor, gidiyor. Vakıa zahmet çekiyorum; fakat bu da geçer. Herşey böyle çabuk geçiyor" diye, mânen ömür ne kadar kıymettar olduğunu, geçmesindeki teessüfle bildiriyor. Demek, meşakkat ve çalışmakla, ömrün lezzetini ve hayatın kıymetini anlıyor. İstirahat ve sıhhat ise, ömrü acılaştırıyor ki, geçmesini arzu ediyor. Ey hasta kardeş! Bil ki, başka risalelerde tafsilâtıyla kat'î bir surette ispat edildiği gibi, musibetlerin, şerlerin, hattâ günahların aslı ve mayası ademdir (yokluktur). Adem ise şerdir, karanlıktır. Yeknesak istirahat, sükût, sükûnet, tevakkuf (durgunluk) gibi hâletler, ademe, hiçliğe yakınlığı içindir ki, ademdeki karanlığı ihsas edip sıkıntı veriyor. Hareket ve tahavvül ise, vücuttur (varlıktır) , vücudu ihsas eder. Vücut ise hâlis hayırdır, nurdur. Madem hakikat budur; sendeki hastalık, kıymettar hayatı sâfileştirmek, kuvvetleştirmek, terakki ettirmek (yükseltmek) ve vücudundaki sair cihazat-ı insaniyeyi o hastalıklı uzvun etrafına muavenettarane (yardım edercesine) müteveccih etmek (yönelmek) ve Sâni-i Hakîmin (Hikmetle Yaratanın) ayrı ayrı isimlerinin nakışlarını göstermek gibi çok vazifeler için, o hastalık senin vücuduna misafir olarak gönderilmiştir. İnşaallah çabuk vazifesini bitirir, gider. Ve âfiyete der ki: "Sen gel, benim yerimde daimî kal, vazifeni gör. Bu hane senindir, âfiyetle kal." YİRMİNCİ DEVÂ Ey derdine derman arayan hasta! Hastalık iki kısımdır. Bir kısmı hakikî, bir kısmı vehmîdir. Hakikî kısmı ise, Şâfî-i Hakîm-i Zülcelâl, küre-i arz (yeryüzü) olan eczahane-i kübrâsında (büyük eczahane) , her derde bir devâ istif etmiş. O devâlar ise dertleri isterler. Her derde bir derman halk etmiştir (yaratmıştır). Tedavi için ilâçları almak, istimal etmek (kullanmak) meşrudur; fakat tesiri ve şifayı Cenâb-ı Haktan bilmek gerektir. Derdi O verdiği gibi, şifayı da O veriyor. Hâzık (doktor) , mütedeyyin (dindar) hekimlerin tavsiyelerini tutmak, ehemmiyetli bir ilâçtır. Çünkü ekser (çok) hastalıklar sû-i istimâlâttan, perhizsizlikten ve israftan ve hatîattan ve sefahetten ve dikkatsizlikten geliyor. Mütedeyyin hekim, elbette meşru bir dairede nasihat eder ve vesâyâda (tavsiyelerde) bulunur. Sû-i istimâlâttan, israfattan men eder, teselli verir. Hasta o vesâyâ ve o teselliye itimad edip hastalığı hafifleşir; sıkıntı yerinden bir ferahlık verir. Amma vehmî hastalık kısmı ise, onun en müessir ilâcı, ehemmiyet vermemektir. Ehemmiyet verdikçe o büyür, şişer. Ehemmiyet vermezse küçülür, dağılır. Nasıl ki arılara iliştikçe insanın başına üşüşürler; aldırmazsan dağılır. Hem karanlıkta gözüne sallanan bir ipten gelen bir hayale ehemmiyet verdikçe büyür, hattâ bazan onu divane gibi kaçırır. Ehemmiyet vermezse, âdi bir ipin yılan olmadığını görür, başındaki telâşına güler. Bu vehmî hastalık çok devam etse, hakikate inkılâp eder (dönüşür). Vehham (aşırı vehimli) ve asabî insanlarda fena bir hastalıktır; habbeyi (taneyi) kubbe yapar, kuvve-i mâneviyesi kırılır. Hususan merhametsiz yarım hekimlere veyahut insafsız doktorlara rast gelse, evhamını daha ziyade tahrik eder. Zengin ise malı gider; yoksa ya aklı gider veya sıhhati gider. YİRMİ BİRİNCİ DEVÂ Ey hasta kardeş! Senin hastalığında maddî elem var. Fakat o maddî elemin tesirini izale edecek (yok edecek) ehemmiyetli bir mânevî lezzet seni ihata ediyor (kuşatıyor) . Çünkü, peder ve validen ve akraban varsa, çoktan beri unuttuğun gayet lezzetli o şefkatleri senin etrafında yeniden uyanıp, çocukluk zamanında gördüğün o şirin nazarları yine görmekle beraber; çok gizli, perdeli kalan etrafındaki dostluklar, hastalığın cazibesiyle yine sana karşı muhabbettarane baktıklarından, elbette onlara karşı senin bu maddî elemin pek ucuz düşer. Hem sen müftehirâne (övünerek) hizmet ettiğin ve iltifatlarını kazanmasına çalıştığın zatlar, hastalığın hükmüyle sana merhametkârâne hizmetkârlık ettiklerinden, efendilerine efendi oldun. Hem insanlardaki rikkat-i cinsiyeyi ve şefkat-i nev'iyeyi kendine celb ettiğinden, hiçten, çok yardımcı ahbap ve şefkatli dost buldun. Hem çok meşakkatli hizmetlerden paydos emrini yine hastalıktan aldın, istirahat ediyorsun. Ebette senin cüz'î elemin, bu mânevî lezzetlere karşı seni şekvâya değil, teşekküre sevk etmelidir. YİRMİ İKİNCİ DEVÂ Ey nüzul gibi ağır hastalıklara müptelâ olan kardeş! Evvelâ sana müjde ediyorum ki, mü'min için nüzul (iniş) mübarek sayılıyor. Bunu çoktan ehl-i velâyetten (Allah dostlarından) işitiyordum, sırrını bilmezdim. Bir sırrı şöyle kalbime geliyor ki: Ehlullah, Cenâb-ı Hakka vasıl olmak (ulaşmak) ve dünyanın azîm mânevî tehlikelerinden kurtulmak ve saadet-i ebediyeyi temin etmek için, iki esası ihtiyaren takip etmişler. Birisi: Rabıta-i mevttir (Ölümü düşünmek). Yani, dünya fâni olduğu gibi, kendisi de içinde vazifedar fâni bir misafir olduğunu düşünmekle, hayat-ı ebedîsine o suretle çalışmışlar. İkincisi: Nefs-i emmârenin (kötülüğü emreden nefis) ve kör hissiyatın tehlikelerinden kurtulmak için, çilelerle, riyazetlerle nefs-i emmârenin öldürülmesine çalışmışlar. Sizler, ey yarı vücudunun sıhhatini kaybeden kardeş! Sen ihtiyarsız, kısa ve kolay ve sebeb-i saadet olan iki esas sana verilmiş ki, daima senin vücudunun vaziyeti, dünyanın zevâlini ve insanın fâni olduğunu ihtar ediyor. Daha dünya seni boğamıyor, gaflet senin gözünü kapayamıyor. Ve yarım insan vaziyetinde bir zâta, nefs-i emmâre, elbette hevesât-ı rezile (rezil istekler) ile ve nefsânî müştehiyatla (nefsi arzularla) onu aldatamaz; çabuk o nefsin belâsından kurtulur. İşte, mü'min sırr-ı imanla ve teslimiyet ve tevekkülle, o ağır nüzul gibi hastalıktan, az bir zamanda, ehl-i velâyetin çileleri gibi istifade edebilir. O vakit o ağır hastalık çok ucuz düşer. YİRMİ ÜÇÜNCÜ DEVÂ Ey kimsesiz, garip, biçare hasta! Hastalığınla beraber kimsesizlik ve gurbet, sana karşı en katı kalbleri rikkate getirirse ve nazar-ı şefkati celb ederse, acaba Kur'ân'ın bütün sûrelerinin başlarında kendini "Rahmânü'r-Rahîm" sıfatıyla bize takdim eden ve bir lem'a-i şefkatiyle umum yavrulara karşı umum valideleri, o harika şefkatiyle terbiye ettiren ve her baharda bir cilve-i rahmetiyle zemin yüzünü nimetlerle dolduran ve ebedî bir hayattaki Cennet, bütün mehâsiniyle (güzellikleriyle) bir cilve-i rahmeti olan senin Hâlık-ı Rahîmine imanla intisabın (bağlanman) ve Onu tanıyıp hastalığın lisan-ı acziyle niyazın, elbette senin bu gurbetteki kimsesizlik hastalığın, herşeye bedel Onun nazar-ı rahmetini sana celb eder. Madem O var, sana bakar; sana herşey var. Asıl gurbette, kimsesizlikte kalan odur ki, iman ve teslimiyetle Ona intisap etmesin (bağlanmasın) veya intisabına ehemmiyet vermesin. YİRMİ DÖRDÜNCÜ DEVÂ Ey mâsum hasta çocuklara ve mâsum çocuklar hükmünde olan ihtiyarlara hizmet eden hasta bakıcılar! Sizin önünüzde mühim bir ticaret-i uhreviye (ahiret ticareti) var. Şevk ve gayretle o ticareti kazanınız. Mâsum çocukların hastalıklarını, o nazik vücutlarına bir idman, bir riyazet ve ileride dünyanın dağdağalarına mukavemet verdirmek için bir şırınga ve bir terbiye-i Rabbâniye gibi, çocuğun hayat-ı dünyeviyesine ait çok hikmetlerle beraber ve hayat-ı ruhiyesine ve tasaffî-i hayatına medar olacak büyüklerdeki keffâretü'z-zünub yerine, mânevî ve ileride veyahut âhirette terakkiyât-ı mâneviyesine medar (manevi yükselişlere sebep) şırıngalar nev'indeki hastalıklardan gelen sevap, peder ve validelerinin defter-i a'mâline (amel defterine) , bilhassa sırr-ı şefkatle çocuğun sıhhatini kendi sıhhatine tercih eden validesinin sahife-i hasenâtına (iyilikler defterine) girdiği, ehl-i hakikatçe sabittir. İhtiyarlara bakmak ise, hem azîm sevap almakla beraber, o ihtiyarların-ve bilhassa peder ve valide ise-dualarını almak ve kalblerini hoşnut etmek ve vefâkârâne hizmet etmek, hem bu dünyadaki saadete, hem âhiretin saadetine medar olduğu, rivâyât-ı sahiha ile ve çok vukuat-ı tarihiye ile (tarihi olaylarla) sabittir. İhtiyar peder ve validesine tam itaat eden bahtiyar bir veled, evlâdından aynı vaziyeti gördüğü gibi; bedbaht bir veled, eğer ebeveynini (anne-babasını) rencide etse, azâb-i uhrevîden başka, dünyada çok felâketlerle cezasını gördüğü, çok vukuatla sabittir. Evet, ihtiyarlara, mâsumlara, yalnız akrabasına bakmak değil, belki ehl-i iman-madem sırr-ı imanla uhuvvet-i hakikiye (hakiki kardeşlik) var-onlara rast gelse, muhterem hasta ihtiyar ona muhtaç olsa, ruh u canla ona hizmet etmek İslâmiyetin muktezasıdır (gereğidir). YİRMİ BEŞİNCİ DEVÂ Ey hasta kardeşler! Siz gayet nâfi (faydalı) ve her derde devâ ve hakikî lezzetli kudsî (kutsal) bir tiryak (ilaç) isterseniz, imanınızı inkişaf ettiriniz (geliştiriniz). Yani, tevbe ve istiğfar ile ve namaz ve ubudiyetle, o tiryak-ı kudsî olan imanı ve imandan gelen ilâcı istimal ediniz (kullanınız). Evet, dünyaya muhabbet ve alâka yüzünden, güya, adeta ehl-i gafletin dünya gibi büyük, hasta, mânevî bir vücudu vardır. İman ise, o dünya gibi zeval ve firak darbelerine, yara ve bere içinde olan o mânevî vücuduna birden şifa verip, yaralardan kurtarıp hakikî şifa verdiğini pek çok risalelerde kat'î ispat etmişiz. Başınızı ağrıtmamak için kısa kesiyorum. İman ilâcı ise, ferâizi (farzları) mümkün oldukça yerine getirmekle tesirini gösteriyor. Gaflet ve sefahet ve hevesât-ı nefsâniye ve lehviyât-ı gayr-ı meşrua (meşru olmayan oyunlar) , o tiryakın tesirini men eder. Hastalık madem gafleti kaldırıyor, iştahı kesiyor, gayr-ı meşru keyiflere gitmeye mâni oluyor; ondan istifade ediniz. Hakikî imanın kudsî ilâçlarından ve nurlarından, tevbe ve istiğfarla, dua ve niyazla istimal ediniz. Cenâb-ı Hak sizlere şifa versin, hastalıklarınızı keffâretü'z-zünub yapsın. Âmin, âmin, âmin. "Dediler: Bizi buna eriştiren Allah'a hamd olsun; yoksa Allah hidayet etmeseydi, biz kendiliğimizden buna erişemezdik. Gerçekten Rabbimizin peygamberleri bize hakkı getirdiler." A'râf Sûresi, 7:43. "Seni her türlü noksandan tenzih ederiz. Senin bize öğrettiğinden başka bilgimiz yoktur. Muhakkak ki Sen, ilmi ve hikmeti herşeyi kuşatan Alîm-i Hakîmsin." Bakara Sûresi, 2:32. Allahım! Kalblerin derman ve devâsı, bedenlerin âfiyet ve şifası, gözlerin nur ve ziyası olan Efendimiz Muhammed'e , âilesine ve ashabına salât ve selâm et. Said Nursi Metin http://www.nesil.com.tr adresinden alınmıştır.

1.si Günlük 1-1,5 avuç yenen TUZSUZ AZ KAVRULMUŞ NEVŞEHİR KABAK ÇEKİRDEĞİ mesane kapasitesini artırır. kullandıkça farkı hissedersiniz. 300cc lik mesaneyi 500-600cc ye cıkarabiliyor. 2. de bitkisel bir ilaç BioCran 42 YTL Kullanım Alanları: İçeriğindeki cranberry ekstresi ve yararlı probiyotikler ile üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde ve tekrarlayan enfeksiyonların profilaksisinde kullanılır. Etkinliğinin artması için barsakta çözünecek formda hazırlanmıştır. Hekim tercihine ve hastanın klinik tablosuna göre tek veya antibiyotiklerle birlikte kullanılır. Kullanım Şekli: Günde 1-2 Kapsül. 60 kapsüllük ambalajda kullanıma sunulmuştur. 25oC nin altında ve çocukların ulaşamayacakları yerlerde saklayınız. Etken maddeler: 1- Cranberry Vaccinium cinsinden Türkçede çay üzümü veya çoban üzümü denilen bir çalı ailesinin üyesidir. Vaccinum cinsinin Kuzey yarım küre nin serin ve dağlık bölgelerinde yetişen 450den fazla türü vardır. Yabanmersini, 30-35 cm yüksekliğinde kırmızıdan mor renge kadar dolgun ve etli meyveleri olan küçük bir çalıdır. Meyveleri Temmuzdan Eylüle kadar toplanabilir. Uzun yıllar boyunca süren araştırmalar Cranberry bitkisinin üriner sistem enfeksiyonlarında etkili olduğunu ortaya koymuş ve insanların yıllardır kullana geldikleri bir bitki olma özelliğini kaybetmemiştir. Cranberry bitkisi üriner sistem mukozasına yapışan bakterilerin engellenmesine, böylece üriner sistem duvarında enfeksiyon gelişiminin önlenmesine yaradığı ispat edilmiştir. Saint Hildegard of Bingen (1098-1179) tarafından adet kanamalarını düzenleyen bir meyve olarak tavsiye edilmiştir. 16. Y.Y Almanya sında yaşayan herbalistler (Şifalı Bitki Uzmanları) ise ( Hieronymus Bock gibi), yabanmersini meyvelerini mesane taşları için bir çare olarak tavsiye etmişlerdir. 18. Y.Y dan itibaren özellikle Almanya da yabanmersini meyvelerinin tedavi amaçlı olarak herbalist ve hekimler arasında kullanımı yaygınlaşmıştır. Bu kişiler Yabanmersini preparatlarını, çeşitli barsak hastalıkları, tifo ve karahumma, ağız, deri ve üriner sistem enfeksiyonları, gut ve romatizma için kullanmışlardır. Yapısında %25 antosiyanidin, %7 kadar tanen, çeşitli alkaloidler (myrtine ve epimyrtine gibi), 12 farklı fenolik asit (phenolic acid) ve 3 glikozid ( quercitrin,isoquercitrin, hyperoside) bulunmaktadır. 2-Probiyotikler: İdrar Yolları Enfeksiyonu Üzerine Etkisi Üriner sistem enfeksiyonları her sene milyonlarca insanı etkileyen ciddi sağlık problemleridir.Üriner sistem enfeksiyonları çok sık görülür- solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırayı alır. Kadınlarda daha sık görülür. Beş kadından biri hayat boyu en az bir kere idrar yolu enfeksiyonu geçirir. Erkeklerde Üriner sistem enfeksiyonları daha nadir görülmesine rağmen görüldüğünde ciddi olabilir. Probiyotik bakteriler ; Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Bacillus gibi cinsler içerisinde yer alan, barsaklarda canlılığını koruyabilen, insan sağlığına faydalı bakterilerdir. Bu bakteriler barsak yüzeyine tutunarak enterik enfeksiyon riskini azaltırlar ve metabolizmaya yardımcı olurlar. Bazı toksik gıda bileşenlerini parçalayarak, istenmeyen mikroorganizmaların zararlı metabolitler oluşturmalarını önleyerek, zararlı mikroorganizmaları elimine ederek sağlıklı bir yaşamın devamını mümkün kılarlar. Ayrıca, bu bakterilerin laktoz hidrolozi, serum kolestrol düzeyinin azaltılması, kolon kanserinin önlenmesi, bağışıklık sisteminin uyarılması gibi birçok faydaları vardır. Probiyotikler genital ve üriner sistem enfeksiyonlarını gidermede ve önlemede etkilidirler. Probiyotikler bu özelliklerini aşağıdaki mekanizmalar ile sağlarlar: a) Vajina pHsının düşürülmesi. B) Salgıladıklar H2O2 ve bakteriyosinlerin bakterileri etkisizleştirmesi. c) Hastalık yapan bakterilerin mukozaya yapışmasının engellenmesi (kompetetif inhibisyon).

Hayat kurtaran 16 ipucu Londra'daki Kine College Hastanesi Yaslanma Bilimi Enstitüsü tarafından yapılan bir araştırma, vücudumuzun bize hayatimizi kurtaracak tam 16 ipucu verdiğini ortaya koydu. Sağlıklı yasam konusunda birçok araştırmaya imzasını atan; Londra'daki Kine College Hastanesi Gerontoloji (yaslanma bilimi) Enstitüsü'nde araştırmalarını yürüten Prof. Dr. Robert Bale, "Sadece parmaklarınızın uzunluğu bile sizin sağlığınız hakkında kayda değer bilgi sahibi olmamızı sağlıyor aslında. Siz de vücudunuzla ilgili önemli detaylara; dikkat ederek sağlığınızı koruyabilirsiniz " diyor ve ekliyor: "Vücudunuz; siz fark etmeden sağlığınızla ilgili en önemli ipuçlarını veriyor." Prof. Bale’ye göre, tırnaktan gözlere, doğum kilosundan avuç içine kadar vücuttaki her şey birer gösterge. O halde bir test yaparak ne kadar sağlıklı olduğumuzu anlamak mümkün. Bale’nin " İste hayatinizi kurtaracak 16 ipucu" dediği test söyle: 1.Tırnaklar Tırnaklarınıza dikkatle bakin. Eğer hafif mavilik yâda; morluk görürseniz bu bir kalp hastalığıyla karsı karsıya olduğunuz anlamına gelebilir. Tırnaklarınızın aşırı kalın olması ya da üstlerinde tümsekler olması da nefes alma hatta akciğer sorunlarıyla karsı karsıya olduğunuzu gösterebilir. 2. Nefeslerinizi Sayın Eğer dakikada 15 kez ve daha altında nefes alıp veriyorsanız sağlıklı ciğerlere sahipsiniz demek... Eğer 25 kez nefes alıp veriyorsanız o zaman sağlığınıza dikkat etmelisiniz. 3. Gözler Aynada gözlerinizden birine bakin. İris’in etrafında beyaz bir daire varsa kolesterol seviyeniz yüksek anlamına geliyor. Bu ayni şekilde yaklaşan kalp sorunlarının da en büyük habercisi. 4. Avuç içinize bakin Avuç içlerinize dikkatle bakin. Eğer kırmızı ve lekelilerse karaciğerinizde sorun var demek. 5. Hafıza kontrolü Bir tepsinin üstüne rasgele 10 eşya koyun. Tepsiye sadece 10 saniye bakin. Kaç tanesini hatırlayabildiniz? İyi bir hafızanızın olması Alzheimer'le karsılaşma riskinizin daha az olacağı anlamına geliyor. 6. Kas kontrolü Sırt üstü yatın. Bacaklarınız dümdüz olsun. Bir bacağınızı havaya kaldırın. Bir kişinin ayağınıza bastırmasını isteyin. Eğer bacağınız yere düşüyorsa, kaslarınız da bir zayıflık olduğu anlamına geliyor. 7. Görünüş Gözünüzün hemen altında elmacık kemiğiniz üzerine bir cetvel yerleştirin. Sonra cetvelin üstüne bir kredi kartı yerleştirin kartı en rahat okuduğunuz uzaklığı ölçün. Ne kadar yakına gelirse gelsin kartı rahat okuyabiliyorsanız göz sağlığınızın iyi olduğu anlamına geliyor. 8. Tiroit misiniz? Kollarınızı yere paralel olarak tam karsınızda birleye uzanıyormuş gibi uzatın. Ellerinize dikkat edin. Eğer elleriniz bu pozisyonda titriyorsa o zaman tiroit olma riskiniz çok. 9. Düz yürümek Yere bir metre uzunluğunda bir çizgi çizin. Üzerinde rahat yürüyebiliyorsanız, vücudunuzun koordinasyonu iyi isliyor demektir. 10. Doğum kilonuz Annenize kaç kilo doğduğunuzu sorun. 3 kilonun altında doğmuşsanız kalp sorunlarıyla karsı karsıya kalabilirsiniz. 11. Beliniz kalın mı? Vücut sekliniz elmaya benziyorsa, yani yağlarınız belinizin çevresinde toplanıyorsa, kalp sorunu yasama riskiniz daha fazla. 12. Tuvalet sıklığı Her 3 saatte bir tuvalete birden çok gitme ihtiyacı mı hissediyorsunuz? Diyabetin en erken alarmlarından biri sık tuvalete gitmektir. 13. Nabız kontrolü Nabzınız ne kadar yavaş atıyorsa o kadar uzun yasayacaksınız demektir. Yani nabzınız 70'in altındaysa sağlıklısınız anlamına geliyor. 14.Dişlerinizi fırçalayın Eğer dişleriniz kanıyorsa, kalbiniz tehlikede demektir. 15. Parmak uzunluğu İşaret ve yüzük parmakları ayni uzunlukta olan kişilerin kalp krizi geçirme riski daha fazla. 16. Ayak Bilekleri Bas parmağınızla ayak bileğinizin arka kısmına bastırın. Eğer bastırdığınız noktada çok fazla çukurluk oluşuyorsa, o zaman kalp, akciğer, böbrek sorunlarıyla karsı karsıya kalabilirsiniz.

Engelliler için yeni proje A.A Özürlüler İdaresi Başkanlığının (ÖZİDA) başlattığı “Örnek Engelsiz Kent” projesiyle Keçiören'de, engellilerin günlük yaşamını kolaylaştıracak örnek mekanlar tasarlanacak. ÖZİDA ile Keçiören Belediyesi arasında önümüzdeki günlerde imzalanması planlanan protokol, yerel yönetimlerin engellilerle ilgili kendi ilçelerinde örnek mekanlar tasarlamasına katkı sağlayacak. “Engelsiz Türkiye” projesi çerçevesinde pek çok ilde engellilere ulaşılabilirlik yönünden uygun mekanlar oluşturulması için yerel yönetimlerle seminerler düzenlendi. Engellilik konusunda Türkiye'de bilinç oluşturulması amaçlanan bu çalışmalar kapsamında başlatılan “Örnek Engelsiz Kent” projesiyle, örnek büyükşehir belediyesi olarak Konya, örnek il olarak Karaman, örnek ilçe olarak da Hendek'te engellilere uygun mekanlar yapılacak. Türkiye'deki tüm il, belediye ve ilçelere örnek teşkil etmesi ve yetkililerin bu örnekler çerçevesinde engellilerin daha kolay yaşayabilecekleri mekanlar tasarlayabilmeleri için uygulanan projenin bir ayağı da Keçiören'de hayata geçirilecek. HAMİLE VE YAŞLI VATANDAŞLAR DA YARARLANACAK Keçiören Belediyesiyle ÖZİDA arasında 2 Eylül Salı günü imzalanması planlanan protokolle, Keçiören'de “örnek bir kavşak”, “park”, “yol” ve “bina”, engellilerin günlük hayatlarını kolaylaştırmak için düzenlenecek. Engelli vatandaşların yanı sıra hamile, yaşlı, bebek arabalı ebeveynlerle, kilolu vatandaşların da hayatlarını kolaylaştırması hedeflenen projede, ilk etapta belediyede görev yapan yönetici ve teknik personel, engellilerin ulaşılabilirlikle ilgili sorunlarını içeren bir seminere katılacak. Keçiören Belediyesi ve ÖZİDA tarafından uzman personellerin görevlendirileceği ortak bir komisyon oluşturulacak proje çerçevesinde, belediyenin sorumluluğu altındaki alanda ulaşılabilirlik yönünden yapılı çevrede ve belediye hizmetlerinde var olan engeller belirlenerek komisyon tarafından bir rapor ve eylem planı hazırlanacak. Komisyon, daha sonra engellilerle ilgili ilk çalışmalarını gerçekleştirecek.

Kapsamlı bir kök hücre dosyası olmuş tşkler zehra. Ayrıca son olarak türk doktorların buldugu kök hucre haberi de var http://www.omurilikfelclileriyiz.biz/index...6entry156

Türk bilim insanları, insan kök hücresinin yeniden programlanması konusunda yeni bir buluşa imza attılar. Yeditepe Üniversitesi Mütevelli Heyeti Başkanı Bedrettin Dalan, Mühendislik ve Mimarlık Fakültesi Genetik ve Biyomühendislik Bölümü Başkanı Prof. Dr. Fikrettin Şahin yönetimindeki bir grup bilim insanının yaptığı yeni programlamayla bundan sonra hücresel gen tedavisinin emniyetli bir şekilde yapılmasının önünün açıldığını bildirdi. DİŞ KÖKÜNDEN GELİŞTİRİLDİ Çalışmanın kamuoyuna tanıtımı amacıyla Yeditepe Üniversitesi 26 Ağustos Yerleşkesi'nde düzenlenen basın toplantısında konuşan Dalan, eskiden insanda sadece göbek bağında ve daha sonra diş kökünde var olduğu ispatlanan kök hücreyi yeniden programlayarak bir nevi embriyonik kök hücre haline getirildiğini hatırlattı. ÖLÜMCÜL HASTALIKLARIN ÇARESİ KÖK HÜCRE TEDAVİSİ Embriyonik hücrenin özelliğinin çoğalarak, bölünerek, yeni hücreler yaratabilmesi, yani canlıdan canlı yaratma hadisesi olduğunu ifade eden Dalan, ''Bunun için eskiden kordonlar saklanıyordu çocuklar doğunca... Arkadaşların teknolojisiyle bu kordon bankacılığı, diş bankacılığı artık dünyada sonuna gelmiş oluyor. Çünkü şimdi insanın bankası kendi dişinde saklı. Bu ispat edildi. Bunu daha kolay saklanır hale dişi değil de hücreyi saklayacak hale geldiler. İkincisi de şimdiye kadar yeniden programlama yapılmış. Ancak bunlar iyileştirme için hastalıklarda kullanıldığı zaman kendi içinde başka yan tesirleri olabiliyor. Kanserler olabiliyor, hastalıklar ortaya çıkartabiliyor. Bu ekibin yaptığı yeniden programlamada, bu yan etkiler tamamen ortadan kaldırılmış oluyor. PROGRAMLANMIŞ HÜCRE HASTALIKLARI YENECEK Bunun anlamı da şu; bundan sonra hücresel gen tedavisinin emniyetli bir şekilde yapılmasının önü dünya çapında daha emniyetli şekilde açılmış olacak. Gen tedavisi dediğinizde kanserden tutun, aklınıza ne geliyorsa bir sürü hastalıkların daha emniyetli bir şekilde hücresel gen tedavisi yoluyla tedavi edilmesinin yolu açıldı. Karaciğer hastalıkları, bir sürü hastalıkların dolasıyla genetik olarak emniyetli bir şekilde tedavi edilebilmesinin yolu bugün itibarıyla açıldı.'' Dalan, bu teknolojinin dünyada ilk olduğu, son derece geniş araştırmalarla yapıldığını ve bulunduğunu ifade ederek, patent için müracaatın da gerçekleştirildiğini bildirdi. 60 MİLYON DOLARLIK YATIRIM YAPILDI Üniversitenin Genetik ve Biyomühendislik Bölümü'nce daha birçok önemli çalışmanın yapıldığını belirten Dalan, insanlık için tehlike oluşturan sivrisinekleri tümüyle yok edecek çalışmaların üniversitede tamamlandığını söyledi. Dalan, ''Çalışmalar inşallah tamamen bittiğinde, insanın bir düşmanı daha yer yüzünden yok olacak. Sivrisineğin larvasını tamamen yok eden çalışmalar bakteriyel çalışma ile bitirildi'' dedi. Bölüm bünyesinde yapılacak çalışmalar için 60 milyon dolar yatırım yapıldığını kaydeden Dalan, çalışmalar ilerledikçe yatırımlarının artacağını ifade etti. EBMRİYONİK HÜCRELER Yeditepe Üniversitesi Mühendislik ve Mimarlık Fakültesi Genetik ve Biyomühendislik Bölüm Başkanı Prof. Dr. Fikrettin Şahin yeniden programlamanın yetişkin olan hücreleri geriye doğru dönüştürerek hastalıkların tedavisinde kullanılan ve her türlü hücre tipine dönüşebilen embriyonik hücreler haline getirilmesi anlamına geldiğini anlattı. Şu ana kadar kullanılan kordon kanı yerine insan 20 yaş dişlerindeki dental folikül hücreler üzerine çalıştıklarını ifade eden Prof. Dr. Şahin, şöyle konuştu: ''Bugün şunu söyleyebiliyoruz; dental folikül hücrelerinden elde edilen mezenkimal hücreler, bizim için iyi bir yetişkin kök hücre kaynağıdır. Kordon kanı gerçekten çok iyi bir kök hücre kaynağıdır ama kordon kanı bankası olmadığında bu şansı kaybetmiş oluruz. Ancak bugün yapılan çalışmalar şunu gösteriyor; aslında biz çok şey kaybetmiş değiliz. İnsan 20 yaş dişindeki dental folükül hücreleri aslında çok çok önemli. Dental folikül hücreleri doğumdan sonra doku oluşturan tek hücre tipi. Diğer yetişkin hücrelerin tamamı doğum ve doğumdan sonra 3 aylık döneme kadar şekilleniyorlar ama bu hücreler doğumdan sonra doku oluşturan hücreler ve insanoğlu için çok iyi bir hücre kaynağı.'' Kök hücre teknolojilerinin sınırlı olduğunu, gen aktarımında virüs kökenli vektörlerin kullanıldığını anlatan Prof. Dr. Şahin, bu çalışmalarında kullandıkları yöntemi şöyle anlattı: ''Bu viral vektörlerin, genom üzerinde sıçrama yapması ve kanser riski oluşturduğu için biz buna alternatif bir teknoloji geliştirdik. Diyoruz ki viral vektör kullanmayacağız. Bakterilerde bulunan kromozoma benzeyen ögeler olan plazmitler, bu teknikle sizin işinizi görür. Hem dental folikül hücrelerde, hem de başka kök hücrelerde plazmitlerle aktarılmış olan genlerde yeniden programlama yapabilirsiniz.'' YARALARI İYİLEŞTİRDİ Çalışmalarında daha sonra elde ettikleri bu hücre tiplerinin hastalık tedavisindeki yerini de model hayvan deneyleri üzerinde araştırdıklarını belirten Prof. Dr. Şahin, ''Şu anda yara iyileştirilmesinde bir ön çalışma sonuçlarımız var. Bizim için pozitif denebilecek gelecek vaat eden sonuçlar. İyi sonuçlar almaya devam ettiğimiz sürece bu teknoloji gelecekte birçok hastalığın tedavisinde kök hücrenin önündeki engelleri kaldırmada bize faydalı olacaktır'' diye konuştu. Yetişkin insan kök hücresinin yeniden yapılanmasında diğer çalışmalara kıyasla kendi çalışmalarının en büyük farkının ''viral vektör yöntemi''ni kullanmamaları olduğunu vurgulayan Prof. Dr. Şahin, ''Bizim kullandığımız teknolojide şu anda o risk yok. Biz plazmit kullanıyoruz. Plazmit, bakterilerde bulunan kromozoma benzeyen ögelerdir diyebiliriz'' dedi. Bir soru üzerine, ileride hücrelerle organ üretimi söz konusu olursa bu yöntemin işe yarayabileceğini belirten Prof. Dr. Şahin, şu anda hastalıkların tedavisinde kök hücre kullanımı ile ilgili alanlara yoğunlaştıklarını dile getirdi. İNSAN ÖMRÜNE KATKISI Prof. Dr. Şahin ''Çalışma insan ömrünü uzatacak mı?'' şeklindeki soru üzerine de hayat standartlarını yükselten her şeyin insan ömrünün uzamasında katkısı olacağını vurgulayarak, Türk insanının ortalama ömrünün 1950'li yıllara kıyasla yükseldiğini hatırlattı. Prof. Dr. Şahin, şunları kaydetti: ''Bu teknoloji eğer hastalıkların tedavisinde kullanılabilirse ve aynı zamanda ihtiyaç duyduğumuz organlarımızın yenilenmesinde, tedavi edilmesinde kullanılabilirse tabii ki hayat standartlarımızı yükselteceği için ömrümüzü uzatabilir. Ancak bugün bu çalışmaları yapmadan, bilimsel verilere dayanmadan 'şu kadar yaşayacaksınız' demek, ancak şarlatan işidir benim işim değil.'' .paylas { font:bold 12px Arial, Helvetica, sans-serif; border:1px solid #CCCCCC;}.paylas TD.start { font:bold 16px Arial, Helvetica, sans-serif; padding:3px;}.paylas a { font:bold 14px Arial, Helvetica, sans-serif; text-decoration:none; color:#003366;}.paylas a:hover { font:bold 14px Arial, Helvetica, sans-serif; text-decoration:none; color:#FF0000;}

Bencede çok umut verici bir haber diğer kök hucre çalışmalarındn çok farklı ciddi ciddi basın toplantısını bile yaptılar. Bundan sonra bütun ülkeler diş kökünden hücre alarak tedaviye başlar ve geliştirirler.

izlemek lazım

Güzel bi aşk filmi ama benim tarzım değil izlemem Tşkler paylaşım için

Estetik plastik cerrah ve dermatologlar, doğrudan gelen güneş ışınlarından ve solaryumdan uzak durmanın cilt kanserlerinin önlenmesinde önemli olduğunu söylüyor Estetik plastik cerrah Doç. Dr. İbrahim Aşkar, cilt kanserinde doğru bilinen yanlışlar ve yanlış bilinen doğruları anlattı.. “Doğuştan olan benler zararsızdır.” Kesinlikle yanlış bir düşünce. Özellikle bazı doğuştan benlerde kanser riski daha yüksektir.” “Derideki benler alındığında kötü huy kazanır.” Bu da maalesef halk arasında yaygın bir kanı şeklinde gezinen çok yanlış bir cümledir.” “Kötü huylu yaralar ameliyat edilmesi durumunda bıçak değmesi ile yayılır, hasta ölür.” Tamamen gerçek dışıdır. Uygun bir planlama ve cerrahi ile erken yakalanan kanserler rahatlıkla ortadan kaldırılmaktadır.” “Siğiller okutmayla geçer.” Bu da sadece batıl inanıştır.Ozon tabakasının incelmesine bağlı olarak, cilt kanserine yakalananların sayısı her geçen gün artıyor. Uzmanlar, “Güneş ışınlarına (ultraviyole) direk maruz kalmayın” diye uyarıyor. Cilt kanserinden korunma yolunun düzenli olarak cildin kontrol edilmesinden geçtiğini söyleyen Doç. Dr. İbrahim Aşkar, vücutta bulunan benlerde büyüme, küçülme, kaşıntı gibi durumlarda zaman kaybetmeden doktora başvurulması gerektiğini belirtti. İyileşmeyen yaranız bulunuyorsa: Cilt kanseri hakkında bilgi verir misiniz? Cilt kanserleri güneşe maruz kalınan ve gözle görülen yerlerde ortaya çıkar. Bu nedenle erken dönemde ilerlemeden fark edilip, tanı konabilir. Tedavisi erken yapıldığından sonuçları da o oranda iyi olmaktadır. Yüz ve eller gibi güneşe maruz kalınan yerlerde bir aydan daha fazla iyileşmeyen yara olduğunu fark ettiğinizde bir an önce uzmanlara başvurmak gerekir. Kaç tür cilt kanseri vardır? İyileşmeyen yaradan alınacak biyopsi değerlendirmesi ile kanserin varlığı araştırılabilecek ve tanı konabilecektir. Kanser değilse de yine tanıya göre tedavi edilebilir. 3 tür cilt kanseri vardır. Cilt kanserlerinden kötünün iyisi diyebileceğimiz “bazal hücreli karsinom”dur. Çok yavaş seyirli olan bu hastalık genellikle ortası çökük bir yara şeklinde kendini gösterip, yıllar içinde genişler. Daha hızlı seyredeni örneğin aylar içinde gelişen cilt kanseri “yassı hücreli karsinom”dur. Bazal hücreli karsinomdan daha kötü olup, erken tanı konursa, tedavisi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. En kötüsü ise “malign melanom” dediğimiz tipidir ve ben şeklinde başlar ya da bir benin büyüyüp yayılması veya kanayan yara haline gelmesi ile kendini gösterir. Bazen benin etrafında yeni çıkan benler olarak kendini gösterir. Çok hızlı ilerleyen malign melanom için zaman çok önemlidir Kimlerde sıklıkla görülür? Beyaz tenliler, cildi kolay çillenenler, fazla sayıda beni olanlar, ailede cilt kanseri olanlar, güneş altında fazla kalanlar, tropik iklimde yaşayanlar, ışın tedavisi geçirenler, uzun süre açık kalan yaralar, değişik kimyasal maddelerle uğraşanlar, sık sık küçük yaralanma geçirenler cilt kanseri için riskli kişiler olarak kabul edilirler. Sık cilt kanseri dudaklarda, burun sırtı ve çevresinde, kulak kepçesinde, kellerde kafa derisinde ve ellerde görülebilir. Yeni beliren bir ben; büyüyen, yara halini alan, çoğalan bir ben cilt kanserinin habercisidir. Cilt kanserini nasıl tanıyacağız? Birçok insan cilt kanseri olduğunun farkında olmaz. Genel olarak; beyaz ve pembe renkli küçük bir kitle şeklinde; yüzeyi düzgün, parlak veya çukur şeklinde; kuru, pullu, kırmızı bir nokta şeklinde; kabuklu, kırmızı, yumru şeklinde; kabuklu yan yana küçük kitleler şeklinde; bir yara izine benzeyen beyaz bir yama şeklinde olabilirler. 2-4 haftada iyileşmeyen, kanama ve ağrı yapabilen bu türdeki lezyonların kanser olabileceklerini düşünmek gerekir. n Hangi yaşlarda kansere yakalanılıyor? Cilt kanserinin en sık görüldüğü yaş 45-60 arasıdır. Fakat bunun yanı sıra 20 yaşında da cilt kanserine yakalanan hastalarımız oldu. Korunma yolları nelerdir? Cilt kanserleri, güneşe maruz kalan özellikle güneşin dik geldiği yerlerde daha sık görüldüğünden güneş ışığından korunmaya özen göstermelidir. Güneş ışığının etkisi yıllar geçtikçe daha fazla artmaktadır. Hava kirliliği atmosferin güneşin özellikle zararlı ışınları olan ultraviyole ışınlarından koruyucu tabakası olan ozon tabakasını azaltmaktadır. Güneş ışığının etkisinin en fazla olduğu saat 10-16 arası güneşe çıkmamak ya da çıkmak zorunda iseniz güneş ışığından koruyucu kremler kullanarak çıkmanız ve gölgesi büyük şapkalar kullanmanız daha önleyici olacaktır. Mor ötesi ışın yayan elektrik lambaları ve bronzlaşma için kullanılan solaryum cihazları da cilt kanserlerinin oluşmasında etkili olmaktadır. Bu tip ışık kaynaklarından uzak durmak yine cilt kanserlerinin önlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Her tür kanser türünde erken tanı ve tedavi yapıldığında yüz güldürücü sonuçlar alındığını bir kez daha vurgulamak faydalı olacaktır. Tedavisi nasıl oluyor? Cerrahi girişimlerdir. Kanserli doku çıkarılırken çevreden kanserin türüne göre bir miktar sağlıklı doku da çıkarılır. Her zaman tekrarlama riskini sıfıra indirmek mümkün değildir. Cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan ya da başka organlara yayılan kanserlerde ışın tedavisi (radyoterapi) ve kemoterapi (ilaç tedavisi) ile çare aranır. Bu tedaviler cilt kanserini tamamen ortadan kaldırmaz. Kısmen faydalı olabilirler. Unutmamak gerekir ki, cilt kanserlerinin cerrahi tedavisi estetik bir girişim değildir.

FINIKE'NIN EN SANSLI INSANLARI VE ATATURK Finike'li Hasan Cavus ve Kemal Ozada, gorevleri geregi bizzat Ataturk'un yakininda bulunmak seref ve bahtiyarligina erdiler. Ne mutlu onlara. Finike'li Hasan Cavus Finike'nin Yazir koyunden Hasan Cavus, Ankara Muhafiz Alayi 3. Bolukte basarili hizmetlerde bulundugundan komutani Binbasi Ismail Hakki Teker kendisini Ataturk'un Ankara'daki koskune koruma tayin ederek odullendirmistir. Hasan Cavus bu serefli gorevi 12 erle birlikte surdurmustur. Ataturk'le ilgili cok yerde yazilip cizilen bir olay vardir. Ataturk'un gurestirdigi ve "Pasam, sizi yedi duvel yenemedi, ben nasil yenerim?" diyen Mehmetcik anektotunun gercek kahramaninin Finike'li Hasan Cavus oldugundan belki cogu Finike'linin haberi yoktur. Ataturk Mehmetciklerle sohbet etmeyi, sakalasmayi cok severdi. O sabah yine keyifliydi. Nuri Conker'le birlikte koskun bahcesine indi ve tum Mehmetcikleri yanina cagirdi, "Hadi bakalim, ne pehlivan oldugunuzu gorelim" dedi. Guresmelerini istedi. Mehmetcikler bu duruma sevindiler. Cunku Ata'nin huzurunda guresmek herkese nasip olmazdi. 12 Asker nobeti birbirlerine devrederek gurestiler. Sanki kucuk bir turnuva yapilmisti. Gureslerin sonunda hep Hasan Cavus galip geldi. Ata cok keyifliydi. "Hasan Cavus, ufak tefeksin ama masallah iyi guresiyorsun" diye iltifat etti. O'nun gozlerine bile bakamazdik. Basim yerde, "Sagolun Pasam" diyebildim. "Finike'de baska pehlivanlar var mi?" diye sordu. Ben "Olmaz olur mu Pasam, Finike yigit yatagidir" dedim. O, guzel gulusuyle; "Simdi soyle bakalim, herkesi yendin, peki bir de benimle gures, bakalim beni de yenebilecek misin?" dedi. Sasirip kalmistim. Dogrusu o gune kadar hic kimseye boyle bir teklifte bulunmamisti. Onunla nasil guresirdim? Ellerim kollarim zangir zangir titremeye basladi. Bir seyler soylemek istedim ama dilim dolasiyordu. Ancak "Sizi yedi duvel yenememis pasam, ben nasil yenebilirim?" diyebildim. Guldu, cevabim cok hosuna gitmisti. Ciplak sirtima sevgi dolu bir tokat vurdu; "Yedi duvel beni degil Hasan Cavus, sizi yenemedi. Mehmetcigi, Turk milletini yenemedi" dedi. Hasan Cavus 29 Ekim 1998 gunu Cumhuriyetin 75. yilinda hayata gozlerini yumdu… Finike'li Kemal Ozada Finike'li ikinci kahramanin adi Kemal Ozada'dir. 1907 Dogumlu olan Kemal Ozada, 1982 yilinda vefat etmistir. Kemal Ozada daha once Ismet Pasa'nin yaninda dort yil yakin koruma gorevi yapmis, daha sonra da Ataturk'un koruma ve soforlugunu yapmak uzere, onun yanina gecmis ve vefatina kadar bu serefli gorevi basariyla yerine getirmistir. 11 Kasim 1923 Tarihinde Cankaya Koskunde Ataturk, ogle yemeginde iken ilk kalp krizini gecirmisti. Saglik Bakani Dr. Refik Saydam ogle yemeginin konuklari arasindaydi. Ilk mudahaleyi o yapti. Ataturk, odasina yatirildi. Bunyesi pek saglikli degildi. Saglikli olmasi da mumkun degildi zaten. Omru savas cephelerinde gecmisti. Trablusgarp Savasi'nda gozlerinden rahatsizlanmisti. Birinci Dunya Savasi'nda bobrekleri iflas etmisti. Sakarya Savasi'nda ise attan dusup kaburga kemiklerini kirmisti. Ancak, ilk kez kalp krizi geciriyordu. Sebebi, asiri yorgunluk ve stresti. Cumhuriyet'in ilani sancili olmustu. Istanbul gazetelerinde surekli elestiri yazilari cikiyordu; hilafeti savunuyorlardi. Basta Rauf Orbay olmak uzere, dava arkadaslari aciktan aciga Cumhuriyet fikrini elestiriyordu. Basbakanliktan Fethi Okyar'in alinip Ismet Inonu'nun getirilmesi hic kolay olmamisti. Hukumet krizi zor atlatilmisti ve aslinda tum bu siyasal olaylarin temelinde Cumhuriyetin ilani ve Ataturk'un Cumhurbaskani secilmesi vardi. Ataturk, Cumhuriyeti ilan etmis; Cumhurbaskani secilmis... Ama bu olaylar sagligina mal olmustu. Ilk krizi cabuk atlatmisti. Fakat bu son olmayacakti. Iki gun sonra 13 Kasim 1923 tarihinde Cankaya Koskunde Ataturk, ogleyin ikinci kalp krizini gecirdiginde koruma memuru Finike'li Kemal Ozada, garsonu Cemal Granda, soforu Remzi Oztunc hep birlikte Ataturk'u odasina tasidilar. Baygindi. Hava almasi icin odanin pencereleri acildi, burnuna kolonya koklatildi. Koluna igne yapildi. Kendine gelir gibi oldu. Sorulara yanit vermiyordu. Sadece yattigi yerden neler oldugunu anlamaya calisiyordu. Iki gun icinde iki kalp krizi gecirmesi uzerine, Istanbul'dan kalp doktoru Prof. Neset Omer Irdelp cagrildi. Doktor Irdelp, Ankara'ya geldi ve Ataturk'u iyice muayene etti. Teshisi ayniydi; cok calismaktan ve stresten ileri gelen "elemi asabi" kalp krizlerine neden olmustu. Dinlenmesi gerekiyordu. Bir de perhiz yapmaliydi. Yani ickiyi ve cok sevdigi kahveyi ve sigarayi azaltmaliydi. Hep canindan cok sevdigi vatani icin calisti ve benzer krizler Ataturk'u hic yalniz birakmadi. Nutuk'u hazirladigi 1927 yilinin 22-23 ve 28 Mayis'inda da kalp spazmi gecirdi. Mehmet Ayhan ALPAR

Kısa ama çok bilgilendirici bir yazı olmuş tşkler zehra:)

İstanbulda yaşıyorum ama pek bi kolaylık görmedim ben bu konu tartışılır yani

Her engelli evine böle kolaylaştırıcı eklentiler eklemek lazım ama , yapanda pek yok sanırım

İyisin zehra 15 kitap iyi ama kitaplar kalın mı çizgi roman olmasın

`Kitap okumak istiyorum, ama...` Diye Başlayan Cümleler Size Ne İfade Eder? Bahanedir Yeter ki insan okumak istesin, zaman yaratılır Okuyan insanlar arasında mahçup olmamak için söylüyordur Ona sıkıcı geliyordur Filmini izlemek kolayına gidiyordur Maddi nedenlerle okuyamıyor olabilir Gerçekten vakti yoktur Okumayı aslında seviyordur Diğer: Sizce? Hangisi size uyuyor? niçin ?

T.C Sağlık Bakanlığı istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma Hastanesi 1.Klinik MEDULLA SPiNALiS YARALANMALI ERKEK HASTALARDA CiNSEL iSLEV BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDiRiLMESi; YASAM KALiTESi VE PSiKOLOJiK DURUM UZERiNE ETKiSi DR. MEHMET SALiH BARAN UZMANLIK TEZi Tez danısmanı : Doc.Dr. BELGiN ERHAN iSTANBUL 2007 2 T.C. Sağlık Bakanlığı istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma Hastanesi 1.Klinik MEDULLA SPiNALiS YARALANMALI ERKEK HASTALARDA CiNSEL iSLEV BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDiRiLMESi; YASAM KALiTESi VE PSiKOLOJiK DURUM UZERiNE ETKiSi Dr. MEHMET SALiH BARAN Uzmanlık Tezi Tez danısmanı: Doc. Dr. BELGiN ERHAN iSTANBUL 2007 3 Cağdas sekilde eğitimimi sağlayan ve tez calısmalarımda yardımlarını esirgemeyen klinik sefim Doc.Dr Belgin Erhan’a , sef muavinlerim Uzm. Dr. Ayse Nur Bardak ve Uzm. Dr. Berrin Gunduz’e, kliniğmiz uzman ve asistan doktorlarıa, eğtimime katkıarıdan dolayıhastanemiz 2.klinik sefi Doc. Dr. Nurdan Paker’e, desteklerinden dolayıbashekimimiz Doc. Dr. Kadriye Ones’e, istatistiklerimde yardıcıolan Uzm.Dr. Metin Erbil’e, Dr. Umut Yakut, Dr. Ozcan Seyyah ve tum hastane personeline tesekkur ederim. 4 iCiNDEKiLER SAYFA 1. GiRiS VE AMAC………………………………………1 2. GENEL BiGiER……………………………………2 3. GEREC VE YONTEM………………………………..35 4. BULGULAR……………………………………………37 5. TARTISMA…………………………………………….49 6. SONUC………………………………………………….55 7. OZET……………………………………………………57 8. KAYNAKLAR………………………………………….59 9. EKLER…………………………………………………. 65 5 1.GiRiS VE AMAC Medulla spinalis yaralanmaları (MSY) beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve ekonomik problemlerle hem bireysel hem de toplumsal boyutları olan onemli bir sorundur. MSY’e sekonder gelisen komplikasyonlar onemli morbidite ve mortalite nedenidir ve insan hayatıda pek cok alanda genis kapsamlı uzun sureli etki olusturur; cinsel yasam da bunlardan biridir. MSY sonrasıcinsel yasamda ozsaygı vucut imajı libido, duyu, ereksiyon, lubrikasyon, koitus icin pozisyon ve fertilite ile ilgili ciddi sorunlar yasanı (1,2). Seksualite kisiliğmizin ayrımaz bir parcasıı ve bireyin kendisini disi veya erkek seklinde gosteren; fiziksel, emosyonel, entelektuel ve sosyal yanları butunlesmesidir (3). Diğr insanlarla karsıılıetkilesimler, eylemler, kisisel hijyen, giyim, konusma, duygu ve heyecanlama ifadesi seksualitenin onemli parcalarıı (2). Bu nedenle MSY’li hastanı cinsel hayatıı nası etkilendiğnin arastıımasıve yaralanma sonrasıkarsıastılarıcinsel sorunları belirlenmesi onem tasıaktadı. MSY sonrasıgelisen tum komplikasyonlar gibi cinsel sorunlar da rehabilitasyon tıbıve ekibinin uğasıicerisinde olmalıı. Bu calımada, itanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğtim ve Arastıma Hastanesi’nde MSY sonrasıerkek hastalarda meydana gelen cinsel islev bozukluklarıı değrlendirilmesi, cinsel yasamla ilgili sorunlarııtespiti, bu sorunları yasam kalitesi ve psikolojik durum uzerine etkisini arastımayıamacladı. 6 2. GENEL BiLGiLER MSY yuzyıllardan beri hastayı kısa bir surede olume goturen bir hastalık olarak bilinirken, 1930’lardan sonra erken rehabilitasyon yaklasılarıda gelisme nedeniyle hastaları yasam suresi uzamıtı. Gunumuzde MSY olan pek cok hastanı sadece hayatta kalmasıdeğl, aynızamanda uretken ve toplumsal bir yasam surmesi sağanabilmektedir(4). Etiyolojik nedenler arasıda en sı karsıasıanlar gorulme sılığıa gore; motorlu arac kazaları(%36-48), siddet olayları(%5-29), dusmeler (%17-21), spor ve eğence aktiviteleri (%7-16)’dı (4).Ulkemizde 2000 yııda yayılanan epidemiyolojik verilere gore; trafik kazaları(%48.8), dusmeler (%36.5), bıaklanma (%3.3), atesli silah yaralanması(%1.9) ve suya dalı (%1.2) etyolojik nedenler olarak bildirilmistir (5). Amerika Birlesik Devletler’inde travmatik MSY insidansımilyonda 28-51 olarak bildirilmistir. Yaralanma esnasıda hastaları yaklası %60’ı30 yas altıdadı. MSY’sıolan hastaları yaklası %60’ıcalıan kisilerdir. Erkekler kadılara gore travmatik MSY’den yaklası dort kat daha fazla etkilenmektedir (4). MSY gecirmis olan hastayıdeğrlendirmenin en iyi yolu Amerikan Spinal Injury Association (ASIA) tarafıdan tanılanan standart norolojik muayenenin yapımasıı(4). ASIA bozukluk skalası A = Komplet: Sakral segmentlerde (S4-5) hicbir motor veya duysal fonksiyon korunmamıtı. B = ikomplet: Norolojik seviyenin altıda motor fonksiyon yoktur, duysal fonksiyon devam eder ve sakral segmentlere kadar uzanı C = ikomplet: Norolojik seviyenin altıda motor fonksiyon korunmustur ve bu seviyenin altıdaki anahtar kasları en az yarııdan fazlasıda kas gucu 3/5’in altıdadı. D = ikomplet: Norolojik seviyenin altıda motor fonksiyon korunmustur ve bu seviyenin altıdaki anahtar kasları en az yarııdan fazlasıkas gucu 3/5 ve ustundedir. E = ikomplet: Motor ve duysal fonksiyon normaldı. 7 ASIA terimleri Motor seviye: Kendisinin uzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) derecelendirildiği, en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir. Duysal seviye: Vucudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu en kaudal seviyedir. Norolojik seviye: Motor ve duysal fonksiyonların normal olduğu en kaudal seviyedir. inkomplet Spinal Kord Yaralanması Sendromları Santral Kord Sendromu: Servikal yaralanma sonucu olusur. Sakral duyu korunmasıyla birlikte, ust ekstremitelerde motor zayıflık alt ekstremiteden daha fazladır. inkomplet MSY sendromları arasında en sık gorulendir. Mesane disfonksiyonu ve lezyon seviyesi altında değisken duyu kaybı olabilir (4,6). Brown-Sequard Sendromu: Spinal kordun lateral yarısı yaralanmıstır. ipsilateral tarafta motor ve proprioseptif, kontrlateral tarafta iğne ve ısı duyusunda bozukluk olusur. Brown-Sequard Sendromu sıklıkla trafik kazaları ya da penetran yaralanmalar sonucu olusur (4,6). Anterior Kord Sendromu: Spinal kordun anterior bolumunun, anterior spinal arterin ya da her ikisinin hasarı sonucu olusur. Lezyon, spinal kordun on 2/3’unu etkiler. Arka kolonlar korunmustur. Propriosepsiyon etkilenmez, ancak değsik derecelerde motor ve duysal bozukluklar olusur. Bu sendrom sılıla burst frakturu sonucudur (4,6). Konus Medullaris Sendromu: Anatomik olarak lomber segmentler T12 vertebral korpusun karsısındayken, sakral kord segmentleri L1 vertebra korpusu karsısındadır ve kord L1-L2 disk aralığında sonlanır. T11-T12 ve T12-L1 vertebra bolgesi torasik vertabralara gore daha hareketli oldukları icin, bu bolgedeki yaralanmalar ve konus medullaris lezyonları sıktır. Baslangıcta mesane, barsak ve alt ekstremitelerde flask paraliziyi kronik evrede bir miktar kas atrofisi ve spastisite veya ekstansor plantar yanıtlarla birlikte refleks hiperaktivite izler. Duysal bulgular değiskendir (4). Kauda Ekina Sendromu: L1-2 aralığı veya daha altındaki yaralanmalarda Kauda ekina kokleri etkilenir. inkomplet olgularda duyu korunurken motor korunma olmayabilir. Alt ekstremitlerde flask paralizi ile birlikte arefleks mesane ve barsak gorulur. Kauda ekina yaralanmalarında prognoz daha iyidir (4,7). 8 Posterior Kord Sendromu: Nadir gorulen bir sendromdur. Spinotalamik traktus korunurken, spinal kordun arka yarısındaki lezyona bağlı olarak motor fonksiyon ve propriosepsiyon kaybı vardır. Ambulasyon yonunden prognozu kotudur (4). Medulla Spinalis Yaralanmalarında Gorulen Komplikasyonlar Kardiovaskuler komplikasyonlar: Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda mortalitenin en onemli sebeplerindendir. MSY’li hastalarda obesite, aterojenik lipid profili ve bozulmus glukoz metabolizmasıkardiovaskuler komplikasyon prevelansııartıı(6). Pulmoner komplikasyonlar: Pulmoner komplikasyonlar, MSY sonrası ilk yılda mortalitenin onemli sebeplerindendir. inspiratuvar ve ekspiratuvar kas guplarının yetersizliği ve paradoksal goğus duvarı hareketinin sonucu olarak atelektazi, pnomoni ve ventilatore bağlı solunum yetmezliği gelisebilir. Sempatik innervasyonda kesilme ve parasempatik stimulasyonda artma ve bunun sonucunda bronsial tonusun artması ve vaskuler konjesyon meydana gelir. Otonomik Disrefleksi: Yaralanma seviyesi T6 vertebra uzerinde olan hastalarda spinal sok donemi bittikten sonra kontrol edilemeyen sempatik hiperrefleksi ile birlikte otonomik disrefleksi gorulebilir. Klinikte kan basıncında ani yukselme, bradikardi, bas ağrısı, lezyon seviyesinde kızarma hissi ve terleme gorulur. Tetraplejiklerde gorulme oranı % 83’tur(4). Genellikle yaralanmadan birkac ay sonra ortaya cıar ve uc yı icinde geriler. Otonomik disrefleksi yaralanma seviyesinin altıdaki zararlıuyaranlardan kaynaklanı. En sı neden asııdistansiyon veya enfeksiyon nedeniyle mesanedir (6,7). immobilizasyon Hiperkalsemisi: Akut immobilizasyondan sonra kalsiuri iki hafta icinde artar, yaralanma sonrası 1-6 ay arasında da maksimuma ulasır. MSY sonrasında kemik rezorpsiyonun artmasıyla ve bobreklerde kalsiyumun bozulmus atılımına bağlı olarak hiperkalsemi olusabilir (6). Heterotopik Ossifikasyon(HO): HO bir eklemi saran yumusak doku icinde lamellar kemik olusumudur. insidansı %13 ile %57 arasında değisir. Genellikle yaralanmadan sonraki ilk 1-4 ay icerisinde olusur. En sık kalca, diz, omuz ve dirsekler etkilenir (6,7). Tromboembolik Bozukluklar: Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi de iceren tromboembolik bozukluklar MSY sonrası sık gorulen medikal komplikasyondur. Morbidite ve mortalitenin onemli nedenidir. Akut MSY sonrası insidansı %47-100 arasında bildirilmektedir. Kronik donemde ise insidansı azalır ve %9,5’e duser(6,7). 9 Bası Yaraları: MSY’li hastalarda en sı ve ciddi komplikasyonlardan biridir. Hastaları %50-80’inde yaralanma sonrasıherhangi bir zamanda basıyarasıgelisir. ASIA evresi A, B ya da C olan paraplejik hastalarda yeniden hastaneye yatmanı en sı nedenlerinden biridir (6,8). Gastrointestinal Komplikasyonlar: Yaralanma sonrası ilk yılda olumlerin %4,8’ ini olusturur. ik yıdan sonra tum olumlerin %5,4 kadarıgastrointestinal komplikasyonlara bağıı. Bu donemde ileus, fekal impakt, ust gastrointestinal kanama riski artar. Otonomik dengesizlik, travmatik organ yaralanması hılıkilo kaybı hiperkalsemi, yatar pozisyonda olmak, inaktivite ve narkotik ilac kullanııgibi faktorler bağıolarak hastalarda gastrointestinal komplikasyon riski yuksektir (4). Spastisite: Spastisite, MSY’li hastalarda yaygı bir komplikasyondur. isidans yaklası %70 civarıdadı. Spastisite fonksiyonu duzeltmeye katkıa bulunmakla birlikte kontraktur, ağı bozulmus fonksiyon ve azalmı yasam kalitesi gibi cesitli komplikasyonlara yol acabilir (6). Norojenik Mesane: Norojenik mesaneye bağlı uriner sistem enfeksiyonu, mesane tası, vezikouretral reflu, hidronefroz ve mesane kanseri gibi komplikasyonlar gelisebilmektedir (4). Spinal Deformiteler: Gec komplikasyondur. Yaralanma sırasında hastanın yası, lezyon seviyesi, lezyonun komplet-inkomplet olması deformite gelisimini etkiler. Cocukluk yas grubunda, yuksek lezyon seviyelerinde ve komplet lezyonlarda deformiteye eğilim daha fazladır. Ağrı: MSY olan hastalarda ağrı prevelansı %94’lere ulasabilmektedir. Hastalar gunluk yasam aktivitelerinde ağıa bağısorunlar yasarlar (4). Psikolojik sorunlar, uyum sureci ve yasam kalitesi : MSY geciren kisi pek cok dramatik fiziksel, psikolojik ve sosyal problemlerle karsılasır. Seksuel Sorunlar: MSY sonrası cinsel fonksiyon onemli derecede etkilenir. Ereksiyon, ejakulasyon ve fertilite bozukluklarına neden olur (4). Seksuel problemlerin rehabilitasyon programlarında yer alması nispeten yenidir. Bu konu son 20-30 yıldır rehabilitasyon programın bir parcası olarak algılanıp hastalara yonelik calısmalar 10 yapılmaktadır. Ancak yine de az sayıda rehabilitasyon programı MSY hastalara yonelik rutin kapsamlı seksuel danısmanlık hizmeti vermektedir. Rehabilitasyon profesyonellerinin bu konuya soğuk bakmalarının sebeplerini soyle ozetleyebiliriz: Rehabilitasyon profesyonelleri bu konuda bir eğitim almamıslardır; seksualite gerginlik yaratıcı, konusulması zor bir konudur. Toplumda bu konuda bireylerin uzerine sert baskılar olusturan tabu ve onyargılar vardır (9). Ozurlu ya da hasta insanların da sağlıklı insanlar gibi cinsel hakları, istekleri ve sorumlulukları olmalıdır. Herkesin cinsellikle ilgili doğru bilgileri edinmesi bunları kendi durumunda maksimum duzeyde uygulamaya koyması en doğal hakkıdır (9). Hic kimse seksualiteden zevk alamayacak kadar sakat değildir. Sakatlar da insandır ve insanlar aseksuel değildir. Bu anlamda cinsel sağlık ve eğitim, MSY rehabilitasyon programının ayrılmaz bir parcası olmalıdır. Boyle bir eğitim hasta ve ailesi icin onemi buyuktur. Cinsellik ulkemizde tabu olarak gorulduğu icin hastalar hem toplumda varolan tabu (genel baskı ve onyargı) hem de sakatlıklarından dolayı onları aseksuel kabul eden toplumun onyargılarından yaralanırlar. Seksuel konuların sağlık profesyonelleri tarafından gozardı edilmesi sakat kisilerin duydukları ve yasadıkları tecrit edilme ve caresizlik duygularını daha da derinlestirir (9). iNSAN SEKSUALiTESiNiN FiZYOLOJiSi 1960’lıyılarda Masters ve Johnson insan seksuel cevabııheyecan, plato, orgazm ve gevseme olarak 4 safhaya ayımıtı. Bu safhaları her biri laboratuar arastıımalarıda gozlenmistir. Bu safhalar hem erkeklerde hem de kadılarda gorulur. Ancak bu safhalar arasıa konulan sıılar kisiden kisiye veya durumdan duruma da değsebilir (10). Heyecan – uyarılma safhası: Bu devre hem erkek hem de kadında ya dokunma ya da erotik hayal seklindeki seksuel stimulasyona cevap olarak olusur. Bu devre baslıca S2-3 ve S4 boyunca kauda ekina yoluyla parasempatik sinir sistemi tarafından idare edilir. Erkeklerde heyecan safhası erektil dokunun vazokonjesyonu sonucu olusan penil ereksiyon olarak tanımlanabilir. Skrotum kasılır ve testisler vucuda yaklasır. Kadınlarda heyecan safhası vaginal lubrikasyon olarak ortaya cıkar. Vaginanın ic 2/3 kısmı genisler, uterus cismi, serviks ve labia majoru eleve olur. Ayrıca klitoris kalınlasır. Meme ucları sertlesir (11). 11 Penil ereksiyon norolojik olarak sağlam bireylerde; vaskuler, endokrin faktorlerle, santral ve periferik sinir sistemini ilgilendiren kompleks bir olaydır. Ereksiyonun olusabilmesi icin internal pudental arterlerden ayrılan penil arterler yoluyla yeterli arteryel kan akımının sağlanması gerekir (12). Plato safhası: Bu devre orgazmı tetiklemek icin gerekli esik değerlerden once gelen seksuel heyecanların yuksek seviyeleriyle karakterizedir. Erkekte vazokonjesyon devam eder, penis daha da irilesir ve rengi koyulasır, testisler yukselir ve one doğru doner, perineye dayanır (13,20). Kadında vaginanın genislemesi klitoris ve meme uclarının buyumesi devam eder. Seks kızarması karın, memeler ve goğus duvarına yayılabilir (13,20). Bu devrenin ekstragenital ozellikleri hem erkek hem de kadında tasikardi, tasipne, kan basıncı yukselmesi ve miyotonidir. Orgazm safhası: Masters ve Johnson orgazmik uyarı esiğine gelindiğinde, orgazmın noral bir refleks ark ile birlikte baslatıldığını ileri surmektedir. Bu devre her cinste de sempatik sinir sistemin kontrolu altındadır. Erkek ilk once ejakulasyonun kacınılmaz olduğu hissini alır. Orgazm pelvis tabanının cizgili kaslarının, prostat bezinin ve penis ekseninin ritmik kontraksiyonu olarak hissedilir. Orgazm ile birlikte ejakulasyon da gorulur (10,19). Ejakulasyonun norofizyolojisi primer olarak emisyon, mesane boynunun kapanması ve antegrad ejakulasyonu icerir. Emisyon, icinde semenin bulunduğu sıvıların aktif olarak atılmasıdır. Emisyon sempatik yolla sağlanır ve mesane boynunun kapanması ile es zamanlı olur. Emisyon sırasında seminal sıvı ejakulator kanallardan prostatik uretraya dokulur ve semenin retrograd akısını onlemek icin mesane boynu sıkıca kapanır. internal uretra icindeki meninin basıncı pudental sinir ile S2-4 merkezlere impuls gonderir. Bu merkezlerden cıkan uyarılar pelvis taban kasları, bulbokavernoz, iskiokavernoz kaslar ve ic organlarda ritmik kasılmalara neden olur. Bunun sonucunda meni fıskırır tarzda dısarı atılır. Bu olaya ejakulasyon denir (19,21). Emisyonun tam zamanında olması ve koordinasyonu, mesane boynunun kapanması ile antegrad ejakulasyon olusması, T12 seviyesinde olduğuna inanılan ejakulator refleks merkez tarafından kontrol edilir (19). 12 Kadınlarda orgazm ritmik kontraksiyonlar seklinde hissedilir. Kadınlarda uterusun, Fallop tuplerinin ve parauretral bezlerin duz kaslarının kontraksiyonu erkekteki emisyonun karsılığıdır. Vaginal sfinkter kaslarının ve pelvis tabanı kaslarının ritmik kontraksiyonu ise ejakulasyonun karsılığıdır (19). Gevseme safhası : Erkek ejakulasyondan hemen sonra refrakter periyoda girer. Bu periyodun suresi kisiden kisiye değisir ve yasla birlikte artar. Ereksiyon olsa bile baska bir ejakulasyon zor olur. Kadınlarda boyle bir refrakter periyod yoktur ve pespese bircok kez orgazmı yasama kabiliyetindedir. Bu safhada vazokonjesyon ve diğer safhalarda gorulen tum değisiklikler normale doner (10,20). Anatomi: Anatomik olarak penis elastik yapıda ve birbiri ile inkomplet bir septum aracılığıyla iliskili olan iki kavernoz cisimden olusur. Kavernoz cisimler belli bir oranda uzama ve genisleme ozelliğine sahip tunica albuginea ile cevrilidir. Uretrayı cevreleyen spongioz cisim tunica albuginea’nı dııda kalı. Kavernoz cisimlerin ici duz adale ve konnektif doku ile cevrili sinuzoidlerle doludur. Sinuzoidler arasıda bağantıar vardı ve boylece tum kavernoz cisim tek fonksiyonel bir yapıhalindedir. Penis internal iliak arterlerden kaynağııalan pudental arterler ve onun dalıolan penil arterlerle kanlanı. Penil arterin uc dalıdan biri olan kavernoz arter ereksiyonda ası rol oynayan arterdir. Venoz sistem; Sinuslerden baslayan venuller tunica albuginea altıda pleksus olusturur ve subtunikal venler tunikayıoblik olarak gecerek emissery venler aracıığıile derin dorsal vene ve daha sonra periprostatik pleksusa dokulurler. Ereksiyon mekanizmasısoyle tariflenebilir; Penis flask halde iken kavernoz cisim icinde sinusler kontraktedir, venoz sistem tam acıtı. Ereksiyon sıasıda arteryel genisleme olusur, gevsemis sinusler icine kan dolar ve tam genisleyen sinusler ile tunika arasıda venuller sııı, venoz donus azalı. Dolayııla ereksiyon mekanizmasısu uc olay ile ozetlenebilir : 1. Arteryel genisleme 2. Kavernozel genisleme 3. Venoz sııma 13 Noroanatomi ve norofizyoloji: Penis otonomik (sempatik ve parasempatik) ve somatik (duysal – motor) sinirler ile innerve edilir. Spinal kord ve periferik ganglionlardaki noronlardan cıkan sempatik ve parasempatik sinirler birleserek kavernoz siniri olusturur ve penis bu sinir ile uyarılır. Somatik sinirler genelde penisin duyusu ve bulbokavernoz ve iskiokavernoz adalelerin kasılmasından sorumludur. OTONOM SiNiR SiSTEMi Parasempatik Sistem: Parasempatik sinirler sakral spinal kordun 2.ve 4.’uncu segmentlerinden (S2-4) kaynaklanı. Parasempatik sistem hipogastrik pleksustan gelen sempatik sinirlerle pelvik pleksusta birlesirler. Pelvik pleksustan cıan kavernoz sinir penisi innerve eder. Parasempatik sinirler penil ereksiyon ve kavernoz arterin vazodilatasyonundan sorumlu olup, penise gelen eksitator inputu sağar. Parasempatik preganglionik input S2-4’uncu sakral segmentlerden kaynaklanı. Bu pregangliyonik noronlar intermediolateral hucre kolonunda bulunur ve afferent sensoriyal bilgileri mesane ve genital deri gibi hem viseral hem de somatik yapıardan alı. Sakral spinal korddaki preganglionik noronlar norotransmitter olarak asetilkolin salgıarlar. Asetikolin pelvik pleksustaki ganglion hucrelerini uyarı. Ayrıa bu sistem icinde Nitrik Oksit ( NO ) uretilir. NO’in ereksiyon icin onemli bir norotransmitter olduğna inanıı. Pelvik pleksus ve kavernoz sinir icindeki ganglion hucreler de Nitrik Oksit Sentaz, Asetilkolin ve Peptid (Vi: vazoaktif intestinal polipeptid) transmitter icerir. Refleks ereksiyon icin afferent yol penisin stimulasyonudur. Dorsal penil sinirin uyarımasıile sakral korda impulsları tasımasıpudental sinir ile olur. Efferent yol pelvik sinirin sakral parasempatik eksitasyonunu icerir. Pelvik sinirin uyarımasıkavernozal sinirin stimulasyonu izler ve neticede kavernozal sisme olusur. Sempatik sistem: Penil ereksiyon veya detumesens icin aracılık etme yeteneğine sahiptir. Korpus kavernozum sempatik inputu T11-L2 spinal segmentlerin intermediolateral hucre kolonundaki preganglionik noronlardan kaynaklanır. Bu noronların dendritleri supraspinal input alan bolgelere uzanır (13). Spinal korddaki torakolomber preganglionik de Asetilkolin ve cesitli peptidleri icerir. Bu noronlar Aorta boyunca lomber splankniklere projekte olur ve hipogastrik siniri besler. Pelvik pleksustaki ve sempatik zincir gangliyonlarındaki sempatik yollarda sinaptik gecis 14 asetikolin ile olur. Bu bolgedeki postganglionik sempatik noronlar norepinefrin (NE) ve noropeptid –Y (NPY) ihtiva ederler. Bu norotransmitterlerin ikisi de kavernoz duz kas kontraksiyonu veya vazokonstruksiyon yapma kapasitesindedir. Norofarmakolojik veriler NE ve NPY salgılanmasının detumesens veya erektil fonksiyon inhibisyonuna sebep olduğunu ortaya koymustur. Sinir stimulasyonu ve lezyon olusturma deneyleri de bazı sempatik yolların penil ereksiyonları acığa cıkarabileceğini gosteriyor. Bu eksitator vazodilatator sempatik devreler NO, VIP veya asetikolin gibi maddelerin kombinasyonuna bağlı olabilir (13,14). SOMATiK SiNiR SiSTEMi Duysal yollar: Penis cildi, glans, uretra ve korpus kavernozumlardaki duysal reseptorlerden baslayan sinir lifleri penis dorsal sinirini olusturup internal pudental sinir haline gelir. Bu sinir medulla spinalisin S2-4 segmentleri arasında dorsal koklere ulasır. Motor yollar: Penisin somatomotor merkezi Onuf cekirdeğidir. Bu sinirler sakral sinirler icinden pudental sinire ulasır, bulbokavernoz ve iskiokavernoz kasları innerve eder. iskiokavernoz kaslarının kasılması rijid ereksiyon olusumunu sağlar. Spinal ve supraspinal yollar Spinal yollar: Dıs genital yolların taktil uyarısı, normal erkeklerde ve suprasakral lezyonu olan MSY’lerde ereksiyon meydana getirir. Sakral lezyon varsa taktil stimulasyon ile ereksiyon olusturulamaz. Spinal ereksiyon merkezlerinin sakral kordun intermediolateral kolonunda yeraldığıgosterilmistir. Supraspinal yollar: Hayvan calısmaları seksuel uyarı ve penil ereksiyon merkezlerinin medial preoptik alan (MPOA) olduğunu gostermistir (15). Akson calısmalarında hipotalamik cekirdekten lumbosakral otonom ereksiyon merkezlerine direkt bağlantılar olduğu tespit edilmistir ( 16 ) (sekil 1). 15 Gorsel Bilissel Koku isitsel T10-L2 S2-S4 SEMPATiK SOMATiK Hipogastrik sinir Vertebral sempatik zincir Lumbar splanknik sinirler Prevertebral ganglion Coliak pleksus Superior hipogastrik pleksus Hipogastrik ve pelvik splanknik sinirler Pelvik pleksus PARASEMPATiK Siyatik sinir Pudental sinir Kavernozal sinirler Penisin dorsal siniri Penil tumesensenin korpus kavernozasına girisin primer kontrolu Seminal emisyonun otonomik kontrolu, penil detumesense ve flask tonus Sekil-1: Penisin innervasyonu Taktil stimulasyon 16 Norofizyoloji: Ereksiyon fizyolojisinde temel olarak kavernozal vaskuler direncte azalma, buna bağlı olarak arteryel kan akımında artma olduğu kabul edilmektedir. Normalde sempatik sistemin hakimiyetinden dolayı flask donemde penil arteriollerin ve sinuzoidlerin duz kasları kontraktedir. Flask donemde korpus kavernozumlara sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan gider. Fizyolojik yonu ele alındığında klinik olarak uc tip ereksiyon goruluyor. Bunlar ; refleksojenik, psikojenik ve nokturnal ereksiyon Refleksojenik ereksiyon, genital organların taktil stimulasyonu ile olusur. Erotik stimulasyon ve dusuncelerden bağımsızdır. Spinal kord S2-4 segmentinden orjin alan pelvik parasempatik sinirlerin aracılık ettiği noral uyarılarla olusur. impulslar spinal ereksiyon merkezine (S2-4,T10-L2) ulasınca bir kısım duysal algılama icin ust sistemlere ulasırken bir kısmı da otonomik cekirdeği uyararak buradan kavernoz sinirler yoluyla peniste ereksiyon meydana getirir. Bu tip ereksiyon ust spinal kord yaralanmalarında korunmustur. Surekli taktil stimulasyon olmadan refleksojenik ereksiyonların devamını sağlamak zordur (9,17). Sakral parasempatik stimulasyonun vaginanın refleks lubrikasyonundan sorumlu olduğu ve torakolomber sempatik stimulasyonun da psikojenik lubrikasyonundan sorumlu olduğu dusunulur (9,17). Psikojenik ereksiyonlar, sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Hipotalamus ve limbik sistem tarafından iletilen serebral impulslardan orjin alır. Duysal-gorsel ve fanteziler sonucunda olusan santral impulslar korteksten baslayıp torakolomber sempatik ve sakral parasempatik sisteme ve buradan penise tasınır ve penil ereksiyona neden olur. Komplet sakral kord lezyonu olanların pek azında bu tip ereksiyon korunmustur (17,18). Nokturnal ereksiyon, genellikle uykunun rapid-eye-movement (REM) fazında olusur. Mekanizması henuz bilinmemektedir. Normal erkeklerde gece boyunca siklik bir ritimle olusur. Organik ve psikojenik kaynaklı erektil disfonksiyon ayırımında kullanılabilir. Hormonal fizyoloji: Normal seksuel fonksiyon icin hipotalamus, hipofiz ve gonodal aksın normal islemesi gerekir. Leyding hucrelerinden salgılanan testesteron normal seksuel ilgi ve aktivasyon icin gerekli olduğu kadar, sekonder seks karakterleri, kas, kemik ve somatik dokuların gelisim icin de gereklidir (19). Penil ereksiyon testesterona bağlıdır. 17 Hipogonadizmli hastalarda nokturnal ereksiyonlar ortadan kalkar ve libido azalır. Ancak erotik filmler veya taktil stimulasyonlarla olusan ereksiyonlar korunur. Rutin uygulanmamasına rağmen nokturnal penil tumesens testi psikojenik ve organik erektil disfonksiyon sebeplerini ayırtetmede yardımcıdır. Testesteron noronal morfolojiye, norotransmisyona, transmitter sentezine ve salınımına etki eder. Testesteron ayrıca penisi besleyen sinirlerin NO uretimini de etkiler(13). Ozetle norolojik incelemelerdeki ilerlemelerle penil ereksiyonu yoneten ve seksuel davranısın diğer yonlerini koordine eden ağlar net olarak acıklanmıstır. Noral ağlar, beyin ve spinal korda otonomik ve noronların konverjans ve entegrasyonuna dayanır. Bu santral yollar genis capta eksitator ve inhibitor norotransmitterler icerir. Parasempatik ve sempatik sistem ereksiyonu sağlamak icin sinerjik olarak calısır. Ereksiyonun uyarım ve inhibisyonunun supraspinal mekanizması karısıktır. MSY’li ERKEKLERDE SEKSUEL FONKSiONLAR MSY, cinsel fonksiyonu onemli olcude etkiler; ereksiyon, ejakulasyon, orgazm ve fertilite bozukluklarına neden olur. Spinal kordun doğal seviyelerine gore (servikal, torakal, lomber) yapılan sınıflamanın beklenen rezidu cinsel kapasite ile uyumlu olmadığı bilinmektedir. Cinsel fonksiyonlar ureme sisteminin innervasyonu ile iliskili olduğundan, norolojik duzeyin cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alınarak yapılacak sınıflandırmanın reziduel cinsel kapasite tahmininde daha onemli olabileceği dusunulebilir (22). Cinsel fonksiyondan sorumlu spinal kord merkezlerinin yerlesimine gore T10 ve uzeri, T11-L2 arası (sempatik merkez), konus-kauda (sakral merkez-parasempatik) olmak uzere 3 grup altında incelemek gerekir. T10 ve uzeri: Sadece optimal stimulasyonun etkili olduğu komplet lezyonlarda genital organların lokal stimulasyonuna cevap alınabilir. Fakat psikojenik refleks cevabı alınamaz. inkomplet ust motor noron yaralanmalı erkeklerde refleks ereksiyonun sağlam kalacağı ve psikojenik ereksiyonun norolojik hasarın nerede olduğu ile iliskili olarak mumkun olabileceği beklenir (23). Ayrıca psikojenik ereksiyonun olup olmaması spinal kordun lateral kolonunun butunluğune bağlı olabilir (24). 18 T11-L2 arası: Bu hastalarda hem genital stimulasyon ile hemde psikojenik stimulasyon ile ereksiyon beklenir. Bu gruptaki erkeklerin %100’u belli tipte nonspesifik bir ereksiyonu basarabilirler (25). Konus-kauda (Sakral yol lezyonu ): Bunlar konus terminalis ve kauda ekina olmak uzere ikiye ayrılırlar. Bu ayrımın mantığı konus terminalis harabiyetinin sakral segmentlere sınırlı kalabileceği ve bu yuzden torakolomber yolun korunabileceği, buna karsılık kauda ekina lezyonlarının hemen bitisiğindeki sakral segmentler haricinde lomber iletimi de bozabileceğidir. Bu nedenle ilk grupta psikojenik ereksiyonun korunması ikinci gruba gore daha sıktır. Sakral spinal segmentleri etkileyen komplet alt motor noron (AMN) hasarlı hastalarda psikojenik ereksiyonun baslama kabiliyeti; sempatik genital veri girisi ve torakolomber spinal kord kısmının butunluğu temelinde korunacaktır. Bors ve Comarr sakral segmentleri etkileyen alt motor noron hasarlı hastaların %26’sıda psikojenik ereksiyonu basardılarııbildirmislerdir. Ancak bu hastaları hicbirisi refleks ereksiyonu basaramamıtı (26). ikomplet AMN hasarlıhastalara bakıdığıda psikojenik ereksiyonlarıbasarma oranıteorik olarak torakolomber kordun butunluğ temelinde olmalıı. Refleks ereksiyon basarma oranıise değsik derecelerde azalmı olacaktı. Bu hastaları %67 ile %95 arasıda bir tip ereksiyonun var olacağııbildirilmektedir (27). Lezyonun seviyesine ve komplet olup olmamasıa bağıolarak değsmekle beraber hastaları coğ bir yı icinde ereksiyonun bir cesidini gerceklestirir. Spinal sok doneminde ereksiyon gorulmez. Bu donemde seksuel fonksiyonun gelecekteki durumunu tahmin etmek mumkun değldir (3,17). Lezyon seviyesi yukseldikce ereksiyon gerceklestirme ve surdurme sansıartar. S2-S4 komplet lezyonlarda ereksiyon genellikle kaybolur. Ancak sempatik yol sağam kalmısa psikojenik ereksiyon gorulebilir (3). 19 EJAKULASYON VE FERTiLiTE BOZUKLUKLARI Ejakulasyon, semenin emisyonu, antegrad ejakulasyon ve mesane boynunun kapanmasını iceren bir surectir. MSY’li hastalarda ejakulasyon ereksiyonla karsıastııamayacak derecede bozulmustur. Komplet ust motor noron (UMN) lezyonlu hastaları sadece %1’inde ejakulasyon olur. Komplet AMN lezyonlu hastaları %18’inde, ikomplet UMN lezyonlu hastaları %32’ inde, inkomplet AMN lezyonlu hastaları %70’ inde ejakulasyon olduğ rapor edilmektedir (26,28). L2 segmentin altıda lezyonu olan hastalarda zaman zaman ereksiyon olmadan da ejakulasyon gorulebilir. Ejakulasyonun olabilmesi icin T11-L2 ile S2-4 arasısağam olmalıı. Eğr lezyon inkomplet ise psikojenik ereksiyon ile birlikte ejakulasyon olmussa bu hastalarda normal orgazma benzer duyguları da gozlenmesi mumkun olabilmektedir (20). Ejakulasyon sıasıda mesane internal sfinkteri yetmezliğnden dolayıya mesane icine bosalı veya penisin ucundan damlama seklinde olur (28,29). MSY’li hastalarda fertilitenin bozulduğ gosterilmistir. ifertilitenin bir sebebi de MSY’li coğ erkeğn antegrad ejakulasyonu basarmadaki yetersizliğdir. Ayrıa, sperm sayııı ve hareketliliğnin azalmasıda soz konusudur. MSY’li erkeklerde infertilitenin diğr olasısebepleri; tekrarlayan uriner enfeksiyon, prostat sıııı bosalamaması uzun sureli tekerlekli sandalyede oturma, testislerde termoregulasyon bozukluğ, devamlıilac kullanıı retrograd ejakulasyon sonucu spermin idrar ile teması mesane bosaltı sekli, spermlere karsıotoantikorlar ve anormal testikuler histoloji gibi pek cok nedenin infertiliteden sorumlu olduğ dusunulmektedir (29). Daha once semen kalitesinin skrotal ııbozukluklları etkilediğ dusunulurdu. Spermatogenis icin testis ıııvucut ıııdan 2- 2,5 derece dusuk olmalıı. Ancak skrotal ııMSY’li hastalarda tekerlekli sandalyeye oturmaları adduktor spastisite ve kremaster kasıda gevseme olmamasınedeniyle soz konusu ııfarkı0,9 derece olarak saptanmıtı (30). Ancak bu teori yakı zamanlarda reddedilmistir (31). MSY’li erkek hastalarda zayı sperm hareketliliğ seminal seminal plasmadaki bozukluğ bağıolduğ dusunulmektedir. Yapıan bir calımada MSY’li erkeklerde seminal plazmanı normal erkeklerin sperm hareketliliğni inhibe ettiğ ve normal erkeklerin seminal plazması, MSY olan erkeklerin sperm motilitesini artıdığıgosterilmistir (32). 20 MSY’de orgazm bozukluğ: MSY’li erkeklerde orgazmı olustuğ yapıan calımalarda bildirilmistir. Bu calımalar MSY’li erkeklerde %42 ile %47 arasıda orgazmıbasarma kabiliyetinde olduklarııortaya cıarmıtı (9) . Yuksek seviyeli komplet UMN lezyonlu hastalarda (T11 uzerinde) orgazm daha da az gorulur. MSY’li erkeklerde orgazm zevk alıan yoğn bir heyecan veya ortaya cııııuzun sureli bir gevsemenin takip ettiğ ani spastisite olarak tarif edilir. Orgazm sıasıda ekstragenital tepkiler bas ağıı sıaklı duyusu, fiziki zevk ve seksuel heyecanıkapsar. Ayrıa orgazm lezyonun duyu seviyesinin ustundeki sağam olan erotik bolgelerde (boyun, meme ucu, kulak memesi) hos bir duygu olarak hissedilir. ikomplet UMN lezyonlu hastalarda ağıverici bir his, AMN lezyonlu hastalarda pelvis ve uyluk bolgesinde hos hisler olarak tarif edilir. Penise ve klitorise uygulanan soğk stimulusun normal olarak değrlendirilmesi ve soğk stimuluslarla eksternal anal sfinkterin istemli olarak kasıma kabiliyeti, orgazm yollarıı sağam olduğna isaret eder. Bu, hastanı doğu verilmis mental ve fiziki uyaranlarıbilmesine izin verir ve orgazm tecrubesi yasayabileceğne isaret eder (33,34). TEDAVi STRATEJiLERi Cinsel Danısmanlık: Cinsellik hassas bir konudur, rehabilitasyon profesyonellerin cok azı bu konuda profesyonel eğitim almıstır. Cinsellik konusu bizim kendi değer yargılarımızla, kendi yetisme ve hayat tecrubelerimizden kaynaklanan celiskilerle doludur. Annon, cinsel danısmanlık icin hastayla tum sağlık personelinin isin icine katan cok katmanlı bir cerceve onermistir (35). PLISSIT modeli denen bu model Permission (izin), Limited Information (sınırlı bilgi), Specific Suggestions (spesifik oneriler) ve Intensive Therapy (yoğun tedavi) kelimelerin bas harfinden olusmaktadır. Bu modele gore hastayla calısan tum personel kendi cinsellikleri hakkında yeterince rahat olmalı ve bu modelin ilk iki seviyesini gerceklestirebilecek kadar bilgili olmalıdır. Rehabilitasyon profesyonelleri hastayla konunun tartısılmasına “izin” verebilecek kadar rahat olmalıve “sıılıbilgi” verebilmek icin de konu hakkıda yeterli bilgi sahibi olmalıı ki son iki asamaya gecerek daha spesifik oneriler ve yoğn tedavi yapacak daha bilgili profesyonellere hastayıgonderebilsin. 21 Seksuel danımanlı icin mutlaka izlenmesi gereken uyarıar (36,37) 1. Kisileri tanrıarıile ihtilaflıduruma sokmayı 2. Hasta uzerinde seksuel konularıtartımak icin asııbaskıyapmaktan kacıı 3. Hasta uzerine kendi ahlak ve inanclarııızorla empoze etmekten sakıı 4. Hastayıkendi seksualitenizle tehdit etmeyin 5. Seksualiteyi hep veya hic tarzıbir tecrube haline getirmeyin 6. Bir konu bir kere tartııdığıda onu bir kenara bıakabileceğnizi farzetmeyin 7. Bilgi aktarmanı tek yolu olduğ sonucuna varmayı 8. Seksuel iliskilerin birlesik tabiatıı ustun tutulduğndan emin olun 9. Seksuel iliski dahil butun iliskilerin bir uzlasma isi olduğ kavramııiletin Schover acı cinsel danımanlı modelinin bes yonunun altııcizmistir (38). 1.Cinsel eğtim 2.Yanlı adaptasyon gostermis cinsel davranılarıdeğstirmek 3.Eslerin sekse tekrar baslamalarıa yardı etmek 4.Fiziksel engellerin ustesinden gelmek 5.Evlilikle ilgili sorunlarıazaltmak Basarııbir cinsel rehabilitasyonun anahtarıhastaya iyi bir bir rehabilitasyon hizmeti vermektir. Dolayııla ilk yapıacak sey hastanı iyi bir rehabilitasyon programıtemelinde; bozulmus vucut imajıı duzeltilmesi ve kendine guvenin yeniden sağanmasıolmalıı (39). Hastaya rehabilitasyon donemi icerisinde verilecek eğtim; hastanı yasıa, cinsiyetine, fiziksel sağığıa, inanc sistemine ve hastalığı ya da hasarı tipine gore belirlenmelidir (20). Aile uyeleri ve aile icindeki rol kaymalarırehabilitasyon programıı onemli parcasıı. Cunku es hem sevgili hem de bakıırolunu ustlendiğ zaman cok yaygı bir sorun ortaya cıar. Bunun onune gecilmelidir. Erkek hastayıkendisinin iliskide daha pasif, partnerinin daha aktif rol oynamasıı olağn olduğ yonunde ikna etmek uygun olur (39). 22 Cinsel iliski ve/veya sevisme oncesi barsak ve idrar torbasıbosatımalı vucut ve ozellikle genital organ temizliğ yapımalıı (39). Spastisite, ozellikle adduktor spastisite, perine hijyeni ve kateterizasyon cinsel birlesmeyi engelleyebilir; bu konuda tedbir alımalıı. Hastaları rehabilitasyon programısıasıda sı sı evlerine gitmeleri, onları sosyal yasama donmelerini olumlu yonde etkileyecektir. Bu zamanlarda esleriyle seksuel deneyimlerde bulunmalarıtesvik edilmelidir. Erkeklerde refleks stimulasyon sılıla kıa surelidir ve devamıı sağanmasıicin surekli stimulasyona gerek vardı (20). Cinsel tedavi ve danımanlı hizmetlerinde dikkat edilmesi gereken onemli bir konu bizim hastaya ancak yol gosterebileceğmiz, bundan sonra kararı ve uygulanacak yontemlerin hasta ve partnerine ait olacağıı onerilmesidir. Kesinlikle empoze edici, mudahale edici ve zorlayııolma pozisyonunda bulunmadığııı bilinmesi gerekir (39). Cinsel sorunları aile yapıııve MSY’li bireyin motivasyonunu bozabilecek karakteri nedeniyle hastaları erken donemde eğtilip, cozum yollarıı oğetilmesi bireyin topluma katımasıısağayacak rehabilitasyon calımalarıicinde cinsel rehabilitasyona da onem verilmesi gerekmektedir. Ciftlerin cinsel danımanlığıda hedef, onları kisisel cinsellik tanılarııgenisletmelerine yardı etmektir. Onları kisisel tanılarıne kadar kıılısa hastalığ uyum sağamakta da o kadar zorluk cekecektir (23). 23 MSY’li ERKEKLERDE EREKTi DiFONKSiONUN TEDAViYONTEMLERiA. Medikal tedavi 1. Vazoaktif ajanları oral kullanııa. Fosfodiesteraz-5 inhibitorleri 1. Sildenafil 2. Tadalafil 3. Vardanafil b. Yohimbine c. Trazodone d. L-dopa e. Apomorfin f. Fentolamin 2. Vazoaktif ajanların lokal uygulanması a.Nitrogliserin b.PGE1 c.Minoksidil 3. Vazoaktif ajanların intrakavernoz enjeksiyonu a.Papaverin b.Fentolamin c.PGE1 ve E2 B. Vakum Tekniği C. Penil Protezler 1.Rijid 2.Semirijid 3.Inflatable ( sisibilen ) 24 A.MEDiKAL TEDAVi 1- Vazoaktif ilacların oral kullanımı a- Fosfodiesteraz tip 5( PDE5 ) inhibitorleri (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil): Son zamanlarda fosfodiesteraz (PDE5) inhibitorlerin ortaya cıkmasıyla erektil disfonksiyon tedavisi dramatik bir sekilde değisti. Oral ve topikal kullanılan ilacların noninvazif olmaları hematom ve fibrosiz riskinin olmaması onemli bir avantajdır. Aynı zamanda bu hastaların tedaviyi bırakma oranları daha dusuktur. Bu ilaclar fosfodiesteraz tip 5’i inhibe ederek nitrik okside (NO) bağısiklik guanozin monofosfat (cGMP) konsantrasyonun penis korpus duz kasıda yuksek duzeyde kalmasıısağar. Bu da vazodilatasyonla duz kas gevsemesini ve penil ereksiyonu arttıı. PDE5, cGMP’yi parcalayarak ereksiyonun sonlamasıa neden olan bir enzimdir. Sildenafil bu grupta en cok calıma sonucu bulunan ilactı. Sildenafilin en yaygı yan etkileri basağıı yuzde kıarma, dispepsi, nazal konjesyon, gecici gorme semptomlarıı (40). Sildenafil icin kesin kontrendikasyon kan basıcıda dusmeye neden olan nitrogliserin veya diğr nitratları kullanımasıı (41). MSY’li erkeklerin ED’sini PDE5 inhibitorlerinin guvenli ve etkili bir sekilde tedavi edebildikleri gosterilmistir. Erektil cevabıarttıı ve koitusa imkan verir. Bu ilacları basarıoranı%80 civarıdadı. Ancak baslangıta hem refleks hem psikojenik fonksiyonu tam kayı olanlarda genellikle etkisizdir (42). Onerilen doz sildenafil icin iliskiden 1 saat once alıan 50- 100 mg’dı. Etkisi 4 saat surer. Vardenafil 5-20 mg dozda kullanıı. 5, 10 ve 20 mg’lı formlarıvardı. Etkisi 4 saat surer. Tadalafil 5-20 mg dozda kullanıı. 20 mg’lı tabletleri mevcuttur. Etkisi 24- 36 saat surer. PDE5 inhibitorlerinin T6 ve uzeri MSY’li erkeklerde otonomik disrefleksi yapabileceğ akıdan cıarımamalıı. T6-L5 arasıda MSY’li erkeklerde ereksiyon kalitesini ve seks memnuniyetini anlamlıderecede duzelterek giderir (42). b-Yohimbin: Presinaptik alpha-2 adrenerjik reseptorleri bloke ederek kanın korporal cisimlere santını artırdığı dusunulmektedir. Yohimbin SSRI’lara bağıED’yi tedavi etmekte faydalıbulunmustur. Yan etki; tasikardi, hipertansiyon, anksiyete, ajitasyon ve manik reaksiyonlar. c-Trazodone: Depresif hastalarda oral olarak kullanıldığında uzamıs ereksiyon ve priapizm ile sonuclanan nontrisiklik bir SSRI antidepresandır. Sempatik sistemin kontrolundeki ereksiyonun detumesens fazını bloke ederek ereksiyonu uzatır. 25 d-Fentolamin: Erektil disfonksiyonlu hastaların %42’sinde penetrasyon icin yeterli ereksiyonu olusturduğ bildirilmistir. Etkinliğ en cok nonspesifik, psikojenik veya hafif vaskuler empotansta gorulur. Ancak sersemlik, carpıtıve nazal konjesyon gibi yan etkiler ortaya cımıtı (43). e-Diğer oral ilaclar: Dopamin reseptor agonistleri olan Apomorfin ve L-dopa kullanan hastaların %55-60’ıda rijid ereksiyona ulasıdığıbildirilmektedir. Apomorfin paraventrikuler cekirdeklerde selektif bir aktivasyon yaparak proerektil sinyaller olusmasıısağar (42). 2. Vazoaktif ajanların lokal kullanımı a- Nitrogliserin: Nitrogliserin ve diğer organik nitratlar enzimatik nitrik oksit salınımıyla gualinat siklazı stimule ederek duz kas relaksasyonuna neden olur. Nitrogliserin band uygulamalardan once hastaya intrakavernozal papaverin veya prostaglandin E1 uygulanarak ereksiyon olusup olusmadığı incelenir. Cevap eğer olumluysa penis saftına iliskiden en az 1 saat once band yapıstırılır. Uygulamada erektil cevap olusuncaya kadar gecen zaman ortalama 30-75 dakika, bandın uzaklastırılmasından sonra ereksiyon 20-45 dk surer(44). Yan etki: Bas ağrısı, postural bas donmesi ve allerjik dermatit. Hipersensitivitesi olanlar, hipotansiyon, yuksek intrakranial basınc veya glokom olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Uygulamadan once hafif analjezik alınması ve este olusacak bas ağrısını onlemek icin kondom kullanılması onerilir (20). b- PGE2: Krem olarak intrauretral PGE2 uygulanmıs hastaların %70’i bu tedaviye cevap vermistir (10). itrauretral PE2 suppozituar uygulanabilir. Uygulamadan 5-10 dakika sonra etki ortaya cıar. Etki suresi 30-60 dk. kadar devam etmektedir. Yan etki : Hipotansiyon, peniste ağı uretral kanama bas donmesi ve senkop. Penil anomali, orak hucreli anemi, trombositemi, polisitemi ve Multipl Myelom’da kontrendikedir. c- Minoksidil: Antihipertansif ilactır. Solusyon olarak uygulanmıstır. Yan etki nitrogliserine daha az olmakla beraber bu tedavi ile tam ereksiyon elde edilememistir. 26 3.Vazoaktif ajanların intrakavernozal kullanımı: intrakavernoz enjeksiyon tedavisi erektil disfonksiyonun coğu tipinde etkilidir. Ancak penil arteryal kan akımı bozuk olan kisilerde pek basarılı sonuclar elde edilememistir. Sinuzoidal duz kasın ilaclarla gevsetilmesi kavernoz cisimlerin dolmasını artırır. Olusturduğu ereksiyon suresi uygulanan ilac dozuna bağlıdır. PGE1 haric tedavi ucuzdur ve enjeksiyon tekniği nispeten kolaydır. Bu is icin kullanılan ilaclar birer nonspesifik duz kas gevsetici olup, Papaverin, Prostaglandin E1, Alpostridiol ve bir alfa adrenerjik bloker olan Fentolamindir. Bu ilaclar yan etkileri azaltmak veya etkinliği artırmak amacıyla kombine bir sekilde kullanılabilir (45). PGE1’in tedavi maliyetini dusurmek icin bu ilacları kombine enjeksiyonunu uygulayanlar da vardı (46). itrakavernoz enjeksiyon tekniğnde oncelikle idrar ve gaita bosaltıısağanı. Daimi kateter varsa cıarıı. Penis ve perine bolgesi sabunlu su ile iyice temizlenir. isulin enjektoru ile penisin 1/3 proksimalinden 90 derecelik acıla saat uc ve dokuz hizasıdan korpus kavernozuma yapıı (20). Korpus kavernozuma girdikten sonra ilac yavasca zerkedilir. Enjektor cıarıdıtan sonra enjeksiyon yerine uc dakika kadar kucuk bir tamponla basıc uygulanı. Penis kokune turnike uygulanmasıilacı genel dolasıa gecisini geciktirdiğ icin uygulanmasıda yarar vardı. Her enjeksiyonda enjeksiyon yapıan taraf değstirilir. Ereksiyon suresinin 1/2- 1 saat olmasıyeterlidir. Bu sure dikkate alıarak ilacı dozu ayarlanı. a. Papaverin: Papaverin 1982 yılından beri duz kas gevsetici olarak impotans vakalarında intrakorporal vazoaktif ilac olarak kullanılmaktadır. Papaverin kavernoz cisimlerde arteriollerde dilatasyon ve sinuzoidal mesafelerin genislemesi subtunikal venlerin ve emissory venlerin sıkısmasına sebep olur (47,48). Papaverin tedavisi dusuk test dozlarıyla baslatılmalıdır. Baslangıcta test icin 5-10 mg uygundur (47). Daha sonra doz diğer enjeksiyonlarda tatminkar bir ereksiyon sağlayıncaya kadar arttırılır. Papaverin icin uygun doz kisiden kisiye (penisin boyutuna gore) değismektedir. Ortalama doz 30 mg’dı. Meydana gelen cevap penil acıveya penis rijiditesi ile olculur. Buna gore parsiyel ereksiyon rijidite olmaksıı bir miktar tumesens olmasıhalidir (penis bukulebilir ). Tam ereksiyon ise penetrasyon icin yeterli sislik ve rijidite olup yarı saatten fazla surer penis bukulemez (9). 27 Papaverin norojenik ve vaskulojenik empotansıtest etmek icin de kullanıabilir. Enjeksiyondan 10 dk. sonra olusan ve 30 dk. kadar suren ereksiyon damar yapıarı sağam olduğnu gosterir (9). Papaverin Fentolamin kombinasyonu daha cok onerilen ve kullanıan tedavi seklidir. Tek basıa papaverin etkinliğ %36 iken, kombine tedavi ile etkinlik %65 civarıdadı. Kombine tedavi ile yan etki insidansıda azalıor. Onerilen doz 30 mg papaverin + 0,5 mg fentolamin (20,49). Yan etkiler: Fibroz plak, hematom, enfeksiyon, penil fraktur, otonomik disrefleksi, hepatotoksisite, uzamı ereksiyon ve priapizmdir. b- Fentolamin: Fentolamin kısa omurlu alfa adrenerjik blok yapan bir ajandır. Alfa- 1, alfa-2 reseptorlerinin kompetetif antagonisti olup 5HT reseptorunu de bloke eder ve mast hucrelerinin histamin salınımına neden olabilir. Kan damarları uzerinde nonspesifik releksan etkisi de olabilir. Arteryel akısa olan direnci azaltır, venoz donuse olan direnci arttırmaz. Tek basına verildiğinde coğu zaman papaverin kadar ereksiyon olusturamaz. Genellikle papaverin veya VIP ile kombine olarak kullanılır (46,49). Yan etkiler: Ortostatik hipotansiyon, tasikardi, kardiak aritmi ve cok nadiren miyokard infarktusu c- Prostoglandin E1: PGE1 direkt duz kas gevsetici etkisine ilaveten penil adrenerjik sinirlerden noradrenalin salınımını da inhibe ettiği gosterilmistir. PGE1 intrakavernozal tedavide seckin bir ilactır. Papaverine gore etkisi daha cabuk baslar, daha uzun sure devam eder ve yan etkisi daha azdır (49). Etkinliğini arttırmak ve tedavi maliyetini daha aza indirmek icin genellikle diğer ajanlarla kombine edilir. Yan etkiler: Enjeksiyon yerinde ağrı olması en onemli yan etkisidir. Uzamıs ereksiyon ve priapizm insidansı dusuktur. En onemli dezavantajı yuksek fiyatıdır. d- Diğer ilaclar: Vazoaktif intestinal polipeptit (ViP), Kalsitonin Generelated Peptid (CGRP ) ve Linsidomin chlorhydrate (SiN-1 ) (21). Papaverine, fentolamin ve PGE1 uclu karısımı sinerjik etkisiyle dusuk dozlarda kullanılarak priapizm ve fibrozis insidansı belirgin bir duzeye cıkmadan erektil aktiviteyi uyarır. Uclu karısımın tek ajan tedavisine gore etkinlik/maliyet oranı yuksek ve tatminkar ereksiyon sağladığı ispatlanmıstır (46). 28 Bilesimi: Papaverine 30 mg/ml 9 cc Fentolamin 0,55 mg/ml 2 cc PGE1 500 mg/ml 0,2 cc %0,9 NaCl 4,4 cc ----------------------------------------------------------------------------------------- Toplam hacim 15,6 cc 29 iNTRA KAVERNOZ ENJEKSiYON KOMPLiKASYONLARI Uzamıs ereksiyon: Uzamıs ereksiyon 4 saatten uzun 6 saatten kısa olan ereksiyonlardır. Norojenik empotansı olan hastalar genc ve sağlam vaskuler yapıya sahip olduklarında ve komplikasyonları hissedemiyecek derecede penis sensitivitesinde azalma olduğundan; uzamıs ereksiyon ve priapizm vaskulojenik impotansı olanlara gore daha fazla gorulur (19). Priapizm: Cinsel arzu olmaksızın ereksiyonun 4-6 saaten daha uzun devam etmesi priapizm olarak kabul edilir. Onemli bir nedeni tanısal ve terapotik amaclı intrakavernoz enjeksiyonlardır. Diğer nedenleri orak hucreli anemi, anestezi, malignansi, ilaclar ve travmadır. Hematom: MSY’li hastalarda intrakavernoz enjeksiyon sonrası%4,5 oranıda hematom gorulduğ bildirilmistir (47). Lokal enfeksiyonlar: MSY’li hastalarda genital bolgenin deri kan akııı yetersiz olmasıpenil enjeksiyonlaran sonra sellulit ve kavernozit gibi enfeksiyonları olusumunu kolaylastıabilir. Bunu onlemek icin enjeksiyondan once genital bolge su ve sabunla temizlenmelidir. Fibrozis: Norojenik empotanslı hastalarda intrakavernoz noduller veya tunical plaklar vaskulojenik empotansa gore daha az gorulur Penil Fraktur : Lloyd ve Richards bir tane penil fraktur bildirmislerdir ( 47 ) Sistemik Komplikasyonlar: Lloyd ve Richards sadece bir tane otonom disreflleksi vakası bildirmislerdir (47). FARMAKOLOJiK EREKSiYON PROGRAMI Norojenik empotans tedavisinde penil ereksiyonu isteyen hastalar farmakolojik ereksiyon programına (PEP) alınır. Hastalara ağrı, kanama, fibrozis ve priapizm gibi komplikasyonlar hakkında bilgi verilir. Program 3 fazdan olusur. 1-Doz belirleme fazı, 2- Self enjeksiyon fazı, 3-Evde uygulama. ilk seansta sadece dusuk kalitede ve kısa sureli hafif sislik olusturacak vazoaktif ajan verilir. Herhangi bir cinsel iliski tesebbusu olmamalıdır. Sonraki seanslarda ereksiyon suresi ve kalitesi acısından enjeksiyonların 30 sonucları değerlendirilir. Ereksiyonun arzu edilen kalitesinin %50-60 kadarına ulasacak doz artırımı yapılır ve stimulasyon ile daha rijit hale gelir. Yeterli doz sağlandıktan sonra evde uygulama fazına gecilir. Ereksiyon 4 saatten fazla surerse doktora danısılması gerektiği soylenmelidir (20). ED icin onerilen tedavi, eğer ereksiyon sağlanıyor fakat yetersiz sureli ise ve tatminkar ereksiyon sağlanabilecek ise venoz konstriktif band kullanılabilir. Bunun dısında nitrat kullanılmıyorsa sildenafil onerilir. Eğer sildenafilden memnun kalınmaz ise prostaglandin E1 intrakavernoz enjeksiyonu cozum olabilir. Bircok MSY’li erkek hasta kutanoz veya intrauretral uygulamayıtercih edebilir (50). EREKSiYONUN SONLANDIRILMASINDA KULLANILAN iLACLAR Adrenalin: Alpha-1 ve alpha-2 ile beta reseptorlerini stimule eder. Penil erektil dokuda alpha reseptorler beta reseptorlerin 10 katı kadardır. Priapizm tedavisinde doz intrakorporal 10-20 mcg’dı Noradrenalin: Alpha-1 alpha-2 ve beta reseptorleri stimule eder, kan akımını azaltır, priapizm tedavisinde 10-20 mcg intrakorporal olarak kullanılır. Fenilnefrin: Selektif alpha-1 agonistidir. Uzamıs ereksiyon ve priapizm tedavisinde en sık kullanılan alpha reseptor agonistidir. intrakorporal olarak 100-500 mcg kullanılır. Dopamin: Yuksek dozlarda beta-1 ve alpha-1 reseptorlerini stimule ederken dusuk dozlarda dopamin reseptorlerini stimule eder ve noradrenalin salınımını arttırır. Terbutalin: Beta-2 reseptor agonistidir. Uzamıs ereksiyon veya priapizmde intravenoz veya oral olarak kullanılabilir. intrakavernoz enjeksiyondan 2,5 saat sonra yumusama olmamıssa 5 mg terbutalin (2 tb bricanyl) verilir. 15 dakika sonra doz tekrarlanabilir. 4 saati asan rijidite durumunda hastaneye basvurmaları onerilir (51,52). Priapizm tedavisinde ilacların etkisiz kaldığı veya kontrendike olduğu durumlarda kavernoz sinus irrigasyonu yapılır. Kavernoz sinusten bir miktar kan aspire edilir. 1x1003 oranında norepinefrin iceren serum fizyolojik solusyonu ile irrige edilir (20,53). Kullanılan tum yontemlerle ereksiyon sona erdirilemiyorsa korporoglanduler sant ameliyatı (Winter operasyonu) yapılmalıdır. 31 B –VAKUM KONSTRUKSiYON CiHAZLARI (VCD) Vakumlu ereksiyon cihazlarının kullanımı peniste sertlik olusturmak icin en az invazif olan yontemlerden birisidir ve ucuz bir tedavi seklidir. Vakumla penis icine kan cekilerek ereksiyon yaratılır ve ereksiyon sağlandıktan sonra devam ettirebilmek icin penis tabanına sıkıstırıcı bir halka yerlestirilir (54). Vakum yardımlı ereksiyonlar ilac kullanılarak elde edilen ereksiyonlardan estetik acıdan daha kotudurler. Kavernoz cisimlerin dısındaki dokularda ve yuzeyel venlerde de genisleme olduğundan penisin normal capından daha genis olması sonucu ortaya cıkar. Vacuum Constriction Devices (VCD) ile olusan ereksiyonla penis siyanotik, biraz daha soğuk ve partner tarafından farkedilebilir (54). Sıkıstırıcı bandın yerinde kalabileceği en fazla sure 30 dakikadır. Cunku penis cildinde nekroz gelismesi ve kavernoz cisimlerde harabiyet olması, sonucta da kalıcı penil deformite gelisme potansiyeli vardır. Aynı zamanda sıkıstırıcı band semenin uretral olarak ilerleyisini de engelleyebilir (55). Penisin ince saydam bir silikon kılıf icerisine yerlestirilmesiyle ereksiyon sağlayan Sinergist Ereksiyon Sistemi cihazında sıkıstırıcı halka kullanılmamaktadır. Bu uygulamada penil ısı dusmez. VCD empotansın hemen her cesidinde rahatlıkla kullanılabilen en guvenli ve en ucuz yoldur VCD’ ye bağımemnuniyetsizlikler -Sıkıstırıcı bandın ejakulatorun uretral ilerlemesini engellemesi -Penis partner tarafından soğuk hissedilir -Peniste kecelesme -Penis tabanının pivot hale gelmesi -Kullanım talimatına uyulmadığında peniste sıyrık , ekimoz , kabarcıklar gorulur -Testislerin cekilmesi hissi ve testikuler sislik -Glans derisi kaba olan hastalarda parafimozis riski -Cinsel eyleme doğal olmayan sekilde ara verme gereği 32 C-PENiL PROTEZLER Eskiden erektil disfonksiyonun ana tedavisi kabul edilen penil protezler en invaziv tedavidir ve duyusu bozuk olan kisilerde coğu kez komplikasyonlara neden olur. MSY’li erkeklerde bu aygıları endikasyonlarıicinde hem erektil disfonksiyonu sağarken hem de eksternal kateterlerin yerinde durmasıısağamaktı. MSY’li hastalarda son zamanlarda kullanııazalmıtı. Hem komplikasyonlarıı sılığıhem de daha basit ve daha guvenilir tedavi seceneklerin bulunmus olmasıbu cihazları kullanıııoldukca azaltmıtı. Gunumuzde bu tedavi yontemi son secenek olarak dusunulmektedir. Penil protezlerin uc temel sekli vardı. 1. Rijit protezler: Bu tip protezler ile devamlı ereksiyon sozkonusudur. Penis fizyolojik ereksiyon kadar buyuk değildir. 2. Semirijit protezler: Semirijit protezler menteseli, bukulebilir veya eklemlesebilecek tipleri olan protezlerdir. 3. Sisirilebilir protezler: Multikomponent (bir pompa mekanizması, bir rezervuar ve bir cift penil protez) veya kendini sınırlayıcı tip olarak iki cesittir. Daha rijit ereksiyon sağlar ve sondurulebilir. Sisirilebilen tipler fizyolojik duruma daha fazla benzemekle beraber daha pahalı ve yerlestirilmesi daha zordur. Yan etkiler : -Cihazın bozulmasına yol acan skar dokusu olusması -Deformiteye neden olan mekanik bozukluk -Cihazın icindeki sıvının dısarı kacması - Enfeksiyon -Erozyon MSY’li hastalarda ejakulasyon bozuklukları tedavisi Ejakulasyonu restore etme teknikleri genellikle fertiliteyi restore etmeyi hedef alır. Bu teknikler MSY’nin altıdaki sağam norolojik merkezlerin kimyasal, vibratuvar ve transrektal elektriksel stimulasyon yolu ile stimulasyonuna dayanı. Bu teknikler T10 ile T11 segmentler sağam olduğ zaman cok daha basarııı. - Alfa adrenerjik agonistler (psodoefedrin, imipramin): Bu ajanlar retrograd ejakulasyonu antegrad ejakulasyona cevirme girisimleri icin kullanılır. 33 - Subkutan Fizostigmin : Bu yontem ile 87 paraplejik hastadan 27 kiside gebelik elde edilmistir (56). 2 mg fizostigminin transkutanoz olarak enjekte edilir. 15 dakika sonra masturbasyon yapılır. Bu islemi 30 dakika sonra ek 1 mg fizostigmin enjeksiyonu takip edebilir. Bu islemin basarılı olabilmesi icin T12 ve L1-2 mutlaka sağlam olmalıdır. Yan etkiler : Ortostatik hipotansiyon, tasikardi, bulantı ve kusma -intratekal fizostigmin: ilac lomber bolgeden lomber ponksiyon ile verilir. Test spinal hastaların %58,2’de pozitiftı. Negatif sonucları coğnluğ T10-L4 arasıseviyeli hastalarda gorulur (24). ivazif bir yontemdir, tekrarızordur ve hastane kosullarıgerektiren bir yontemdir. Bu metod ile olusmus gebelik rapor edilmis olmasıa rağen cok kullanımayan bir tedavi seklidir. Yan etkiler : Bas ağıı terleme, kusma ve bir olum vakasıbildirilmistir (24). - Penil vibrasyon (PVS): Penisin vibrasyon ile stimulasyonu refleks ejakulasyona yol acar ve bu teknik ile sağlam gebelikler bildirilmistir. Vibrator penil safta veya frenulum civarından glansa uygulanır. Uygulama ya surekli ya da 3 dakika kadar suren bir vibrasyonu takiben 1-30 dakika ara verilerek yapılır. Uygulamaya yaralanmadan 6 ay sonra baslanmalıdır. Haftada bir defa, 3-6 ay uygulanır. Metodun basarılı olduğu hasta grubu ayak tabanı cizildiğinde refleks kalca fleksiyonuna sahip olan hastalardır. Bu refleks L2-S2 segmentlerin arasında, yani refleks ejakulasyon icin gerekli segmentlerin sağlam olup olmadığını gosterir (57). T10 duzeyi altında yaralanması olan hastalarda penil vibrator stimulasyonu ile ejakulasyon sağlanamaz. Bir calısmada penil vibrator stimulasyonu ile T10 ustu lezyonlarda basarı oranı % 54 iken T10 altı lezyonu olanlarda basarılı ejakulasyon tespit edilememis. Penil vibrator stimulasyon basit olduğundan T10 ustu lezyonu olan ve /veya alt ekstremitede spastisitesi olan hastalarda ejakulatuar disfonksiyonu yenmek icin denenecek ilk metod olmalıdır (58). Yan etkiler: Otonom disrefleksi, bas ağrısı, abdominal kasların ağrılı kontraksiyonu ve glansta zedelenme. - Elektroejakulasyon (EEJ): Rektuma yerlestirilen elektrodlar ile elektriksel stimulasyon vermek suretiyle ejakulasyon sağlamak amaclanır. Prob elektrodlar prostat bezinin uzerine gelecek sekilde yerlestirilir. Ejakulasyon elde edilinceye kadar veya arteryal kan basıncı yukselinceye kadar uyarı verilir. Uyarı suresi 3 saniye olup 1-2 saniyelik dinlenme periyodu verilir. 34 Vibrasyon stimulasyon 6 ay kadar kullanılmasına rağmen basarısız olursa ya da otonom disrefleksi gelisirse elektroejakulasyon kullanılır. Elektroejakulasyon hastane sartları gerektiren bir yontemdir. Cunku rektal mukozayı muayene etmek icin anoskop ve otonom disrefleksiyi monitorize etmek gerekir. Her seviyeli spinal kord yaralı hastalarda rektal elektrik stimulasyonu ile % 50’i civarıda ejakulasyon elde edilebilir. Ancak ejakulasyon T10-L2 segmentleri sağam olanlarda daha basarııgozukmektedir. Komplet lezyonlu hastalarda inkomplet olanlardan daha iyi ejakulasyon sağamaktadı. Ejakulasyon disfonksiyonu ve fertilite problemleri icin onerilen tedavi; PVS ve EEJ ile MSY’li hastalarda %100’e yakı cevap alıabilir. Onerilen ilk tedavi PVS’dir. Eğr PVS ile ejakulasyon sağanamıorsa EEJ yapımalıı (50). MSY' li kadınlarda seksuel fonksiyonlar Kadın seksuel bozuklukları; cinsel istek bozuklukları, uyarılma bozuklukları, orgazm bozuklukları, cinsel ağrı problemleri olarak sınıflanmaktadır. MSY olan kadın hastalarda genellikle uyarılma ve orgazm bozuklukları on plandadır. Normal kadınların 1965' te Masters ve Johnson'un tanımladığı gibi; istirahat hali, uyarılma fazı, plato fazı, orgazm fazı ve relaksasyon fazı olmak uzere bes fizyolojik reaksiyondan ibarettir (10,59) . istirahat hali: MSY’li kadılarda bu faz, genital bolgede duyarsılı, istemli motor fonksiyonda defisit, perineal reflekslerin bozukluğyla ilgilidir.T10 ustu komplet spinal kord transseksiyonlu hastalarda internal organları duyarlıığıtamamen kaybolmustur. T12’nı altıdaki lezyonlarda kımıduyarlıı olabilir. S2-5 sağam kaldığıda total duyarlıı olabilir. Uyarım fazı: Kadınlarda bu faz , vaginal lubrikasyon ile ortaya cıkar . Vaginanın 2/3 ic kısmı siser, uterus cismi, serviks ve labia major yukselir. Klitoris genisler ve meme ucları siser. Bu faz esnasında onemli bir etki de, genital bolgedeki sıcaklığın artmasıdır. Bu, yuzeyel olmayan bir duygudur ve kadınlar tarafından cok daha derin olarak algılanır. Yuksek seviyeli komplet ( T9 ve ustu ) lezyonlu hastalarda sadece refleks lubrikasyon ortaya cıkar. T12 altı lezyonlu hastalarda psikojenik lubrikasyon gelisir. T10-T12 arası lezyonlularda ya refleks ya da psikojenik lubrikasyon kaybolur. inkomplet hastalarda tum seviyelerde refleks ve psikojenik lubrikasyon meydana gelebilir. 35 T10 ustu lezyonlu kadınlarda eksternal genital konjesyon gozlenebilir. Bu refleks konjesyondur ve inkomplet kadınlarda gozlenir. T10 ustu komplet kadınlarda uyarım fazındaki hisleri yaralanma oncesi hislerle aynı olmamakla beraber algılayabilir. T10-T12 arası seviyeli kadınlarda uyarım fazındaki hisler yoktur . T12 altı lezyonlarda hisler var fakat cok zayıflamıstır. Plato fazı: Bu fazda vajinanın genislemesi klitoris ve meme uclarının buyumesi devam eder. Genital bolgede bir gerginlik artısı olarak algılanır. Ekstragenital bulgular ortaya cıkar; tasipne, tasikardi, kan basıncı yukselmesi, myotoni (59). T10 ustu MSY'li hastalarda eksternal genital uyarılar retraksiyonu provake edebilir. T10 yaralanmalarda bu durum gorulmemistir. T6 ustu komplet lezyonlularda ve servikal MSY' lilerde plato fazı, otonom disrefleksi gibi algılanabilir. T10-T12 lezyon olduğu zaman komple duyu kaybı vardır. T12 altı lezyonlularda his vardır fakat cok zayıflamıstır. Orgazm: Bu faz ritmik kontraksiyonlar seklinde hissedilir. Hissedilen kontraksiyonlar uterus, anal sfinkter ve vaginanın dıs 1/3 luk kısmının kasılmasıdır. Yuksek seviyeli komplet lezyonlularda orgazm; hiperefleksinin gurultulu belirtilerin acığa cıkması ve bunu takiben komplet relaksasyon olarak ozetlenebilir. T10-T12 arası lezyonlarda duyu yoktur. T12 altı lezyonlularda his cok azalmıstır. Bazı paraplejik kadınlar genital organları uzerine mental konsantrasyonlarını fikse ederek ve bunların lezyon seviyesi uzerindeki erojen stimulasyonu, zevk almasını sağlayabilir ve genital organlardan geliyormus gibi hissedebilir (59). Gevseme fazı: Kadında refrakter periyod yoktur. Bu donemde vazokonjesyon ve daha evvel olmus değisiklikler geri doner (59). Cinsel birlesme ile ilgili problemler - Spastisite ve kontraktur: Adduktor kasların spastisitesinde partner ile birlesme guc olabilir. Periartikuler ossifikasyon alanları ya da kalca fleksiyon kontrakturu gibi hareket limitasyonu yaratan ortopedik olaylarda cinsel birlesmeyi engelleyebilir. -Lubrikasyon problemleri: MSY'li hastalarda otonomik yolların yokluğunda ne psikojenik ne refleksojenik lubrikasyon gerceklesmez. 36 -Mesane ve barsak inkontinansı: Bu problem hem erkek hemde kadında cok kotu psikojenik etki yaratabilir. Cinsel birlesmeden once mesane ve barsak bosaltılmalıdır. -Uriner traktus enfeksiyon riski: Cinsel birlesme ile perianal kaynaklı enfeksiyon riski artar. Ancak bu iyi rehabilite edilmemis, mesanelerini tam bosaltmayan ve hijyene dikkat etmeyen kadınlarda daha sık gorulur (9,59). FERTiLiTE MSY'li kadınların %65 kadarında 3-9 ay kadar suren amenore gorulebilir. Daha sonra normal menstruel siklus geriye doner. Ancak bu hastalarda dismenore olabilir. Kadınlar baslangıcta anovulatuar fazdadır ve ilk menstruasyon meydana gelmeden once, onceden kestirilemeyen ovulasyon riskini tasırlar. Bu nedenle fertilitenin servikal mukus ile duzenli izlenmesi ya da gebeliğin istenmediği hastalarda partner tarafından onlem alınmalıdır (9). MSY'deki lezyonun seviyesinin, komplet veya inkomplet olusunun adet duzeninin normale donusu uzerine etkisi yoktur. MSY'li kadınlarda uygun bir doğum kontrol yontemi secmek zordur. En emniyetli ve uygun yontem partner tarafından uygulanan prezervatif ve kopuk yontemdir. Oral kontraseptifin tromboemboli riski olduğundan onerilmez. intrauterin araclar sakıncalı olabilir. Cunku bunların migrasyonu farkedilmeyebilir, uterus rupturu yapabilir ve uriner enfeksiyon riskini artırabilir (9,59). MSY'li kadınlarda gebelik MSY'li kadınlar normal menstruel siklus geri dondukten sonra cocuk doğurma potansiyeline sahiptir. MSY'li kadınlarda ciddi fertil defisit gorulmemekle birlikte gebelik ve cocuk doğurma halen oldukca seyrek olup, ancak bu oranlar gittikce yukselmektedir (9). MSY'li kadınların doğurganlığı genel populasyondan farklı değildir. Travmatik MSY sonrası gebe kalanlarda , dusuk, konjenital anomali, gelisme geriliği ve perinatal mortalite genel populasyondan farklı değildir. Gebelik 40-44 hafta surer. 32'inci haftadan sonra muayeneler sıklastırılmalıdır. iki haftada bir yapılmalıdır. Bu konuda tecrubeli hekime ihtiyac vardır. T10 ustu lezyonlularda uterus kontraksiyonu ve fetal hareketler hissedilmez. T12 altı lezyonlularda hissedilir. MSY'li kadın hastalarda prenatal , perinatal ve postnatal problemler yasanabilir. Bunlar : 37 Uriner Sistem Enfeksiyonu: Normal ve MSY'li gebelerde uriner sistem enfeksiyonları, erken doğum ve piyelonefrit riski tasıdığından bu enfeksiyonlara onem verilmeli ve onlemeye caba gosterilmelidir. Kalıcı sonda kullananlarda risk en yuksek iken gecici sonda ile risk azalmakta ve krede manevrası veya kendiliğinden yapabilenlerde risk en dusuk seviyeye inmektedir. Bası yaraları: Gebelikte hastanın kilosu artığından ve hareket kabiliyeti azaldığından bası yarası riski de artmaktadır. En sık gorulen yara bolgeleri sakrum, dizler ve iskiumdur. Muayeneler sırasında bu bolgelere ozellikle dikkat edilmelidir. Kan yapısı: MSY'de anemi sık gorulen bir komplikasyondur. Gebelik aneminin daha da derinlesmesine neden olabilir. Anemi; piyelonefrit, bası yaraları ve cilt enfeksiyonları riskini artırmakla beraber erken doğum riskini de artırır. Yuksek trombojenik risk vardır. Ozel onlemler alınmazsa uzun sure yatakta kalınması kontrendikedir. Erken doğum: Burada onemli olan nokta, doğum ağrısını hissetmeyen gebelerde erken doğum ağrılarının algınamayıp onleminin alınamamasıdır. Gebeleri uterus kontraksiyonları hakkında eğitip, kendilerini kontrol etmelerini sağlamak ve 26-28 gebelik haftalarından sonra muayenelerle erken doğumu tesbit etmeye calısmak onerilmektedir. Solunum fonksiyonları: Solunum kaslarının fonksiyonunu etkileyen seviyelerdeki yaralanmalarda solunum fonksiyonların değerlendirilmesi ve takibi gerekmektedir. Osteoporoz: MSY’e bağıimmobilizasyon kemik mineral iceriğni azaltma riski tasıken, gebeliğ bağıimmobilizasyon varolan riski daha da artımaktadı. Gebelik sıasıda kalsiyumdan zengin diyet verilmelidir (63). Otonom Disrefleksi: Otonom disrefleksi MSY olan gebelerde fetusun olumune yol acmakla birlikte maternal olume de neden olabilecek en ciddi komplikasyondur. Sendromun gelisimine neden olabilecek afferent uyarılar onlenmelidir. Sendromun olusumunu onlemek ve tedavisinde epidural anestezi son derece etkilidir (63). Medikal tedavide; nifedipin , hidralizin, nitrogliserin ve prozasin kullanılabilir. 38 DOĞUM : MSY'li gebelerin normal doğum yapması beklenir. Anne adayı doğumdan en az 10 gun once hastaneye yatırılır. MSY'de prematurite sıktır. Epidural anestezi ile vaginal doğum onerilen doğum seklidir. Doğumu kolaylastırmak icin vakum ve forseps kullanılabilir (60). Epidural anestezi aynı zamanda otonom disrefleksi riski yuksek olan olgularda sendromun onlenmesi acısından da son derece faydalıdır(63). MSY bir seksiyo endikasyonu değildir (60,61). Doğum ağrıları ve uterus kontraksiyonları T11 ve altı seviyelerdeki lezyonlarda hissedilebilir. T6-T10 arası lezyonu olanlarda uterus kontraksiyonlarına bağlı ağrı hissedilmemekle birlikte kontraksiyonlar algılanır. T6 ustu lezyonu olanlarda ise uterus kontraksiyonları da algılanmaz (61). Doğum sonrası donem: MSY'li hastalarda doğum sonrası hem uriner sistem enfeksiyonu hem epizyotomide enfeksiyon riski ve alt ekstremitelerde venoz tromboz riski yuksektir. Bunların onlemi alınmalıdır. Tromboflebit icin erken mobilizasyon ve pasif hareketlere baslamak gerekir. 39 3. GEREC VE YONTEM Bu calısmaya istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma Hastanesi’nde yatarak tedavi goren veya daha once hastanemizde rehabilitasyon programıuygulanmı olup MSY Kontrol polikliniğne basvuran toplam 60 erkek hasta alıdı Calımaya 18-65 yas arası spinal soktan cımı ve en az altıaylı MSY oykusu olan hastalar alıdı Hastaları demografik ozellikleri kaydedildi. Etiyolojik faktorler, eslik eden travmalar, hastalılar ve rehabilitasyon sureleri, kullandılarıilaclar kaydedildi. Sigaraalkol ve uyusturucu kullanı kullanmadılarısorgulandı Mesane ve barsak bosaltı sekli kaydedildi. Hastalar 2002 ASIA norolojik muayene standartlarıa gore muayene edildi.ASIA bozukluk skalasıile değrlendirildi, varsa klinik sendromlar belirlendi. Hastalar, urogenital sistemin otonomik innervasyonu da dikkate alıarak T10 ve ustu, T11-L2 arası ve konuskauda olarak gruplandııdı Tum hastalarda anal duyu, derin anal duyu, anal refleks, istemli anal kontraksiyon ve bulbokavarnoz refleks muayenesi yapıdı MSY’den sonra gelisebilecek komplikasyonlar arasıda uriner sistem komplikasyonları spastisite, basıyaraları gastrointestinal komplikasyonlar, heterotopik ossifikasyon, ağı anemi, kardiopulmoner komplikasyonlar ve seksuel sorunlar arastııdı Kooperasyon kurulamayan hastalar, MSY’den once cinsel disfonksiyonu bulunanlar, klinik durumu stabil olmayanlar, Modifiye Ashworth Skalasıa gore evre 3-4 spastisitesi ve evre 3-4 basıyarasıolanlar calıma dııbıakıdı Hastalar muayene odasıda tek baslarıa veya isteyenler esleri ile beraber gorusmeye alıdı Aynıhekim tarafıdan yuzyuze gorusme yapıarak anket formundaki sorular soruldu. Hastaları MSY oncesi cinsel yasamlarısorgulandı Cinsel yasamlarıda karsıastılarısorunlar, cinsel islev amaclıilac kullanıısorgulandı MSY sonrasıcinsel yasamlarıı etkilenip etkilenmediğ, ereksiyonun ve ejakulasyonun olup olmadığı varsa ereksiyonun yaralanmadan ne kadar sure sonra basladığı ereksiyon tipi ve suresi belirlendikten sonra MSY sonrasıcinsel aktiviteleri sorgulandı Ereksiyonlar refleks, 40 psikojenik ve spontan olarak gruplandııdı Erektil disfonksiyon International Index of Erectile Function (IIEF) anket formu ile değrlendirildi. IIEF hastanı kendi kendine uygulayabileceğ bir testtir. On bes soru ve 5 baslıtan (erektil fonksiyon, orgazmik fonksiyon, cinsel arzu, cinsel tatmin ve genel tatmin) olusur. IIEF-EF bu formun 1-5.ve 15. sorularııkapsar, erektil fonksiyon ile ilgili skorunu belirler. IIEF-EF puanı6-10 arasıağı erektil disfonksiyon (ED), 11-21 arasıorta derece ED, 22-25 arasıhafif ED, 26-30 arasınormal olarak değrlendirildi. 6’dan az puan hastanı 4 haftalı periyod boyunca herhangi bir cinsel girisimde bulunmadığııgosterir. Ayrıa hastalardan ejakulasyonun olup olmadığııbelirtmeleri istendi. Hastalardan yasamla ile ilgili dokuz onemli konuyu iceren form doldurularak kendileri icin onemlilik derecesine gore birden dokuza kadar sıalamalarıistendi (1: en onemli, 9: en az onemli) Yasam kalitesinin değrlendirilmesi icin tum hastalara SF-36 sorgulama formu dolduruldu. Bu form Medikal Outcome Study’nin uzun formlarıdan cıarıan 36 maddelik 11 baslıtan olusuyor. Yuksek skor iyi sağığı dusuk skor kotu sağığıifade eder. SF-36 genel populasyon icin gelistirilmistir. Hastaları depresyon yonunden risklerini belirlemek ve depresif belirtilerin duzeyini ve siddet değsimini olcmek icin Beck Depresyon Olceğ kullanıdı Bu olcek depresyonda gorulen somatik, duygusal, bilissel ve motivasyonal belirtileri olcmektedir. Toplam 21 kendini belirleme cumlesi icermektedir. Buna gore 0-13 puan depresyon yok, 14-24 puan : orta derece depresyon, 25 ve ustu puan : ciddi depresyon olarak değrlendirildi. Hastalara bilgi sahibi olmak istedikleri konular soruldu ve bilgilendirildi. Tedavi secenekleri hakkıda hastalar bilgilendirildi ve tedavi talebi olanları tedavisi duzenlendi. istatistiksel analiz istatistiksel değerlendirmede SPSS for Windows 15,0 programında tanımlayıcı istatistikler, Spearman korelasyon, ki-kare t testi ve grup karsılastırılmasında Mann Whitney-U test kullanılarak yapıldı. Sonucların değerlendirilmesinde p< 0,05 anlamlı olarak kabul edildi. 41 4. BULGULAR Bu calısmamıza istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma Hastanesi’nde yatarak tedavi goren veya Medulla Spialis YaralanmasıKontrol Polikliniğne basvuran toplam 60 hasta alıdı Hastalar T10 ve ustu, T11-L2 arasıve konuskauda olarak uc gruba ayrıdıTum hastaları yas ortalaması37,86・}10,13 (20-62) yı olarak bulundu. T10 ve ustu grubun yas ortalaması35,90・}10,94 yı, T12-L2 arasıgrubun yas ortalaması38,10・}9,98 yı, konus-kauda grubunun yas ortalaması40,30 ・}9,71 yı olarak bulundu.Yaralanma sıasıda hastaları yas ortalamasıT10 ve ustu grupta 32,74 yı, T11- L2 arasıgrubun 33,84 yı, konus-kauda grubunun 37,44 yıdı Gruplar arasıda yas ortalamasıkarsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(p> 0,05)(tablo1). Tablo-1: Hastaları yas ortalamasıNorolojik seviye N Min Mak Ortalama Std. sapma p değeri T10 ve ustu (grup-1) 20 23 62 35,90 10,94 0,511* T11-L2 arası (grup-2) 20 24 58 38,10 9,90 0,187** Konus kauda (grup-3) 20 20 54 40,30 9,72 0,484*** * grup 1 ile grup 2 arasındaki karsılastırma **grup 1 ile grup 3 arasındaki karsılastırma *** grup 2 ile grup 3 arasındaki karsılartırma Hastaların yaralanma suresi minimum 6 ay, maksimum 246 ay, ortanca 22 ay olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı . Hastalardan 48’i (%80) evli, 10’u (%16,7) bekar, 2’si de(%3.33) bosanmıtı Gruplar medeni durumlarıacııdan karsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı Hastaları eğtim durumuna bakıdığıda 1 (%1,7) kisi okur-yazar değl, 3’u(%5,0) okur-yazar, 38’si (%63,3) ilkoğetim, 12’si (%20,0) lise, 6’sı%10) da yuksekokul mezunu idi. Gruplar karsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(Tablo 2). 42 Tablo-2 : Hastaları oğenim durumu Hasta sayısı (n) Yuzde Okur-yazar değil 1 %1,7 Okur-yazar 3 %5,0 ilkoğretim 38 %63,3 Lise 12 %20,0 Yuksek okul 6 %10,0 MSY’nin etyolojisi incelendiğnde en sı etiyolojik faktor olarak 23 (%38,33) hasta ile trafik kazasısaptanıken, bunu 15 (%25) hasta ile yuksekten dusme, 9 (%15) hasta ile atesli veya kesici alet yaralanması 7 (%11,66) hasta ile iyatrojenik, 6 (%10) hasta ile ağılı altıda kalma ve diğr nedenler olarak izledi. Gruplar karsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(Tablo 3). Tablo-3: Etiyolojik faktorler Hasta sayıı(n) % Trafik kazası23 %38,33 Yuksekten dusme 15 %25 Atesli ve kesici alet yaralanması9 %15 Operasyon sonrası7 %11,66 Ağılı altıda kalma 3 %5 Diğr 3 %5

Buradan da bakabilirsiniz http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf...ora_akyurek.pdf

Tablo-2 : Hastaları oğenim durumu Hasta sayısı (n) Yuzde Okur-yazar değil 1 %1,7 Okur-yazar 3 %5,0 ilkoğretim 38 %63,3 Lise 12 %20,0 Yuksek okul 6 %10,0 MSY’nin etyolojisi incelendiğnde en sı etiyolojik faktor olarak 23 (%38,33) hasta ile trafik kazasısaptanıken, bunu 15 (%25) hasta ile yuksekten dusme, 9 (%15) hasta ile atesli veya kesici alet yaralanması 7 (%11,66) hasta ile iyatrojenik, 6 (%10) hasta ile ağılı altıda kalma ve diğr nedenler olarak izledi. Gruplar karsıastııdığıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(Tablo 3). Tablo-3: Etiyolojik faktorler Hasta sayıı(n) % Trafik kazası23 %38,33 Yuksekten dusme 15 %25 Atesli ve kesici alet yaralanması9 %15 Operasyon sonrası7 %11,66 Ağılı altıda kalma 3 %5 Diğr 3 %5 Tum hastalar ASIA sıılamasıa gore değrlendirildiğnde 30 (%50) hasta ASIA- A, 3 (%5) hasta ASIA-B, 5 hasta (%8,3) ASIA- C, 3 (%5) hasta ASIA-D, 20 (%33,33) hasta da konus -kauda idi. Hastaları erektil fonksiyonu sorgulandığıda tum hastalardan 51’i (%85) ereksiyonun her hangi bir cesidini basarabildiklerini ifade ettiler. Dokuz (%15) hastada hicbir ereksiyon tipine rastlanmadı Otuz dort (%56,66) hasta refleks ereksiyon (RE), 38 hasta (%63,33) psikojenik ereksiyon (PE), 14 (%23,3) hasta sadece RE, 17 (%28,3) hasta sadece PE, 7’si (%11,7) hem RE hem de PE, 12’sinin (%20) her uc tip ereksiyonu basarabildikleri tespit edildi. 43 Hastalar gruplara ayrıdığıda T10 ve ustu grupta 15’i (%75) RE, 2’si (%10) sadece psikojenik, 9’u (%45) hem RE, hem de PE tarif ederken, 3’un de (%15) hicbir ereksiyon tipi olusmuyordu. T11- L2 grubunda 13 hasta (%65) RE, 2 hasta (%10) sadece PE, 7 hasta (%35) hem RE, hem de PE tarif ederken 5 (%25) hastada hicbir ereksiyon tipi yoktu. Konus- kauda grubunda 19 hasta (%95) PE, 6 (%30) hasta hem RE, hem de PE tarif ederken 1 (%5) hastada hicbir ereksiyon tipi yoktu. Norolojik seviye duzeyleri ve basarıabilen ereksiyon tipi karsıastııdığıda T10 ve ustu ve konus-kauda gruplarıarasıda Ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlıfark bulundu (p<0.05)(Tablo 4) Tablo-4: Hastaları norolojik seviyeye gore ereksiyon tipi RE: Refleks ereksiyon PE: Psikojenik ereksiyon ASIA bozukluk skalasıve basarıabilinen ereksiyon tipi karsıastııdığıda ASIA-A grubunda 23 (%76,6) hasta herhangi bir tip ereksiyonu basardığııifade ederken, 7 (%23,33) hastada ereksiyonun hicbir tipi tanılanmadı Komplet hastaları 19’unda (%63,33) RE, 13’unde (%43,33) PE tespit edildi. ikomplet hastalardan 9’u (%90) ereksiyonun her hangi bir tipini basarabildiğni ifade ederken, 1’inde (%10) hicbir ereksiyon tipi yoktu. Konus-kauda grubunda 19’u (%95) ereksiyonun herhangi bir tipini basarabildiklerini ifade ederken, 1’inde (%5) hic ereksiyon yoktu (Tablo 5). Ereksiyon tipi n=60 RE RE, PE RE, PE, spontan RE, spontan PE Ereksiyon yok T10 ve ustu 8 2 5 0 2 3 20 T11-L2 arası 6 4 2 1 2 5 20 Norolojik seviye konuskauda 0 1 5 0 13 1 20 n=60 14 7 12 1 17 9 60 44 Tablo 5: Hastaların ASIA bozukluk skalasına gore ereksiyon tipi RE: Refleks ereksiyon PE: Psikojenik ereksiyon Hastaların IIEF skorlarına bakıldığında tum hastalardan 28’inde (%46,66) ağı erektil disfonksiyon (ED), 16’sıda (%26,66) orta derece ED, 15’inde (%25) hafif ED, 1’inde (%1,6) de normal erektil fonksiyon tespit edildi. Hastalar gruplandııdığıda T10 ve ustu grupta 14’u (%70) ağı ED, 3’u (%15) orta derece ED, 2’si (%10) hafif ED, 1’i (%5) normal olarak bulundu. T11-L2 arasıgrupta 10’u (%50) ağı ED, 4’u (%20) orta derece ED, 6’sı(%30) hafif ED, konus-kauda grubunda 4’u (%20) ağı ED, 9’u (% 45) orta derece ED, 7’si (%35) hafif ED, T11-L2 ve konus- kauda grubunda normal erektil fonksiyon tarifleyen hasta yoktu (Tablo 6). Tablo-6: Norolojik seviyeye gore IIEF-EF skoru IIEF –EF Normal Hafif ED Orta ED Ağır ED Norolojik seviye T10 ve ustu 1 2 3 14 T11-L2 arası 0 6 4 10 Konuskauda 0 7 9 4 n=60 1 15 16 28 Ereksiyon tipi n=60 RE RE, PE RE, PE, spontan RE, spontan PE Ereksiyon yok A 10 3 5 1 4 7 30 B 2 0 1 0 0 0 3 C 1 3 1 0 0 0 5 D 1 0 0 0 0 1 2 ASIA skorlaması konuskauda 0 1 5 0 13 1 20 n=60 14 7 12 1 17 9 60 45 Norolojik seviye duzeyleri ve ASIA bozukluk skalası skorları, IIEF-EF skorları karsılastırıldığında ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Spearman korelasyon testine gore norolojik seviye ve IIEF-EF skorları arasında anlamlı pozitif korelasyon bulundu. IIEF-EF skorları 3 ve ustu ile 3’un altı(3 ve ustu : ağı ve orta derece ED , 3’un altıhafif ve normal) olarak ayrıdığıda IIEF-EF skorları3 ve ustu olanları SF-36 formunun : fiziksel fonksiyon, genel sağı durumu ve emosyonel roldeki kıılıı alt parametreleri IIEF-EF skoru 1ve 2 olanlara gore daha dusuk bulundu. itatistiksel olarak anlamlıfark vardıp<0.05). Tablo-7: IIEF-EF skorlarıile SF-36 skorlarıı karsıastıımasıIIEFEF n Ortalama/standart sapma p değeri Fiziksel ≥3 44 8,86・}15,359 fonksiyon < 3 16 26,56・}36,043 0,01 Fiziksel rol ≥3 44 20,45・}34,216 < 3 16 21,88・}37,500 0.890 Ağrı ≥3 44 62,39・}17,978 < 3 16 65,06・}23,697 0.642 Genel ≥3 44 52,00・}20,070 saglık < 3 16 67,88・}18,938 0.008 Zindelik ≥3 44 60,68・}20,046 < 3 16 60,63・}11,815 0.992 Sosyal ≥ 3 44 54,83・}16,446 fonksiyon < 3 16 64,84・}25,908 0.081 Emosyonel ≥3 44 36,36・}45,363 rol < 3 16 64,58・}42,979 0.035 Mental ≥3 44 60,27・}15,174 sağlık < 3 16 65,50・}13,692 0.231 46 Hastaların Beck Depresyon Olceği değerlendirildiğinde T10 ve ustu grupta ortalama skor 7.80, T11-L2 arası grupta 8.90, konus-kauda grubunda 10.50 idi. Gruplar karsılastırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Hastaların IIEF-EF skorları ve Beck Depresyon olceği skorları karsılastırıldığında IIEF-EF skorları 3 ve ustu olanların Beck depresyon skorları IIEF-EF skoru 1 ve 2 olanlara gore istatistiksel olarak daha yuksek bulundu (p<0.05) (Tablo9). Tablo-8: Beck Depresyon Olceği ile IIEF-EF skorlarının karsılastırması Hastaların ejakulasyonu basarabilme yetenekleri sorgulandığında 48 (%80) hastada hicbir ejakulasyon tipi yoktu. 12 (%20) hasta ejakulasyonun her hangi bir tipini basarabiliyordu. 4 (%6) hasta sadece refleks ejakulasyon, 4 (%6) hasta sadece psikojenik ejakulasyon, 4 (%6) hastada her uc tip ejakulasyonun basarılabildiği tespit edildi. Gruplar ayrıldığında T10 ve ustu grupta 18’inde (%90) hic ejakulasyon yokken, 1’i (%5) psikojenik, 1 (%5) hasta da her uc tip ejakulasyonu tarif etti. T11- L2 arasıgrupta 13’unde (%65) hic ejakulasyon yokken, 4’unde (%20) refleks, 2’sinde (%10) psikojenik, 1’inde (%5) hem psikojenik hem de refleks ejakulasyon tespit edildi. Konus-kauda grubunda 17 (%85) hastada hic ejakulasyon yokken, 1’i (%5) spontan, 1’i (%5) psikojenik 1’i (%5) de her uc tipte ejakulasyonu tarif etti. Norolojik seviyeleri ve ejakulasyonu basarabilme yetenekleri ve tipleri arasıda ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(p>0,05). (Tablo10). IIEFEF n=60 Ortalama/standart sapma p değeri ≥ 3 44 10,26・}6,582 Beck depresyon olceği < 3 16 5,94・}4,374 0,019 47 Tablo-9: Hastaların norolojik seviyeye gore ejakulasyon tipi Ejakulasyon n=60 Refleks ejakulasyon Refleks +psikojenik ejakulasyon Refleks+psikoje nik+spontan ejakulasyon Psikojenik ejakulasyon Spontan ejakulasyon Ejakulasyon Yok Norolojk Seviye T10 ve ustu 0 0 1 1 0 18 20 T11- L2 arası 4 1 0 2 0 13 20 Konus -kauda 0 0 1 1 1 17 20 n=60 4 1 2 4 1 48 60 Cinsel iliski deneyimi olan hastalarımızın %30 kadarı orgazmı yasabildiklerini ifade ettiler ve hastalar gruplara gore değerlendirildiğinde T10 ve ustu grupta %25, T11-L2 arası grupta %30, konus-kauda grubunda ise %35 oranında orgazmın gerceklestiği goruldu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Hastaların gruplara gore SF-36 skorları değerlendirildiğinde T11-L2 seviyeli hastalarda fiziksel fonksiyon alt parametreleri T10 ve ustu lezyonlu gruba gore istatistiksel olarak daha yuksek bulundu, diğer alt parametrelerde anlamlı fark bulunmadı (tablo 11). Tablo-10: T10 ustu ile T11-L2 arası hastaların SF-36 skorlarının karsılastırılması Norolojik seviye n Ortalama/ Standart sapma p Değeri T-10 Fiziksel USTU 20 0,75・}2,447 fonksiyon T11-L2 20 11,50・}22,542 0,04 Fiziksel T-10 USTU 20 7,50・}23,085 role bağlı kısıtlılık T11-L2 20 15,00・}29,691 0,378 Ağrı T-10 USTU 20 62,95・}17,234 T11-L2 20 60,65・}21,345 0,710 Genel T-10 USTU 20 49,50・}18,617 sağlık T11-L2 20 56,65・}23,937 0,298 Zindelik T-10 USTU 20 61,50・}20,526 T11-L2 20 59,00・}19,372 0,694 Sosyal T-10 USTU 20 59,38・}18,968 fonksiyon T11-L2 20 55,63・}21,641 0,563 Emosyonel T-10 USTU 20 35,00・}41,146 role bağlı T11-L2 20 31,67・}42,543 0,802 Mental T-10 USTU 20 61,00・}15,238 sağlık T11-L2 20 61,40・}16,935 0,938 48 T10 ve ustu lezyonu olan ile konus-kauda grubunun SF-36 skorları karsılastırıldığında fiziksel fonksiyon, fiziksel role bağlı kısıtlılık, genel sağlık ve emosyonel role bağlı kısıtlılık alt parametrelerinde konus-kauda seviyeli hastalarda istatistiksel olarak daha yuksek bulundu (p<0,05)(Tablo 12) . Tablo-11: T10 ve ustu ile konus-kauda hastalarının SF-36 skorlarının karsılastırılması Norolojik seviye N Ortalama/ Standart sapma p Değeri T10 Fizıksel ustu 20 0,75・}2,447 fonksiyon Konus-Kauda 20 28,50・}28,750 0,000 Fiziksel role T10 ustu 20 7,50・}23,085 bağlı kısıtlılık Konus-Kauda 20 40,00・}41,675 0,004 Ağrı T10 ustu 20 62,95・}17,234 Konus-Kauda 20 65,70・}20,327 0,647 Genel sağlık T10 ustu 20 49,50・}18,617 Konus-Kauda 20 62,55・}18,463 0,032 Zindelik T10 ustu 20 61,50・}20,526 Konus-Kauda 20 61,50・}14,788 1,00 Sosyal T10 ustu 20 59,38・}18,968 fonksiyon Konus-Kauda 20 57,50・}19,194 0,758 Emosyonel T10 ustu 20 35,00・}41,146 role bağlı kısıtlılık Konus-Kauda 20 65,00・}48,936 0,043 Mental sağlık T10 ustu 20 61,00・}15,238 Konus-Kauda 20 62,60・}12,865 0,722 T11-L2 arası lezyonu olan ile konus-kauda grubunun SF-36 skorları karsılastırıldığında fiziksel fonksiyon, fiziksel role bağlı kısıtlılık ve emosyonel role bağlı kısıtlılık alt parametrelerinde konus-kauda grubunda istatistiksel olarak daha yuksek bulundu (p< 0.05) (Tablo 13). 49 Tablo-12: T11-L2 ile Konus-kauda hastalarının SF-36 skorlarının karsılastırılması Norolojik seviye n Ortalama/ standard sapma p değeri T11-Fiziksel L2 20 11,50・}22,542 fonksiyon Konus-kauda 20 28,50・}28,750 0,044 Fiziksel role T11-L2 20 15,00・}29,691 bağlı kısıtlılık Konus-kauda 20 40,00・}41,675 0,035 Ağrı T11-L2 20 60,65・}21,345 Konus-kauda 20 65,70・}20,327 0,448 Genel sağlık T11-L2 20 56,65・}23,937 Konus-kauda 20 62,55・}18,463 0,388 Zindelik T11-L2 20 59,00・}19,372 Konus-kauda 20 61,50・}14,788 0,649 Sosyal T11-L2 20 55,63・}21,641 fonksiyon Konus-kauda 20 57,50・}19,194 0,773 Emosyonel T11-L2 20 31,67・}42,543 role bağlı kısıtlılık Konus-Kauda 20 65,00・}48,936 0,027 Mental sağlık T11-L2 20 61,40・}16,935 Konus-kauda 20 62,60・}12,865 0,802 Yasam ile ilgili 9 konuda onemlilik sıralaması yapıldığında, 53 (%88,33) hasta yuruyebilmeyi ilk dort onemli konu icerisinde gosterirken, 47’si (%78,33) genel sağı sorunlarıı 44’u (%73,33) mesane ve barsak sorunları 42’si (%70) de cinsel yasam ile ilgili sorunlarıilk dort madde icerisinde gosterdi. Bunlardan 26 (%43,33) hasta genel sağığı 20 (%33,33) hasta yurumeyi, 5 (%8,3) hasta da cinsel yasam ile ilgili sorunlarıen onemli sıada gosterdi. Gruplar karsıastııdığıda T10 ve ustu grup 10 (%50) hasta ilk sıada genel sağığıgosterirken T11-L2 arasıgrupta 8 (%40) hasta ilk sıada genel sağığıkonus-kauda grubunda da 8 (%40) hasta ilk sıada genel sağığıgosterdi. T10 ve ustu grupta 2 (%10) hasta ilk sıada cinsel yasamıgosterirken, T11-l2 grubunda 1(%5), konuskauda grubunda ise 2(%10) hasta ilk sıada cinsel yasamıgosterdi. Gruplar arasıda istatistiksel olarak anlamlıfark yoktu (Grafik 1-2). 50 Grafik-1: Yasamla ilgili onemlilik sıasıformunda ilk 4 tercih ve hastaları sayıı53 47 44 42 0 10 20 30 40 50 60 1 yuruyebilmek genel sağlık durumu mesane ve barsak durumu cinsel yasam Grafik-2: Yasamla ilgili onemlilik sırası formunda ilk tercih ve hastaların sayısı 26 20 5 2 0 5 10 15 20 25 30 1 genel sağlık durumu yuruyebilmek cinsel yasam mesane ve barsak durumu 51 Hastalarımızın MSY sonrası cinsel yasam ve sorunlar ile ilgili bilgi alma ihtiyacı hissedip etmediği arastırıldığında; hastalarımızın %78,3’u bilgi alma ihtiyacıhissettiğni belirtti. Bunları %53,3 kadarıbilgi almıken geri kalanıherhangi bir sekilde bilgi almamıtı T10 ve ustu grupta 15 (%75), T11-L2 grubunda 14 (%70), konus-kauda grubunda 17 (%85) hasta bilgi alma ihtiyacıhissetmisti. Gruplar arasıda istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı 52 5. TARTISMA MSY, bircok sistemi etkileyerek bireyin yasam aktivitelerini uzun sureli olarak kısıtlar. MSY’nin beraberinde getirdiğ fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar hem bireysel hem de toplumsal boyutta olan onemli bir sorundur. MSY sonrasıortaya cıan cinsel sorunlar cinselliğn fizyolojik, psikolojik, davranısal ve sosyal tum yonlerini etkiler. MSY’nin kisinin toplumda oynadığırol uzerinde oldukca yıııetkileri vardı. Cinsellik, kisinin kendine olan saygıı kisisel imajı kisiler arasıiliski ve motivasyonu acııdan cok onemli olduğndan rehabilitasyon programlarıicerisinde ayrıbir yer tutar. MSY genc eriskin erkeklerde daha sı gorulduğ bilinmektedir. ABD’de ulusal spinal kord yaralanmasıistatistik merkezi verilerine gore yaralanma sıasıda ortalama yas 31,8 yı olup, hastaları %60’ı30 yas ve altıdadı. Erkekler kadılara gore travmatik MSY’den 4 kat daha fazla etkilenmektedir (6). Yapıan baska bir calımada, MSY olan hastaları %55’i 16 ile 36 yas arasıda olduğ ve ortalama yası 32 olduğ belirtilmistir (62). Ulkemizde yapıan bir calımada MSY’li erkek hastalarda yas ortalaması36,1 yı olarak bulunmustur (22). Bizim calımamıda MSY’li erkek hastalarııı yas ortalaması37,86 yı olup yaralanma sıasıda ise yas ortalaması32,7 yı olarak bulunmustur. Gruplar arasıda anlamlıfark yoktu. Bu sonuclarıı da literatur ile uyumluydu. Genc populasyonu etkilemesi ve MSY’nin insan yasamıdaki etkileri uzun sureli olduğ dusunulurse, seksuel rehabilitasyonun onemi daha iyi anlasıabilir. Literaturde MSY’li hastaları medeni hali gozden gecirildiğnde bekar hastaları evlilere gore daha fazla olduğ gorulmektedir. Sipski ve ark. calımasıda MSY’li hastaları %62’sinin bekar olduğ bildirilmistir (28). Tas ve ark. ise evli hasta oranıı %70 olarak tespit etmistir (22). Bizim calımamıda evli hasta oranı%80 civarıda olup ulkemizde yapıan calımalarla uyumlu bulundu. 53 MSY’de etiyolojik faktorler irdelendiğnde; ABD’de etiyolojik faktorler arasıda %36,6 ile trafik kazalarıen sı sebep iken, bunu siddet olayları%27,9, dusmeler %21,4 ve spor yaralanmaları%6,5 oranıda izlediğ bildirilmektedir (64). Altıklar ve ark. yapmı olduğ calımada ulkemizde etiyolojik faktorler sıalanmasıda trafik kazaları% 35,8 ile ilk sıayıalıken yuksekten dusme %32,7, atesli silah yaralanması%16,5 ve diğr sebepler de %15 oranıda rol oynadığıbildirilmistir (65). Biering ve ark. calımasıda etiyolojik neden olarak %50 trafik kazası %33,3 atesli silah yaralanması%16,7 yuksekten dusme olarak bulunmustur (66). Bizim calımamıda literaturle uyumlu sekilde etiyolojik faktor olarak ilk sıada %38,3 oranla trafik kazalarıgoruldu. Bunu %25 ile yuksekten dusme, %15 atesli ve kesici silah yaralanması %11,6 iyatrojenik, %10 diğr sebepler izlemekteydi. MSY’nin neden olduğ cinsel islev bozuklukları en onemlisi erektil disfonksiyondur. Erektil disfonksiyon kisinin kendine saygıııyitirmesine yol acar ve hastanı yasam kalitesini ciddi bir sekilde etkiler. Bununla birlikte yapıan literatur taramalarıda %54 ile %95 oranıda ereksiyon gerceklestiğ, fakat bunları, ancak %5 ile %70 oranıda koitus icin yeterli olduğ bildirilmektedir (67). Tsuji ve ark. komplet ve inkomplet MSY sonrası hastaları ilk bir ayda %25, altıay icinde %60, bir yı icinde ise %80’inin ereksiyonu gerceklestirebildiklerini bildirmistir (68). Hastaları coğ bir yı icinde ereksiyonu her hangi bir tipini gerceklestirebilir. Komplet UMN yaralanmalıerkeklerin hepsinin refleks ereksiyonu basarabilmesi beklenir. ikomplet UMN yaralanmalıerkeklerin %80 refleks, %19’unun hem refleks hem de psikojenik ereksiyona sahip olduğ bildirilmektedir(23,69). Komplet AMN yaralanmalıerkeklerde psikojenik ereksiyon %26 ile %50, inkomplet AMN yaralanmalıhastaları %67 ile %95 arasıda psikojenik ereksiyon bildirilmistir (23,69,70). Tas ve ark. yaptığıcalımada T10 ve uzerindeki seviyeli MSY’li hastalarda refleks ereksiyonun %100 oranıda korunduğ, konus-kauda lezyonlularda ise psikojenik ereksiyonun %100 korunduğ, ancak refleks ereksiyonun olmadığıırapor etmislerdir (22). Yapıan baska bir calımada komplet MSY’li erkek hastaları %80’inden fazlasıher hangi bir ereksiyon tipini basarabildikleri, inkomplet MSY’li hastalarda ise sonucları farklıolduğ, buna rağen hastaları yine de herhangi bir tedavi seceneğne gereksinim duyduklarırapor edilmistir (71). Soler ve ark. calımasıda MSY’li erkek hastalarıı %48 ile %92 oranıda herhangi bir ereksiyon tipini basarabildikleri bildirilmistir (72). 54 Calımamıda da ereksiyon oranlarııliteratur ile uyumlu olarak komplet UMN yaralanmalıhastalarda %75 refleks ereksiyon, inkomplet UMN yaralanmalıarda %90 refleks ereksiyon, T10 ve ustu seviyeli MSY’li hastalarda %85 refleks ereksiyon, konuskauda lezyonlu hastalarda %95 psikojenik ereksiyon tespit edildi. Ayrıa reziduel cinsel kapasitenin tahmininde, cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alıarak yapıan norolojik seviye sıılamasıı onemli olduğ gorusunu desteklemistir. MSY sonrasıyapıan coğ calımada ejakulasyon oranıdusuk olarak rapor edilmistir (21). Ejakulasyonu basarabilenler daha cok inkomplet ve alt seviyeli hastalardı. Tas ve ark calımasıda ejakulasyon oranıT10 ve uzeri seviyelerde konus-kauda seviyelerine gore daha dusuk bulunmustur (22). Ejakulasyonun komplet UMN lezyonlularda %4, inkomplet UMN yaralanmalıhastalarda %32, komplet AMN hastalarıda %18, inkomplet AMN hasarlıhastalarda %70 oranıda gerceklesebildiğ bildirilmistir (23,69,70). Calımamıda T10 ve ustu lezyonlu hastalarda %20, T11- L2 arasıyaralanmalıhastalarda %35, konuskauda lezyonlularda %25 oranıda ejakulasyon tespit edilerek ve sonuclar literatur ile uyumlu bulundu. Literaturde MSY’li erkek hastalarda orgazm oranı%42 ile %47 olarak bildirilmektedir. Bizim calımamıda da %30 oranıda orgazm deneyimi tespit edilip gruplar arasıda istatistiksel olarak anlamlıfark yoktu. IIEF testi, değsik nedenlere bağıerektil disfonksiyonları değrlendirilmesinde duyarlıbir gosterge olup birincil tarama testi olarak onerilmektedir. Kanada’da yapıan bir calımada komplet paraplejiklerde IIEF skoru 13,93, komplet tetraplejiklerde IIEF skoru 10,75, inkomplet paraplejiklerde 11,40, inkomplet tetraplejiklerde 13,23 olarak tespit edilmistir (62). Soler ve ark. calımasıda MSY’li erkek hastaları IIEF-EF skorları14,3 olarak bulunmustur (72). Tas ve ark. IIEF-5 testi ile yaptılarıcalımada ortalama IIEF-5 skorunu erektil disfonksiyonu yansıacak sekilde 7・}6,69 olarak bulmuslardı (22). Sipski ve ark.nı yaptığıcalımada sağılıbireylerle MSY’li bireyler arasıda IIEF skorlarıistatistiksel olarak anlamlıderecede fark bulunmustur (73). Calımamıda IIEF-EF skorlarıııağı ED, orta derece ED, hafif ED ve normal olarak gruplandııı, hastalarııı IIEF-EF skorları%74 oranıda ağı ve orta derece ED olarak tespit edilmesi MSY’li hastaları RE ve/veya PE kapasitesinin korunabileceğ, ancak ereksiyonları yeterli sure ve cinsel iliskiyi gerceklestirebilecek nitelikte olmadığıve 55 MSY’li erkek hastalarda ciddi erektil disfonksiyon olabileceğ konusundaki bilgilerimizi desteklemistir. MSY genellikle fiziksel ve seksuel bakıdan normal ve genc insanlarda olustuğndan hastalar psikolojik olarak daha fazla etkilenmektedir. Gecmiste MSY’li hastalarda depresyon gelisimi kacıımaz gorulmekteydi. Konuyla ilgili arastıalar arttıca psikososyal uyumun 1-2 yılı surecte gelistiğ ve bu durumun kisisel, ailesel, kulturel, zamansal ve sosyal değskenlerle iliskili olduğ bircok arastımacıtarafıdan kabul edilmistir (10,67). Depresyon ve cinsel islev arasıdaki iliski klinisyenlerin ve arastımacıarı daima ilgisini cekmistir. Cinsel islev bozukluğnun depresyon ile arasıda yakı iliski olduğ belirtilmektedir. Derogatis 325 kisilik hasta grubuna SCL-90R formu uygulamı ve psikiyatrist gorusmesi yapımı, erektil islev bozukluğ olan erkeklerde SCL-90R’ı depresyon boyutunda ozel yukselme gostermistir (74). ED ve beraberindeki psikolojik sııtıı zayı bireylerde depresif hastalığı gelisimini stimule edebileceğ veya depresyonun ED’ye sebep olacağıileri surulmektedir (74). Cinsel islev bozukluğ olan coğ bireyde anksiyetenin artmı oranlarda bulunduğ bildirilmektedir. Kık bir ED’li hastanı anksiyete indeksi ve IIEF skorlarıdeğrlendirilerek surekli anksiyete ile erektil islev bozukluğnun ciddiyetiyle istatistiksel olarak korelasyon gosterdiğ tespit edilmistir (75). Mas ve ark. 78 hastada intrakavernoz enjeksiyonla olusan yanıı kisilik etmenleri uzerine etkisini arastımı, IIEF skorlarıaracıığıla ED ağılığıı kontrolu yapıdığıda enjeksiyon tedavisinin yararıı surekli anksiyete uzerine anlamlıetkisi bulunmustur (76). Anderson ve ark. yaptığıcalımada hastaları %23’unde depresyon tespit edilmis, bu sonuclar depresyonun MSY’li hastaları seksuel fonksiyonu uzerine negatif etkisi olduğnu da doğulamıtı (77). Bizim calımamıda da IIEF-EF skorlarıağı ve orta derece ED olarak belirlenen hastalarııı Beck Depresyon olcek puanlarıı yuksek cıması cinsel islev bozukluğ olan hastaları psikolojik olarak daha fazla etkilendiğ dusuncesini desteklemektedir. MSY, bireyin hayatıı tum boyutlarııetkileyen onemli bir sakatlı nedenidir. Hayat kalitesi, benlik algııve hayat memnuniyeti uzerinde onemli etkileri vardı (66). MSY’li hastaları dusuk hayat standartlarıa sahip olduğ, cinsel islev bozukluğnun bunu daha da derinlestirebileceğ bilinmektedir.Yasam kalitesini değrlendirmek icin sılıla SF56 36 anket formu kullanıı. Kanada’da yapıan bir calımada ED’li olup da MSY’li hastalarda yasam kalitesi SF-36 formu ile sorgulanmı. Yaralanmadan dolayıED’si olan MSY’li erkek hastaları dusuk SF-36 skorlarıMSY’li hastaları dusuk hayat standartlarıa sahip olduğnu doğulamıtı (62). 178 kisilik hasta grubunda sildenafil ve placebo karsıastımalıcalımada sildenafil grubunda SF-12 formunun mental sağı ve genel sağı alt parametreleri ile depresyon ve anksiyete sonuclarıplaseboya gore istatistiksel olarak anlamlıfark tespit edilmistir (78). Bizim calımamıda IIEF-EF skorlarıa gore ağı ve orta derece ED’si olanları SF- 36 formunun ozellikle genel sağı durumu ve emosyonel role bağıkıılıı alt parametrelerini etkileyerek cinsel islev bozukluğnun yasam standartlarııetkilediğ dusuncesini desteklemistir. Hastalarııı SF-36 formunun fiziksel fonksiyon ve fiziksel rolde kıılıı alt parametrelerinin dusukluğ beklediğmiz bir sonuctur. Yapıan calımalar MSY’li hastalarda hangi fonksiyonunuzun kaybolmamı olmasııisterdiniz sorusuna verilen cevap sıalamasıda seksuel fonksiyona sahip olma isteğnin yurume, ellerini kullanabilme, idrar kontrolu gibi fonksiyonlardan sonra geldiğni gostermektedir (9,14) Bizim calımamıda ise yasam ile ilgili onem arzeden konular sıalamasıda hastalarııı %70’i genel sağı, yuruyebilme, mesane ve barsak sorunundan sonra dorduncu sıada seksuel fonksiyona sahip olma isteğni gosterdi. Bu da bize MSY’li hastalarda cinsel yasamı cok onemsenen konulardan biri olduğ ve rehabilitasyon programıı temel taslarıdan biri olduğnu gostermistir. MSY kliniklerinde bile bu hastalarda cinsellik ihmal edilen konuları basıda gelir. MSY’li hastaları coğ seksuel bilgilendirme, eğtim, danımanlı hizmetlerinin yokluğ veya eksikliğnden yakımaktadı (39). Yapıan arastımalar, MSY’li hastaları cinsel konularıkonusmaya, bilgi almaya ve varolan potansiyellerini değrlendirmelerine yonelik yaklasılara acı olduklarııgostermektedir (20). Cinsel konularıkonusmaya kapalıbir toplum olmamıa rağen amaclar uygun bir sekilde anlatıdığıda hastaları konuya olumlu yaklastığıve cozum yollarııarastıdığıve oğendiğ gosterilmistir. Bizim calımamıda hastalarııı %78,3’u cinsel konular hakıda bilgi alma ihtiyacıduyup, %53,3’u bilgi aldığııifade etmistir. Bu sonuc cinsel yasamı MSY’li hastalar tarafıdan merak edildiğ ve onemsendiğni gostermistir. 57 Cinsellik gecmis kisisel tecrubelerle birlikte din, kisisel ve toplumsal inanılar, kultur gibi pek cok sosyal kurum tarafıdan etkilenen bir eylemlilik halidir (39). Bu nedenle rehabilitasyon programıhazılanıken hastaları bu ozellikleri gozonunde bulundurularak kisinin inanc ve kabullerini bilmek ve bunlara saygıgostermek zorunludur. Cinsel yasamda mutluluk sadece eslerin cinsel iliskiye girmesiyle değl, birbirleriyle olan iletisim kabiliyetiyle de iliskilidir. Ciftlere sadece cinsel performansla, orgazmıyasamakla, sağılıvucuda sahip olmakla mutlu olunamayacağıanlatımalıı (20). 58 6. SONUC MSY, bircok sistemi etkileyerek bireyin yasam aktivitelerini uzun sureli olarak kısıtlar. MSY’nin beraberinde getirdiğ fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar hem bireysel hem de toplumsal boyutta onemli bir sorundur. MSY sonrasıortaya cıan cinsel sorunlar cinselliğn fizyolojik, psikolojik, davranısal ve sosyal tum yonlerini etkiler. Hastalarııı yaralanma sıasıda yas ortalamasıT10 ve ustu 32,74, T11- L2 arasıgrubun 33,84, konus- kauda grubunun 37,44 yıdı Bu sonuclar MSY’nin genc insanlarda daha sı gorulduğ dusuncesini desteklemektedir. MSY’nin neden olduğ cinsel islev bozuklukları en onemlisi erektil disfonksiyondur. Erektil disfonksiyon kisinin kendine saygıııyitirmesine yol acar ve hastanı yasam kalitesini ciddi bir sekilde olumsuz etkiler. Sonuclarıı cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alıarak yapıan norolojik seviye sıılamasıı reziduel cinsel kapasite tahmininde onemli olduğ gorusunu desteklenmistir. Calımamıda hastaları coğnda RE ve/veya PE kapasitesinin korunduğ, ancak ereksiyonları yeterli sure ve cinsel iliskiyi gerceklestirebilecek yeterlilikte olmadığıgorulmustur. Hastalarııı dusuk IIEF-EF skorlarıMSY’li erkek hastalarda ciddi erektil disfonksiyon olduğ konusundaki bilgilerimizi desteklemistir. MSY’li hastalarda cinsellik ihmal edilen konuları basıda gelir. MSY’li hastaları coğ seksuel bilgilendirme, eğtim, danımanlı hizmetlerinin yokluğ veya eksikliğnden yakımaktadı. Bizim calımamıda da yasam ile ilgili onem arzeden konular sıalamasıda hastalarııı %70’i cinsel yasamdaki sorunlarııgenel sağı, yuruyebilme, mesane ve barsak sorunundan sonra dorduncu sıada gosterdi. Bu da bize MSY’li hastalarda cinsel yasamı cok onemsenen konulardan biri olduğnu ve rehabilitasyon programıı temel taslarıdan biri olduğ gostermistir. MSY, genellikle fiziksel ve seksuel bakıdan normal ve genc insanlarda meydana geldiğnden hastalar psikolojik olarak da daha fazla etkilenmektedir. MSY’li hastalarda depresyon gelisimi kacıımaz gorunmekle beraber cinsel islev bozukluğnun depresyonu daha da derinlestirebileceğni dusunmekteyiz. 59 MSY’li hastaları dusuk hayat standartlarıa sahip olduğ, cinsel islev bozukluğnun bunu daha da derinlestirebileceğ bilinmektedir. Bizim calımamıda da ağı ve orta derece ED’si olanları SF-36 formunun ozellikle genel sağı durumu ve emosyonel role bağıkıılıı alt parametrelerini etkileyerek cinsel islev bozukluğnun yasam standartlarııetkilediğ dusuncesini desteklemistir. Basarııbir cinsel rehabilitasyonun anahtarıhastaya iyi bir rehabilitasyon hizmeti vermektir. Dolayııla ilk yapıacak sey hastanı iyi bir rehabilitasyon temelinde bozulmus vucut imajıı duzeltilmesi ve kendine guveninin yeniden sağanmasıolmalıı. 60 7. OZET Bu calısmada cinsel fonksiyonu duzenleyen merkezler esas alınarak yapılan norolojik seviye sınıflamasına gore Medulla Spinalis Yaralanmalı (MSY) erkek hastalarda cinsel islev bozukluğunun değerlendirilmesi, cinsel yasam ile ilgili sorunlarının belirlenmesi ve bu sorunların gunluk yasamdaki onemi ile yasam kalitesi ve psikolojik durum uzerine etkisini arastırdık. Calısmamıza istanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Arastırma Hastanesinde yatarak rehabilitasyon goren, daha once hastanemizde rehabilitasyon programı uygulanmıs olan ve MSY kontrol polikliniğine basvuran toplam 60 erkek hasta alındı. Calısmaya alınan hastalar 18-65 yas arası, spinal soktan cıkmıs ve en az altı aylık MSY oykusu olan hastalardı. Hastaların norolojik seviyeleri Amerikan Spinal Injury Association ( ASIA ) skalası ile değerlendirildi, varsa klinik sendromlar belirlendi. Hastalar; urogenital sistemin otonomik innervasyonu da dikkate alınarak T10 ve ustu, T11-L2 arası, ve konus-kauda olarak gruplandırıldı. Kooperasyon kurulamayan, MSY’den once cinsel disfonksiyonu bulunan, klinik durumu stabil olmayan, Modifiye Ashworth Skalasıa gore evre 3-4 spastisitesi ve evre 3-4 basıyarasıolan hastalar calıma dııbıakıdı Hastaları erektil fonksiyonu sorgulandığıda hastalardan 51’i (%85) ereksiyonun herhangi bir cesidini basarabildiklerini ifade ettiler. Norolojik seviye duzeyleri ve basarıabilen ereksiyon tipi karsıastııdığıda ki-kare testine gore istatistiksel olarak anlamlıfark bulundu (p< 0.05). Hastaları IIEF-EF skorlarıile Beck Depresyon Olceğ skorlarıkarsıastııdığıda IIEF-EF skorları3 ve ustu olanları(3 ve ustu : ağı ve orta derece ED, 3’un altıhafif ve normal) Beck depresyon skorları IIEF skoru 1 ve 2 olanlara gore istatistiksel olarak daha yuksek bulundu. 61 IIEF-EF skorları3 ve ustu ile 3’un altıolarak ayrıdığıda IIEF-EF skorları3 ve ustu olanları SF-36 formunun fiziksel fonksiyon, genel sağı durumu ve emosyonel roldeki kıılıı alt parametreleri IIEF-EF skoru 1 ve 2 olanlara gore daha dusuk bulundu. itatistiksel olarak anlamlıfark vardı Ozurlu ya da hasta insanları da sağılıinsanlar gibi cinsel hakları istekleri ve sorumluluklarıolmalıı. Herkesin ve her hastanı cinsellikle ilgili doğu bilgileri edinmesi bunlarıkendi durumunda maksimum duzeyde uygulamaya koymasıen doğl hakkıı. Sonuc olarak MSY’li hastalarda cinsel islev ciddi derecede bozulur. Cinsel islev bozukluğnun MSY’li hastalarda yasam kalitesi ve psikolojik durumu etkileyebileceğni dusunuyoruz. Cinsel sorunları MSY’li bireylerin aile yapıııve motivasyonunu bozabilecek karakterde olmasınedeniyle hastaları erken donemde eğtilip, cozum yollarıı oğetilmesi, bireyin topluma katımasıısağayacak rehabilitasyon calımalarıicinde cinsel rehabilitasyona da onem verilmesi gerekmektedir. 62 8. KAYNAKLAR 1. White MJ, Rintala DH, Hart KA, Young ME, Fuhrer MJ. Sexual activites concerns and interests of men with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1992; 71: 225-231. 2. Comfort A, Mooney TO, Cole TM, Chilgren RA. Sexual options for paraplegics and tetraplegics. Little Brown Company, Boston USA 1975. 3. Ducharme S, Gill KM, Bergmen SB et al. Sexual functioning : Medical and psyhcological aspect in rehabilitation. De Lisa JA ( ed Medicine Lippincott Co. Philadelphia 1993 pp. 763-781. 4. Guzel R, Uysal FG, Spinal Kord Yaralanmaları. (ed ) Oğuz H. Dursun E. Dursun N Tıbbı Rehabilitasyon. 2.baskı. istanbul : Nobel Tıp Kitabevi ; 2004 :627-647 . 5. Karacan i, Koyuncu H, Pekel O, Sumbuloğlu G, Kimap M, Dursun H, Kalkan A, Ceniz A, Yalcınkılıc A, Unalan HI. 1. traumatic spinal cord injuries in Turkey : A nationalwide epidemiological study. Spinal Cord 2000 ; 38 (11 ) : 697- 701. 6. Erhan B, Bardak AN.Spinal Kord Hasarı Rehabilitasyonu. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon (ed) De Lisa JA. 4.baskı. gunes tıp kitapevi 2007 : 1715 -51 7. Somers MF .Spinal Cord Injuries. Department of physical therapy Duquesne University Pittsburgh. Spinal Cord Injury Functional Rehabilitation. 2001 : 7-37 8. O’connor KC, Salcido R : Pressure ulcers and spinal cord injury. In : De Lisa JA . Spinal Cord Medicine .2002 : 207-220 9. Gunduz S, Yazıığu K. Seksuel disfonksiyonun tedavisi. Nororehabilitasyon Nobel Tı kitabevleri Bursa 2000 :309-330 10. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response: Boston: Little. Brown 1986 11. Kolodny RC, Masters WH, Johnson VE. Textbook of sexual medicine. Boston: Little. Brown 1979 12. Weiss HD. The physiology of human penil erection. An. Later Med. 1972 :793-799 13. Steers WD. Neuroanatomy and Neurophysiology of erection. Sexuality and disability 1994; vol.12: No:1 17-27. 14. Akyuz M, Dincer K, Inanı M, CakııA. Medulla spinalis yaralanmalıerkeklerin cinsel aktiviteleri, problemleri ve ilgileri : Fiziksel Tı 1998 ;2 :21-26. 15. Munro D, Horne HW, Paull DP. The effect of injury to the spinal cord and cauda 63 equina on the sexual potency of men . New Engl J Med 239 : 903-1948. 16. Guttman L, Walsh JJ. Prostigmine assessment test of fertility in spinal cord men paraplegia 1971; 1: 39 –0. 17. Smith EM, Bodner DR. Sexual dysfunction after spinal cord injury . Urologic clinics of Nort America 1993; vol.20 No: 3: 535-542 . 18. Courtois FJ, Charvier KF, Leriche A, Reymond DP . Sexual function in spinal cord injury men .I. Assessing sexual capability. Paraplegia 31 (1993 ); 771-784 19. Guyton AC TıbıFizyoloji cilt :1 bolum :13. 7. baskıitanbul merk yayıcıı1986 20. Dincer K. Medulla Spinalis Yaralanmalıerkek hastalarda cinsel fonksiyon ( uzmanlı tezi ). Ankara Rehabilitasyon Merkezi: 1997 21. Nehra A,Werher AM, Bastuba M et al.Vibratory stimulation and rectal probe electroejaculation as therapy for patients with spinal cord injury : Semen parameters and pregnancy rates. The Journal of Urology 1996; 554-559. 22. Tas I, Yağı On A, Altay B, Ozdedeli K. Spinal kord yaralanmalıhastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarıve norolojik duzey ile iliskileri . Turk Fiz Tı Rehab Derg 2006; 52:143-149. 23. Sipski ML. Seksualite ve Ozurluluk. In : Fiziksel Tı ve Rehabilitasyon ( ed ) De Lisa JA. 4.baskı2005 ( Turkce ceviri 2007 : pp 1583-1603 ) 24. Andersson KE, Wegner G. Physiology of penil erection. Physiol Rev 1995 ; 75 : 191- 236. 25. Comarr AE, Vigue M. Sexual counseling among male and female patients with spinal cord injury and/or cauda equina injury. Am J Phys Med 1978 ;57 107-122 ,216-227. 26. Bors E, Comarr AE. Neurological disturbances of sexual function with special reference to 529 patients with spinal cord injury . Urol surv 1960 ; 110:191-221. 27. Geiger RC. Neurophysiology of sexual response in spinal cord injury. Sexual and disability 1979 ; 2( 4 ) : 257-266 28. Sipski ML, Alexander CL. Sexual function and dysfunction after spinal cord injury. Phys Med Rehab Clin N Am1992; 3: 811-828 . 29. Linsenmeyer TA, Perkash I: Infertility in men with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72 :747-754. 30. Todd AL, PerkaslıI : Infertility in men with spinal cord injury. Arch Phys Med 1991; 64 747-753. 31. Brackett NL, Lynne CM, Weizman MS et al . Scrotal and oral tempuretures are not related to semen quality or serum gonadotropin levels in spinal cord injured men. J Androl 1994; 15: 614-619. 32. Brackett NL, Davi RC, Padron OF, Lynne CM : Seminal plasma of spinal cord injured men inhibits sperm motility of normal men. J Urol 1996; 1632-1635. 33. Phelps G, Brown M, Chen J, Dunn M, Lloyd E, Stefanick ML et al . Sexual experience and plasma testesterone levels in male veterans after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1983 ; 64: 47-52. 34. Alexander CJ, Sipski ML, Findley TW. Sexual activites. desire and satisfaction in males pre and post spinal cord injury. Arch sex Behav 1993 ; 22(3): 217-228 35. Annon J. The behavioral treatment of sexual problems: Brief therapy. New York : harper and Row.1976 36. Rieve JE.Sexuality and the adult with acquired physical disability.Nurs Clin North Am 1989; 24:265-276. 37. Hohmann GW.Sexual dysfuction associated with physical disabilities.Arch Phys Med Rehabil 1975;56:1. 38. Schover LR . Sexual problems in chronic illness. in Leiblum SR Rosen RC. Eds. Principles and practice of sex therapy: update for the 1990s. 2nd ed. New York. Guilford press 1989; 319-351. 39. Gunduz S. Spinal kord yaralanmasıda seksuel disfonksiyonlara rehabilitatif yaklası. Turk Fiz Tı rehab derg. 2003 ; 49 ( 3): 28-31. 40. Morales A, Gingell C, Collins M et al. Clinical safety of oral sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998; 10: 69-74. 41. Webb DJ, Freestone S, Allen MJ et al. Sildenafil citrate potentiates the hypotensive effects of nitric oxide donor drugs in male patients with stable angina. Am J Cardiol 1999 ; 83 ( suppl 5A ): 21C-28C. 42. Green BG, Martin S. Clinical assessment of sildenafil in the treatment of neurogenic male sexual dysfunction :after the hype. Neuro Rehabilitation 2000 ;15: 101-105. 43. Zorgniotti AW, Lizza AF. On demand oral drugs for erection on impotent men. J Urol 1993; 147: 308A 65 44. Owen JA, Souders F, Harris C et al.Topical nitroglycerin : a potantial treatment for impotance. J Urol 1989; 141: 546-548. 45. Nicole Mittman et al. Erectile dysfunction in spinal cord injury : A cost-utility analyses : J Rehabil Med. 2005; 37: 358-364. 46. Chao K, Clowers DE. Experience with intracavernozal trimixture for the management of neurogenic erectile dysfunction. Arch Phys Med Rehab. 1994;75: 276-279. 47. Lloyd IK, Richards JS. itracavernous pharmacotherapy for management of erectile dysfunction in spinal cord injury. Paraplegia 1989; 457-464. 48. Lue TF, Thonge EA. Physiology of erection and pharmacological management of impotance.J Urol 1987; 899-936. 49. Anderson KE. Pharmacology of erection: Agents which initate and terminate erection. Sexuality and Disability 1994;12: 53-79. 50. Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men: Scientific Review.Spinal Cord 2001; 39:455-470 51. Soni BM, Vaidyanathan S, Krishnan KR. Management of pharmacologically induced prolonged penile erection with oral terbutalin in travmatic paraplegics. Paraplegia 1994; 32: 670-674. 52. Gunduz S, Dursun H, Kalyon TA ve ark. Spinal kord yaralıhastalarda intrakorporal papaverin enjeksiyonu. Romatol Tı Rehabil 1990; 29-32 . 53. Lee M, Cannon B. Chart for prepation of dilutions of alpha-adrenoreceptor agents for intracavernozal use in treatment of priapizm. J Urol 1995; 153:1182-1183 54. Nadig FW. Vacuum constriction devices in patients with neurogenic impotance sexuality and disability 1999;12: 99-105. 55. Rivas DA, Chancellor MB. Management of erective dysfunction .Sexual function in people with disability and chronic illness: A health professionals guide. Gaithershurg MD: Aspes Publishers 1997 ;429-464. 56. Chapel PA, Blanguart F, Puech et al : Treament of on ejaculation in the total paraplegic by subcutaneus injection 1983; 21 : 30-36. 57. Brindley GS : Reflex ejaculation under vibratory stimulation in paraplegic men. Paraplegia 1981;27: 113-118 58. Nehra A, Werher AM, Bastuba M et all. Vibratory stimulation and rectal probe 66 electroejaculation of therapy for patients with spinal cord injury: Semen parameters and pregnancy rates. The Journal of Urology 1996;155: 554-559. 59. Berard E.J.J. The sexuality of spinal cord injured women : physiology and pathophysiology. A Review paraplegia 1989; 27 :99-112. 60. Cross LL, Meytholor JM, Tuel SM, Cross AL : Pregnancy labor and delivery post spinal cord injury. Paraplegia 1992;30: 890-902. 61. MadazlıR . Medulla spinalis yaralanmalarıda gebelik .ed: HancıM. medulla spinalis yaralanmaları2000 :507-511. 62. Mittman N, Crown B et all. Erectile dysfunction in spinal cord injury: A cost-utility analysı .J Rehabil Med 2005;37:358-36. 63. Gencosmanoğu BE, HancıM, Yucesoy G et al. Spinal cord injury caused by gunshot wound during pregnancy J Spinal Cord Med.2001;24:123-126 64. Mcpeak LA spinal kord yaralanmasıeditor Braddom RL ceviri editoru Arası T Handbook of physical medicine and Rehabilitation 2005 ;814-858. 65. Altıklar K, Orkun S .Travmatik parapleji ve kuadripleji olguları etyolojik değrlendirimi. Romatizma 1990 ;43-47. 66. Yımaz B, Goktepe S, Alaca R, Yazıığu K, Gunduz S. Komplet lezyonlu (ASIA-A) travmatik spinal kord yaralıbireylerde kronik donemde engellilik,hayat mennuniyetive hayat kalitesi.Turk Fiz Rehab Derg 2004;50(2):16-21 67. Biering-sorensen F, Sonksen J. Penile erection in men with spinal cord or Cauda Equine lesions : A Review. Semin Neurol 1992 ;12:98-105. 68. Tsuji I, Nakaljima F, Morimoto J, Nounaka Y. The sexual function in patients with spinal cord injury. Urol Int 1961; 12 :270-280. 69. Linsenmeyer TA . Sexual function and infertility following spinal cord injury. Phy Med Rehabil Clin N Am.2000 ;11:141-156. 70. Goktepe AS. Omurilik Yaralıarda Seksuel Disfonksiyonlar. 21.Ulusal Fiziksel ve Rehabilitasyon Kongresi ozet kitabıAntalya 2007 ;122-124. 71. Ramos AS, Samso JV. Specific aspect of erectile dysfunction in spinal cord injury. International Journal of Impotence research 2004; 16: 42-45. 72. Solar JM, Previreine JG, Denys P and Chartier-Kastler E . Phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in spinal cord injured men: Spinal Cord 2007; 67 45: 169-173. 73. Sipksi ML, Alexender CJ and Gomez-Marin O. Effect level and degree of spinal cord injury on male orgasm: Spinal Cord 2006; 44 : 798-804. 74. Derogatis LR, Meyer JK, King KM. Psychopathology in individuals with sexual dysfunction. Am J Psychiatry 1981; 138: 757-763. 75. Mallis D, Moysidis K, Hatzıhrıtou D. Expressions of anxiety in patients with erectile dysfunction. Int Journal Impotence. Res; 2002: 14-87. 76. Mas M et al. The influence of personality troits on the erectile response to intracavernozal PG E1 injections. Int Journal Impotence Res ;2002 14 (4 ) : 53. 77. Anderson KD, Borisoff JF, Johnson RD, Stiens SA and Elliott SC. Long-term effects of spinal cord injury on sexual function in men : Implications for neuroplasticity. Spinal Cord 2007 ; 45 :338-348 78. Hultling C, Giuliono F, Qurik F, Pena B, Mishro A, Smith MD .Injury receiving Viagra (sildenafil citrate) for treament of erectil dysfunction . Spinal Cord 2000;(38 ):363-370 68 SF 36 SORGULAMA FORMU: Asağıaki sorular sağığıı, kendinizi nası hissettiğniz ve gunluk islerinizi nası yaptığııla ilgili gorusleriniz icin hazılanmıtı. Herhangi bir soru hakkıda endiseniz varsa, en doğu cevabıvermeye calıı ve acılayıı. Lutfen birini isaretleyiniz! Sağığıı tanııve değrlendirilmesi: 1. Genel olarak sağığııınası değrlendirirsiniz? (1) Mukemmel (2) Cok iyi (3) ii (4) Fena değl (5) Kotu 2. Gecen seneyle karsıastııdığıda simdi sağığııınası değrlendirirsiniz? (1) Bir yı oncesine gore cok daha iyi (2) Bir yı oncesine gore daha iyi (3) Hemen hemen aynı(4) Bir yı oncesine gore daha kotu (5) Bir yı oncesinden cok daha kotu 3. Asağıakiler normal olarak gun icerisinde yapıor olabileceğniz bazıfaaliyetlerdir. Su sıalarda sağığıı sizi u faaliyetler bakııdan kıılıor mu? Kıılıorsa ne kadar? Evet, oldukca kıılıor Evet, biraz kıılıor Hayı, hic kıılamıor a. Kuvvet gerektiren faaliyetler orneğn ağı esyalar kaldıma, futbol gibi sporlara uğasma (1) (2) (3) b. Orta zorlukta faaliyetler, orneğn masa kaldımak, supurmek, yuruyus gibi hafif spor yapmak (1) (2) (3) c. Carsı pazar torbalarııtasıak (1) (2) (3) d. Birkac kat merdiven cıma (1) (2) (3) e. Bir kat merdiven cımak (1) (2) (3) f. Eğlmek, diz cokmek, yerden bir sey almak (1) (2) (3) g. Bir kilometreden fazla yurumek (1) (2) (3) h. Birkac yuz metre yurumek (1) (2) (3) i. Yuz metre yurumek (1) (2) (3) j. Yıanmak yada giyinmek (1) (2) (3) 69 4. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde isinizde veya diğr gunluk faaliyetlerinizde bedensel sağığıı nedeniyle asağıaki sorunları herhangi biriyle karsıastıı mı Evet Hayı a. i yada is dııuğaslarııa verdiğniz zamanıkımak zorunda kalmak? (1) (2) b. Yapmak istediğnizden daha azııyapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2) c. Yapabildiğniz is turunde yada diğr faaliyetlerinizde kıılanmak? (1) (2) d. iiniz yada diğr uğaslarıyapmakta zorlanmak (1) (2) 5. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde isinizde veya diğr gunluk faaliyetlerinizde duygusal problemleriniz nedeniyle (uzuntulu ya da kaygııolmak gibi) asağıaki sorunları herhangi biriyle karsıastıı mı Evet Hayı a. i yada is dııuğaslarııa verdiğniz zamanıkımak zorunda kalmak? (1) (2) b. Yapmak istediğnizden daha azııyapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2) c. i yada diğr uğaslarıher zamanki gibi dikkatlice yapamamak? (1) (2) 6. Son bir ay (4 hafta) icerisinde bedensel sağığıı veya duygusal problemleriniz, aileniz, arkadaslarıı, komsularııla ya da diğr gruplarla olan normal olarak yaptığıı sosyal faaliyetlere ne kadar engel oldu? Birini isaretleyin: (1) Hic (2) Biraz (3) Orta derecede (4) Epeyce (5) Cok fazla 7. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde ne kadar bedensel ağıı oldu? Birini isaretleyin: (1) Hic (2) Cok hafif (3) Hafif (4) Asııderecede (5) Cok asııderecede 70 8. Son bir ay (4 hafta), ağınormal isinize (ev dııda ve ev isi) ne kadar engel oldu? Birini isaretleyin: (1) Hic olmadı(2) Biraz (3) Orta derece (4) Epeyce (5) Cok fazla 9. Asağıaki sorular gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde kendinizi nası hissettiğnizle ve islerin sizin icin nası gittiğyle ilgilidir. Lutfen her soru icin nası hissettiğnize en yakı olan cevabıverin. Gectiğmiz 4 hafta icindeki surenin ne kadarı Her zaman Coğ zaman Epeyce Arada sıada Cok ender Hicbir zaman a. Kendinizi hayat dolu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) b. Cok sinirli bir kisi oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) c. Hicbir seyin sizi neselendiremeyeceğ kadar moraliniz bozuk ve kotu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) d. Sakin ve huzurlu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) e. Cok enerjiniz oldu? (1) (2) (3) (4) (5) (6) f. Mutsuz ve kederli oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) g. Yıranmı, tukenmis hissettiniz mi? (1) (2) (3) (4) (5) (6) h. Kendinizi bitkin hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) i. Yorgun hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) 10. Gectiğmiz bir ay (4 hafta) icerisinde, bu surenin ne kadarıda bedensel sağığıı ya da duygusal problemleriniz sosyal faaliyetlerinize (arkadas, akraba ziyareti gibi) engel oldu? Birini isaretleyin: (1) Her zaman (2) Coğ zaman (3) Bazen (4) Cok ender (5) Hicbir zaman 71 11. Asağıaki sorulardan size en uygun olan doğu veya yanlııseciniz. Kesin doğu Kımen doğu Emin değl Kımen yanlı Kesin yanlı a. Diğr insanlardan kolay hastalanıorum (1) (2) (3) (4) (5) b. Bildiğm diğr insanlar kadar sağılıı (1) (2) (3) (4) (5) c. Sağığıı kotuye gideceğni bekliyorum (1) (2) (3) (4) (5) d. Sağığı mukemmel (1) (2) (3) (4) (5) 72 International Index of Erectile Function ( IIEF –EF ) –Uluslararası erektil fonksiyon indeksi Lutfen asağıdaki soruları olabildiğince durust ve acık bir sekilde cevaplayınız. Gectiğimiz 4 hafta icinde : 1. Cinsel aktiviteleriniz sırasında ne sıklıkla peniste sertlesme sağlayabildiniz 0. Cinsel aktivite olmadı 1. Hic ya da hemen hic 2. Nadiren ( yarısından cok daha azında ) 3. Bazen ( yaklasık yarısında ) 4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında ) 5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman 2. Cinsel uyarılmayla peniste olusan sertlesmelerinizin ne sıklıkla cinsel iliskiyi sağlayacak duzeydeydi 0. Cinsel aktivite olmadı 1. Hic ya da hemen hic 2. Nadiren ( yarısından cok daha azında ) 3. Bazen ( yaklasık yarısında ) 4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında ) 5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman 3. Cinsel iliski girisimlerinde hazneye giris ( duhul ) ne sıklıkla mumkun oldu 0. Cinsel aktivite olmadı 1. Hic ya da hemen hic 2. Nadiren ( yarısından cok daha azında ) 3. Bazen ( yaklasık yarısında ) 4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında ) 5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman 4. Cinsel iliskiler sırasında hazneye giristen ( duhul ) sonra penisteki sertlesmeyi ne sıklıkla devam ettirebildiniz 0. Cinsel aktivite olmadı 1. Hic ya da hemen hic 2. Nadiren ( yarısından cok daha azında ) 3. Bazen ( yaklasık yarısında ) 4. Coğunlukla ( yarısından cok daha fazlasında ) 5. Her zaman ya da nerdeyse her zaman 5. Cinsel iliskilerini tamamlamak icin sertlesmeyi surdurmekte ne kadar zorlandınız 0. Cinsel iliskim olmadı 1. Asırı zorlandım 2. Cok zorlandım 3. Zorlandım 4. Biraz zorlandım 5. Hic zorlanmadım 6. Sertlesmeyi sağlama ve devam ettirme konusunda kendinize guveninizi nasıl değerlendiriyorsunuz 1. Cok az 2. Az 3. Orta 4. Cok 5. Cok fazla 73 YASAMLA iLGiLi ONEMLiLiK SIRALAMASI (ONEMLiLiK; 1=EN ONEMLi, 9=EN ONEMSiZ ) 1. GENEL SAĞLIK DURUMU 2. DIS GORUNUM 3. ELLERiNi KULLANABiLMEK 4. BACAKLARINI KULLANABiLMEK 5. CiNSEL YASAM 6. MESANVE BARSAK DURUMU 7. SOSYAL HAYAT 8. MESLEK 9. PARA DURUMU 74 YARALANMA ONCESi CiNSEL YASAM 1. CiNSEL iLiSKiDE BULUNDUNUZMU ? a) EVET (duzenli) B) EVET (duzensiz) c) HAYIR 2. CiNSEL iLiSKiDE YASANAN SORUNLARINIZ VARMI ? a) CiNSEL iSTEK AZLIĞI B) EREKSiYON PROBLEMi c) EJAKULASYON OLMAMASI d) ERKEN BOSALMA e) PARTNERLE iLGiLi PROBLEMLER 3. ESiNiZi TATMiN ETTiĞiNiZi DUSUNUYORMUYDUNUZ ? a) EVET B) HAYIR 4. DOKTOR TAVSiYESiYLE (CiNSEL AMACLI) iLAC KULLANIYORMUYDUNUZ? a) EVET B) HAYIR 5. ALKOL VE UYUSTURUCU KULLANIYORMUYDUNUZ ? a) EVET (NE SIKLIKLA, iLiSKiNiZi NASIL ETKiLiYORDU ?) B) HAYIR 6. HiC BASARISIZ iLiSKiNiZ OLDUMU ? a) EVET B) HAYIR 75 YARALANMA SONRASI CiNSEL YASAM 1. HASTALIĞINIZ CiNSEL YASAMINIZI ETKiLEDiMi ? a) EVET B) HAYIR 2. BU KONU iLE iLGiLi BiLGi ALMA iHTiYACI HiSSETiNiZMi ? a) EVET B) HAYIR 3. BU KONU iLE iLGiLi KiMLERDEN BiLGi ALDINIZ ? a) BiLGi ALMADIM B) AKRABALARDAN c) ARKADASLAR d) SAĞLIK PERSONELi e) DiĞER HASTALAR f) DiĞER 4. BU BiLGiLER FAYDALI OLDU MU ? a) EVET B) HAYIR 5. iLK EREKSiYON NE ZAMAN BASLADI ? 6. EREKSiYON NE KADAR SURUYOR ? 7. EREKSiYON YETERLi Mi ? a) EVET B) HAYIR 8. MASTURBASYON YAPTINIZ MI ? a) EVET B) HAYIR 9. PARTNERiNiZLE iLiSKiNiZ OLDUMU ? a) SEViSME B) PENETRASYON 10. TATMiN OLDUNUZ MU ? a) EVET B) HAYIR 11. PARTNERiNiZ TATMiN OLDU MU ? a) EVET B) HAYIR 76 BECK DEPRESYON OLCEĞi Dikkat: Asağıda gruplar halinde bazı cumleler yazılıdır. Her gruptaki cumleleri dikkatle okuyunuz. Bu gun dahil gecen hafta icinde kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi anlatan cumleyi seciniz. Cumlenin yanındaki numarayı daire icine alınız. Bu grupta durumunuzu tanımlayan birden fazla cumle varsa her birini daire icine alarak isaretleyiniz. Seciminizi yapmadan her gruptaki cumlelerin hepsini dikkatle okuyunuz. Kontroller: (1) (0) Kendimi uzgun hissetmiyorum. (1) Kendimi uzgun hissediyorum (2) Her zaman icin uzgunum ve kendimi bu duygudan kurtaramıyorum. (3) Oylesine uzgun ve mutsuzumki dayanamıyorum. (2) (0) Gelecekten umutsuz değilim (1) Gelecek konusunda umutsuzum. (2) Gelecekten beklediğim hicbir sey yok. (3) Benim icin gelecek olmadığı gibi bu durum duzelmiyecek. (3) (0) Kendimi basarısız gormuyorum. (1) Herkesten daha fazla basarısızlıklarım oldu sayılır. (2) Geriye donup baktığımda, pek cok basarısızlıklarımın olduğunu goruyorum. (3) Kendimi bir insan olarak tumuyle basarısız goruyorum. (4) (0) Her seyden eskisi gibi zevk alabiliyorum. (1) Her seyden eskisi gibi zevk alamıyorum. (2) Artık hicbir seyden gercek bir zevk alamıyorum. (3) Beni doyuran hicbir sey yok. Hersey cok can sıkıcı. (5) (0) Kendimi suclu hissetmiyorum. (1) Arada bir kendimi suclu hissettiğim oluyor. (2) Kendimi coğunlukla suclu hissediyorum. (3) Kendimi her an icin suclu hissediyorum. (6) (0) Cezalandırılıyormusum gibi duygular icinde değilim. (1) Sanki bazı seyler icin cezalandırılabilirmisim gibi duygular icindeyim. (2) Cezalandırılacakmısım gibi duygular yasıyorum. (3) Bazı seyler icin cezalandırılıyorum. 77 (7) (0) Kendimi hayal kırıklığına uğratmadım. (1) Kendimi hayal kırıklığına uğrattım. (2) Kendimden hic hoslanmıyorum. (3) Kendimden nefret ediyorum. (8) (0) Kendimi diğer insanlardan daha kotu durumda gormuyorum. (1) Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım icin elestiriyorum. (2) Kendimi hatalarım icin her zaman sucluyorum. (3) Her kotu olayda kendimi sucluyorum. (9) (0) Kendimi oldurmek gibi dusuncelerim yok. (1) Bazen kendimi oldurmeyi dusunuyorum ama boyle bir seyi yapamam. (2) Kendimi oldurmeyi cok isterim. (3) Eğer fırsatını bulursan kendimi oldururum. (10) (0) herkesten daha fazla ağladığımı sanmıyorum. (1) Eskisine gore simdilerde daha cok ağlıyorum. (2) Simdilerde her an ağlıyorum. (3) Eskiden ağlayabilirdim. Simdilerde istesem de ağlayamıyorum. (11) (0) Eskisine gore daha sinirli veya tedirgin sayılmam. (1) Her zamankinden daha fazla tedirginim. (2) Coğu zaman sinirli ve tedirginim. (3) Simdilerde her an icin tedirgin ve sinirliyim. (12) (0) Diğer insanlara karsı ilgimi kaybetmedim. (1) Eskisine gore insanlara kası daha az ilgiliyim. (2) Diğer insanlara karsı ilgimin coğunu kaybettim. (3) Diğer insanlara karsı hic ilgim kalmadı. (13) (0) Eskisi gibi rahat ve kolay kararlar verebiliyorum. (1) Eskisine kıyasla simdilerde karar vermeyi daha cok erteliyorum. (2) Eskisine gore karar vermekte oldukca gucluk cekiyorum. (3) Artık hic karar veremiyorum. (14) (0) Eskisinden daha kotu bir dis gorunusum olduğunu sanmıyorum. (1) Sanki yaslanmıs ve cekiciliğimi kaybetmisim gibi dusunuyor ve uzuluyorum. (2) Dıs gorunusumde artık değistirilmesi mumkun olmayan ve beni cirkinlestiren değisiklikler olduğunu hissediyorum. (3) Cok cirkin olduğumu dusunuyorum. 78 (15) (0) Eskisi kadar iyi calısabiliyorum. (1) Bir ise baslayabilmek icin eskisine gore daha fazla caba harcıyorum. (2) Ne is olursa olsun yapabilmek icin kendimi cok zorluyorum. (3) Hic calısamıyorum. (16) (0) Eskisi kadar rahat ve kolay uyuyabiliyorum. (1) Simdilerde eskisi kadar kolay ve rahat uyuyamıyorum. (2) Eskisine gore 1 veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta gucluk cekiyorum. (3) Eskisine gore cok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. (17) (0) Eskisine gore daha cabuk yorulduğumu sanmıyorum. (1) Eskisinden daha cabuk ve kolay yoruluyorum. (2) Simdilerde neredeyse her seyden kolay ve cabuk yoruluyorum. (3) Artık hicbir sey yapamayacak kadar yoruluyorum. (18) (0) istahım eskisinden pek farklı değil. (1) istahım eskisi kadar iyi değil. (2) Simdilerde istahım epeyi kotu. (3) Artık hic istahım yok. (19) (1) Son zamanlarda pek kilo kaybettiğimi sanmıyorum. (2) Son zamanlarda istemediğim halde iki bucuk kilodan fazla kaybettim. (3) Son zamanlarda bes kilodan fazla kaybettim. (4) Son zamanlarda yedi bucuk kilodan fazla kaybettim. (20) (1) Sağlığım beni fazla endiselendirmiyor. (2) Ağrı, sancı, mide bozukluğu gibi rahatsızlıklar beni endiselendiriyor. (3) Sağlığım beni endiselendirdiği icin baska seyleri dusunmek zorlasıyor. (4) Sağlığım hakkında oyle cok endiselendiriyor ki baska hicbir sey dusunemiyorum. (21) (1) Son zamanlarda cinsel yasantımda dikkatimi ceken bir sey yok. (2) Eskisine gore cinsel konularla daha az ilgileniyorum. (3) Simdilerde cinsellikle pek ilgili değilim. (4) Cinsel konulara olan eğilimi tamamen kaybettim.

Özürlü Girişimci Kredisi Bedensel özürlü olan, ancak bir işte çalışabileceğini resmi sağlık kurulu raporu ile belgeleyen, özürlü kadın ve erkeklere, topluma kazandırmak mal ve hizmet üretimine, serbest meslek ya da ticari faaliyete yönelik yeni bir işyeri açmalarına yardımcı olmak amacıyla Özürlü Girişimci Kredisi kullandırılabilecektir. Özürlü Girişimci Kredisinden yararlanacak kişinin öncelikle Özürlülük Belgesi’nin ve çalışabileceğine dair Sağlık Kurulu raporunun olması, 50 yaşını aşmamış olması ve herhangi bir faaliyetinin bulunmaması gerekmektedir. 1. KADEME Ø Yeni açacağı iş konusu hakkında iş tecrübesi bulunmayan, Ø 35 yaşını aşmamış, Ø Elinde yapmak istediği iş konusu ile ilgili sertifika, ustalık belgesi, başarı belgesi, meslek lisesi diploması, çıraklık/ kalfalık belgesi, MEB Mesleki Eğitim kurs belgesi, ilgili kurum veya kuruluştan alınacak konusu ile ilgili işi yapabileceğine dair yeterlilik belgesi vs. gibi hiçbir uzmanlık belgesi olmayan, kişilere azami 5.000 YTL kredi kullandırılabilecektir. 2. KADEME Ø Yeni açacağı iş kolu ile ilgili olarak en az 2 yıl iş tecrübesi bulunan, Ø 35 yaşını aşmamış, Ø Elinde yapmak istediği iş konusu ile ilgili sertifika, ustalık belgesi, başarı belgesi, meslek lisesi diploması, çıraklık/ kalfalık belgesi, MEB Mesleki Eğitim kurs belgesi, ilgili kurum veya kuruluştan alınacak konusu ile ilgili işi yapabileceğine dair yeterlilik belgesi vs. gibi uzmanlık belgesi olan, kişilere azami 10.000 YTL kredi kullandırılabilecektir. ( örneğin kuaför, ayakkabı tamircisi, oto tamircisi gibi.) 3. KADEME Ø Kurmayı düşündüğü iş kolu ile ilgili olarak 4 yıllık fakülte mezunu olup, üniversite diploması bulunan, Ø Eğitimini aldığı iş konusunda iş tecrübesi bulunmayan, Ø 35 yaşını aşmamış, kişilere azami 15.000 YTL kredi kullandırılabilecektir. ( Örneğin eczacılık fakültesini bitiren yeni mezun bir eczacının eczane açmak istemesi, hukuk fakültesini bitiren yeni mezun bir avukatın hukuk bürosu açmak istemesi, diş hekimliği fakültesini bitiren yeni mezun bir diş doktorunun muayenehane açmak istemesi gibi.) 4. KADEME Ø 4 yıllık fakülte mezunu olup, elinde üniversite diploması bulunan, Ø Herhangi bir işkolunda en az 5 yıl iş tecrübesi bulunan, Ø 40 yaşını aşmamış, Ø Kurmayı düşündüğü iş kolu sınırlaması olmadan, azami 15.000 YTL kredi kullandırılabilecektir. Söz konusu kredi; çeşitli sebeplerle işinden ayrılmış üniversite mezunu kişilerin iş kurma taleplerinin değerlendirilmesi sonucunda kullandırılacaktır. ( Örneğin daha önce bankacı olan bir kişinin yuva açmak istemesi, öğretmen olan bir kişinin tekstil atölyesi açmak istemesi gibi.) 5. KADEME Ø Kurmayı düşündüğü iş kolu ile ilgili olarak 4 yıllık fakülte mezunu olup, üniversite diploması bulunan, Ø Eğitimini aldığı iş konusunda en az 5 yıl iş tecrübesi bulunan, Ø Halen yapmakta olduğu iş ve almış olduğu üniversite eğitimi üzerine iş kurmak isteyen, Ø 40 yaşını aşmamış, Kişilere azami 25.000 YTL kredi kullandırılabilecektir. ( örneğin herhangi bir kuruma bağlı olarak çalışan/çalışmayan tıp doktorları, tahlil laboratuarı kuracak biologlar, dershane açacak öğretmenler, diş doktorları, veterinerler, avukatlar gibi.)

Kanserden korunmak için 30 yol.. [/size] [/color] Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tahminlerine göre her yıl dünya çapında 10 milyon hastaya kanser teşhisi konuyor... Dünya Sağlık Örgütü tahminlerine göre bu rakam, önlem alınmazsa 2020'de yüzde 50'lik artışla 15 milyonu bulacak. Pek çok kanser tipi durduk yerde veya bir gecede ortaya çıkmıyor ve büyük oranda öngörülebiliyor. Günlük yaşamınızda yapacağınız birkaç küçük değişiklik, riski gözle görünür oranda azaltabilir. 1. Lahana turşusu yiyin: Fermentasyon sürecinde kanser savaşçısı bileşenler ortaya çıkıyor. 2. Haşlanmış brokoli yiyin: Haşlayın çünkü araştırmaya göre brokoliyi mikrodalgaya koymak, kanserden koruyan bileşenlerin yüzde 97'sini yok ediyor. 3. Salatanıza Brezilya fıstığı koyun: Brezilya fıstığındaki selenyum, kanser hücrelerini öldürerek hücrelerin DNA'larını tamir etmelerine yardımcı oluyor. 4. Kalsiyum ve D vitamini alın: ABD'deki Dartmouth Tıp Okulu'nun araştırmasına göre bu bileşim, kolon kanserine yol açan kolon poliplerini azaltıyor. 5. Her şeye sarmısak koyun: Sarmısaktaki sülfür bileşikleri, bağışıklık sisteminin kansere karşı doğal savunmasını harekete geçiriyor. 6. Her sabah biraz kavun yiyin: Kavundaki karotenoidler akciğer kanseri riskini azaltıyor. 7. Kahvaltıya yarım bardak yabanmersini ekleyin: Yabanmersini bir numaralı antioksidan. 8. Enginar yemeye alışın: Enginardaki antioksidanlar cilt kanserini önlemeye yardımcı oluyor. 9. Mangal etini terbiyeleyin: Eti bolca marine etmek pişirirken ateşle direkt teması önleyerek kimyasalların oluşumunu azaltıyor. 10. Bol su için: Her gün sekiz bardak su içen erkeklerde mesane, kadınlarda kolon kanseri riski yarı yarıya azalıyor. 11. Yeşil çay için: Yeşil çaydaki EGCC adlı kimyasalın bugüne dek keşfedilmiş en güçlü kanser karşıtı bileşen olduğuna inanılıyor. 12. Bira için ama abartmayın: Bira, ülser ve mide kanserine yol açan helikobaktere karşı koruma sağlıyor. Ama günde iki taneden fazlası kanser riskini artırıyor. 13. Düzenli balık tüketin: Haftada en az dört kere balık yiyenlerde kan kanseri riski üçte bir oranında azalıyor. 14. Her sabah bir multivitamin: İdeal oranlarda vitamin ve mineralin bağışıklık sistemini güçlendirdiğine dair çok kanıt var. 15. Her gün 15 dakika güneşe çıkın: D vitamini eksikliği meme, kolon, prostat, yumurtalık ve mide kanseri riskini artırmanın yanı sıra osteoporoz, yüksek kan basıncı, MS gibi sorunlara yol açıyor. 16. İki saatte bir güneş kremi: Bir likör bardağının aldığı kadar güneş kremi dermatologlara göre kansere yol açan UV ışınlarından korunmak için yeterli miktar. 17. Kivi yiyin: Yüksek oranda C ve E vitamini, lutein ve bakır içeren kivi değerli bir antioksidan. 18. Kondom kullanın, tekeşli olun: Kadınlar ne kadar çok kişiyle cinsel ilişkiye girerse rahim ağzı kanserine yol açan HPV'yi (human papilloma virus) kapma oranı da o kadar yükseliyor. 19. Yüksek yağlı hayvansal proteinleri kesin: Et yerine balık veya tavuğu tercih edin. Tereyağı yerine zeytinyağı kullanın. 20. Üzümle beslenin: Şarapta bulunan kanserden koruyucu resveratrol üzümde bol miktarda var. 21. Salataya taze soğan koyun: Çiğ veya az pişmiş yenilmesi tavsiye edilen taze soğan prostat kanseri riskini yarı yarıya azaltıyor. 22. Taze limonata için: Avustralyalı uzmanlara göre her gün biraz narenciye ağız, gırtlak ve mide kanseri riskini yarı yarıya azaltıyor. 23. Düzenli yürüyüş: Akşam yemekten sonra 30 dakika yürüyüş meme kanseri riskini azaltıyor. 24. Organik gıdalar: Organik olmayan gıdalardaki hormon ve tarım ilaçlarının hücrelere verdiği zarar, kansere yol açabiliyor. 25. Karahindiba yiyin: Çin'de yüzyıllardır kanser tedavisinde kullanılan bitki, A vitamini ve potasyum açısından inanılmaz zengin. 26. Kurutemizleme gerektirmeyen giysi seçin: İşlem sırasında kullanılan kimyasallar böbrek ve karaciğer kanserine yol açıyor. 27. Turşu yerine salatalık, somon füme yerine tazesi: Araştırmalar füme gıda ve turşuların kanserojen içerdiğini gösteriyor. 28. Cips veya kızarmış patates yerine haşlanmış patates: Kızaran gıdalarda oluşan kimyasal değişimler kansere davetiye çıkarıyor. 29. Sprey bronzlaştırıcıları tercih edin: Solaryumun aksine deri kanseri riskini artırdıklarına dair hiçbir bulgu yok. 30. Sosyal çevreyi genişletin: Arkadaşlarıyla tatminkâr ilişkisi olmayan erkeklerde prostat kanseri oranı yüksek

~~ NEFRETİ AŞMANIN TEK YOLU ~~ [/size] NEFRETİ AŞMANIN YOLU AFFETMEK Başkalarını affettiğimizde [/color]biz özgürleşiriz.[/font] Nefret yaşamdan zevk almamızı, insanların güzel yanlarını görmemizi engeller. Hiç kimse saf iyi ya da saf kötü değildir. Salt kötülükleri görmek bir süre sonra şüphe, depresyon ve umutsuzluk denizinde boğar insanı. Nefret dolu bir yaşam, mutsuz bir yaşamdır. Affetmek insanı derinleştirir. Affetmek için, insanın ruhsal ve zihinsel olarak kendisini hazır hissetmesi gerekir. Çünkü affetmek bir seçimdir. Kimsenin zorlamasıyla affetmek mümkün değildir. Affetmek bir süreçtir. Birdenbire affedişler bile bir sürecin ürünüdür. Affetmeyi seçtiğinizde kimse size borçlanmayacaktır. Yani koşullu affetme yoktur. Diğer insanın da sizi affetmesini, değişmesini veya sizin istediğiniz gibi olmasını beklemeyin. Affetmek bir seçimdir. Amacı sizin rahatlamanızdır, sizin özgürleşmenizdir. Nefret duyduğunuz kişinin yaşıyor ya da ölmüş olması sizin affetme sürecinde duyduğunuz acıların yoğunluğunda bir farklılık yaratmayacaktır. O acılar sizin acılarınız. Affetmek kolay değildir. Fakat özgürleşmek için gereklidir. Çoğu insan affetmenin nefret ettiği kişiyi suçsuz ya da haklı bulduğu anlamına geleceğini sanır. Oysa affetmek, geçmişteki anıların boyunduruğundan kurtulmak, yaşamımızı kontrol altında tutmasına son vermek demektir. AFFETMEK O kişiyi sevmek değil. O kişiyle konuşmak zorunda olmak değil. O kişiyle ilişkiyi sürdürmek değil. O kişinin beklentileri doğrultusunda davranmak değil. O kişiyi kucaklamak değil. O kişiyi suçsuz bulmak değil. O kişiyi haklı bulmak değil. O kişinin verdiği zararları telafi etmek için çaba göstermemek değil. Affetmek kırgınlığın, küskünlüğün, nefretin hapishanesinden özgürlüğe kavuşmaktır. Affetmek artık acıyı hissetmemektir. Yapılanları zihinsel olarak unutmak zaten mümkün değildir. "Duygusal unutma"affetmenin diğer adıdır.